莫紅平 丘宇茹 王 倩 馮曉玲

莫紅平:女，本科，主管護(hù)師

非計(jì)劃性拔除氣管內(nèi)的插管是指患者尚未達(dá)到人工氣道拔管指征而將人工氣道意外拔除，包括非人為因素的氣管插管和氣管切開(kāi)拔除。機(jī)械通氣在危重病患者的救治中，發(fā)揮了不可替代的作用，一旦發(fā)生了非計(jì)劃性拔除氣管插管，有可能延長(zhǎng)患者的在ICU 停留的時(shí)間以及住院天數(shù)，甚至危及生命安全，為ICU 常見(jiàn)的安全問(wèn)題之一。有報(bào)道非計(jì)劃性拔除氣管插管的發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的0．7% ～15．9%［1］。國(guó)外學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)［2］，慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急診術(shù)后、APACHEⅡ評(píng)分高均是高危拔管人群。根本原因分析(root cause analysis，RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決。我科對(duì)發(fā)生非計(jì)劃性拔除氣管插管的患者14 例運(yùn)用RCA 分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月～2014年3月共發(fā)生非計(jì)劃性拔除氣管插管的14 例患者的安全事件上報(bào)資料，具體情況如表1。

1．2 方法 (1)成立根本原因分析小組，由醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量安全委員會(huì)成員3 人，病區(qū)護(hù)長(zhǎng)1 人以及當(dāng)事護(hù)士總共8 人組成。(2)運(yùn)用安全事件分析量表對(duì)事件的過(guò)程進(jìn)行評(píng)估調(diào)查，包括患者、醫(yī)務(wù)人員、事件過(guò)程、設(shè)備材料、環(huán)境因素等。(3)找出近端原因(人為因素、環(huán)境因素、技術(shù)方法等)，并做出魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖1。(4)確認(rèn)根本原因。從系統(tǒng)中篩選出根本原因。

表1 非計(jì)劃性拔除氣管插管患者的一般資料

2 結(jié) 果

2．1 原因分析結(jié)果(表2)

表2 非計(jì)劃性拔除氣管插管事件發(fā)生的原因分析

2．2 近端原因分析

2．2．1 患者方面 調(diào)查發(fā)現(xiàn)10 例老年患者，經(jīng)口氣管插管后，不能有效的溝通?；颊咦陨淼牟皇孢m，不能得到及時(shí)的緩解，則選擇直接拔管的方式?；颊哝?zhèn)靜藥物使用后，沒(méi)有達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜效果，則患者處于清醒而又煩躁的狀態(tài)下，對(duì)約束表示拒絕，雖然有患者表示自己不會(huì)出現(xiàn)拔管的行為，但是鎮(zhèn)靜效果達(dá)不到理想要求，患者就會(huì)因?yàn)檠屎肀陴つな艿綄?dǎo)管的局部壓迫及刺激，從而有恐懼感產(chǎn)生。如果患者強(qiáng)烈反感肢體約束，就會(huì)利用摩擦床沿、頭部擺動(dòng)以及軀體移動(dòng)等方式，從而進(jìn)行自行拔管［3-4］。

2．2．2 醫(yī)護(hù)人員方面 9 例患者處于較配合狀態(tài)，咳嗽有力，但醫(yī)師和護(hù)士溝通欠缺有效，未考慮早期拔管?；颊哂锌人裕忻摴茱L(fēng)險(xiǎn)，管床護(hù)士沒(méi)有及時(shí)評(píng)估到。有1 例患者出現(xiàn)頻繁躁動(dòng)，護(hù)士以為雙重氣管插管固定以及多條約束帶加約束床單患者應(yīng)該難以拔管，沒(méi)有引起醫(yī)護(hù)的警惕。11 例事件的當(dāng)事護(hù)士是年輕護(hù)士，巡視時(shí)不夠細(xì)心，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的手套有松脫或身體下移，存在安全隱患未及時(shí)解決。未選擇出合適的波板手套，多數(shù)使用了大碼的約束手套，有5 名患者手較小，未選擇小碼的約束手套。如果患者不能耐受氣管插管或者躁動(dòng)不安，就需要與患者的臨床癥狀相結(jié)合，從而將效果最佳的鎮(zhèn)靜方案選擇出來(lái)［5］。

2．2．3 管理方面 有11 例的非計(jì)劃性拔管事件是發(fā)生在N班，特別是凌晨，護(hù)理人員相對(duì)較疲乏;1 例事件發(fā)生在中午換班的時(shí)候，沒(méi)有人員在患者旁邊。針對(duì)預(yù)防氣管插管拔管的培訓(xùn)仍然不到位，尤其是針對(duì)較為配合的患者非計(jì)劃性拔管的預(yù)防。清醒停機(jī)械通氣患者，往往對(duì)氣管插管不耐受，部分同事沒(méi)有意識(shí)到，這樣的患者最易發(fā)生拔管。早晨治療時(shí)段，例如凌晨2∶00 ～6∶00，相對(duì)較忙，部分同事沒(méi)有意識(shí)到這時(shí)也是患者最易發(fā)生拔管的時(shí)間?，F(xiàn)有的波板手套涉及不合理，手腕部較硬，手會(huì)脫出。

2．3 根本原因分析

2．3．1 時(shí)間 多發(fā)生在N 班。

2．3．2 患者方面 涉及的是成年女性患者，意識(shí)模糊，使用鎮(zhèn)靜藥物，有約束，自拔或滑脫氣管插管。

2．3．3 護(hù)士方面 工作年限小于5年的護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)稍欠缺，使用絲綢膠帶和棉邊帶進(jìn)行固定。

2．3．4 結(jié)局方面 多數(shù)不需要進(jìn)行重新插管，中流量吸氧即可，生命體征較平穩(wěn)，提示醫(yī)師方面存在評(píng)估欠缺，導(dǎo)致拔管延遲。

2．3．5 系統(tǒng)方面 約束波板手套不適用所有的患者，特別是手小煩躁的患者。沒(méi)有選擇合適的約束工具，約束工具種類太少，沒(méi)有太多選擇;沒(méi)有針對(duì)類似高危拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行預(yù)警，上班人員并不是全部知道;加強(qiáng)護(hù)士針對(duì)高危拔管風(fēng)險(xiǎn)患者安