莫紅平 丘宇茹 王 倩 馮曉玲

莫紅平:女，本科，主管護師

非計劃性拔除氣管內(nèi)的插管是指患者尚未達(dá)到人工氣道拔管指征而將人工氣道意外拔除，包括非人為因素的氣管插管和氣管切開拔除。機械通氣在危重病患者的救治中，發(fā)揮了不可替代的作用，一旦發(fā)生了非計劃性拔除氣管插管，有可能延長患者的在ICU 停留的時間以及住院天數(shù)，甚至危及生命安全，為ICU 常見的安全問題之一。有報道非計劃性拔除氣管插管的發(fā)生率占機械通氣患者的0．7% ～15．9%［1］。國外學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)［2］，慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急診術(shù)后、APACHEⅡ評分高均是高危拔管人群。根本原因分析(root cause analysis，RCA)是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。我科對發(fā)生非計劃性拔除氣管插管的患者14 例運用RCA 分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查對象 回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月～2014年3月共發(fā)生非計劃性拔除氣管插管的14 例患者的安全事件上報資料，具體情況如表1。

1．2 方法 (1)成立根本原因分析小組，由醫(yī)院護理部質(zhì)量安全委員會成員3 人，病區(qū)護長1 人以及當(dāng)事護士總共8 人組成。(2)運用安全事件分析量表對事件的過程進行評估調(diào)查，包括患者、醫(yī)務(wù)人員、事件過程、設(shè)備材料、環(huán)境因素等。(3)找出近端原因(人為因素、環(huán)境因素、技術(shù)方法等)，并做出魚骨圖，見圖1。(4)確認(rèn)根本原因。從系統(tǒng)中篩選出根本原因。

表1 非計劃性拔除氣管插管患者的一般資料

2 結(jié) 果

2．1 原因分析結(jié)果(表2)

表2 非計劃性拔除氣管插管事件發(fā)生的原因分析

2．2 近端原因分析

2．2．1 患者方面 調(diào)查發(fā)現(xiàn)10 例老年患者，經(jīng)口氣管插管后，不能有效的溝通?；颊咦陨淼牟皇孢m，不能得到及時的緩解，則選擇直接拔管的方式。患者鎮(zhèn)靜藥物使用后，沒有達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜效果，則患者處于清醒而又煩躁的狀態(tài)下，對約束表示拒絕，雖然有患者表示自己不會出現(xiàn)拔管的行為，但是鎮(zhèn)靜效果達(dá)不到理想要求，患者就會因為咽喉壁黏膜受到導(dǎo)管的局部壓迫及刺激，從而有恐懼感產(chǎn)生。如果患者強烈反感肢體約束，就會利用摩擦床沿、頭部擺動以及軀體移動等方式，從而進行自行拔管［3-4］。

2．2．2 醫(yī)護人員方面 9 例患者處于較配合狀態(tài)，咳嗽有力，但醫(yī)師和護士溝通欠缺有效，未考慮早期拔管?；颊哂锌人裕忻摴茱L(fēng)險，管床護士沒有及時評估到。有1 例患者出現(xiàn)頻繁躁動，護士以為雙重氣管插管固定以及多條約束帶加約束床單患者應(yīng)該難以拔管，沒有引起醫(yī)護的警惕。11 例事件的當(dāng)事護士是年輕護士，巡視時不夠細(xì)心，沒有及時發(fā)現(xiàn)患者的手套有松脫或身體下移，存在安全隱患未及時解決。未選擇出合適的波板手套，多數(shù)使用了大碼的約束手套，有5 名患者手較小，未選擇小碼的約束手套。如果患者不能耐受氣管插管或者躁動不安，就需要與患者的臨床癥狀相結(jié)合，從而將效果最佳的鎮(zhèn)靜方案選擇出來［5］。

2．2．3 管理方面 有11 例的非計劃性拔管事件是發(fā)生在N班，特別是凌晨，護理人員相對較疲乏;1 例事件發(fā)生在中午換班的時候，沒有人員在患者旁邊。針對預(yù)防氣管插管拔管的培訓(xùn)仍然不到位，尤其是針對較為配合的患者非計劃性拔管的預(yù)防。清醒停機械通氣患者，往往對氣管插管不耐受，部分同事沒有意識到，這樣的患者最易發(fā)生拔管。早晨治療時段，例如凌晨2∶00 ～6∶00，相對較忙，部分同事沒有意識到這時也是患者最易發(fā)生拔管的時間?，F(xiàn)有的波板手套涉及不合理，手腕部較硬，手會脫出。

2．3 根本原因分析

2．3．1 時間 多發(fā)生在N 班。

2．3．2 患者方面 涉及的是成年女性患者，意識模糊，使用鎮(zhèn)靜藥物，有約束，自拔或滑脫氣管插管。

2．3．3 護士方面 工作年限小于5年的護士，工作經(jīng)驗稍欠缺，使用絲綢膠帶和棉邊帶進行固定。

2．3．4 結(jié)局方面 多數(shù)不需要進行重新插管，中流量吸氧即可，生命體征較平穩(wěn)，提示醫(yī)師方面存在評估欠缺，導(dǎo)致拔管延遲。

2．3．5 系統(tǒng)方面 約束波板手套不適用所有的患者，特別是手小煩躁的患者。沒有選擇合適的約束工具，約束工具種類太少，沒有太多選擇;沒有針對類似高危拔管風(fēng)險的患者，進行預(yù)警，上班人員并不是全部知道;加強護士針對高危拔管風(fēng)險患者安全知識和防拔管方法的培訓(xùn)。

圖1 非計劃性拔除氣管插管的原因分析魚骨圖

3 應(yīng)對措施

3．1 有效的培訓(xùn) 培訓(xùn)年輕的護士養(yǎng)成及時評估患者情況的常規(guī)，患者的安全放在第一位。發(fā)現(xiàn)患者存在不舒適，要尋找原因，必要時應(yīng)加強約束，減輕拔管風(fēng)險。

3．2 有效的評估 評估患者的病情與意識情況，對于意識障礙的患者或者腦外科手術(shù)后并停留氣管插管是拔管的高危人群，需要高度重視，在集中交班時，需要班班交接，全科人員均要知道。

3．3 有效的溝通 針對表現(xiàn)煩躁的患者，質(zhì)控護士或護長要和醫(yī)師溝通盡早評估患者的拔管時機，盡量避免延遲拔管，導(dǎo)致患者的不舒適。

3．4 有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 正確進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，規(guī)范進行調(diào)節(jié)各種藥物的劑量。

3．5 有效的固定 做好患者的心理護理，解釋使用約束的作用，不是為了綁住患者，而是保護患者，減少不必要的傷害。

3．6 有效的約束 使用約束波板手套時，要根據(jù)患者的個體情況，選擇合適的約束波板手套。并改良設(shè)計新的約束波板手套，并設(shè)計合適危重患者的約束背心。

3．7 有效的管理 每年組織2 次培訓(xùn)與考核;日常管理中，注意在N 班凌晨的時候，護理組長要安排好人力，多巡視;質(zhì)控組長安排護士中午吃飯時，一定要統(tǒng)籌全局，分2 批或者3批來完成;低年資護士管理患者時，需要組長加強質(zhì)控，提點可能會出現(xiàn)的風(fēng)險。

4 小 結(jié)

機械通氣在危重病患者的救治中，發(fā)揮了不可替代的作用，一旦發(fā)生了非計劃性拔除氣管插管，有可能延長患者的在ICU 停留的時間以及住院天數(shù)，也會導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能預(yù)后較差，為ICU 常見的安全問題之一。國外的研究報告指出［6］重癥監(jiān)護病房發(fā)生了非計劃性拔管患者的死亡率比ICU 的其他患者要高。護理管理者要不斷更新觀念，在不良事件發(fā)生后，通過根本原因分析，從系統(tǒng)管理的角度進行缺陷管理才能真正實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進［7］。因此，針對此類的安全事件問題，管理層要高度重視，找到根本原因，改善約束材料，增加醫(yī)護溝通，強化培訓(xùn)教育，實行預(yù)警教育，可防范ICU 非計劃性拔除氣管插管的發(fā)生。

［1］Kapadia FN，Bajan KB，Raje KV．Airway accidents in intubated intensive care unit patients:an epidemiological study［J］．Crit Care Med，2000，28(3):659-664．

［2］Lee JH，Lee HC，Jeon YT，et al．Clinical outcomes after unplanned extubation in a surgical intensive care population［J］．World J Surg，2014，38(1):203-210．

［3］羅德生，王 慧，方 敏．綜合護理干預(yù)在預(yù)防ICU 氣管插管患者非計劃性拔管中的應(yīng)用［J］．護理實踐與研究，2011，8(16):36-37．

［4］Grosse-sundrup M，Henneman JP，Sandberg WS，et al．Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications:prospective propensity score matched cohort study［J］．BMJ，2012(345):6329．

［5］桂文芳．ICU 患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，25(19):3322-3323．

［6］Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al．Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］．Crit Care Med，2011，39(12):2612-2618．

［7］張海燕，郭 蕓．根本原因分析法在非計劃性拔管事件中的應(yīng)用［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34(12):1835-1836．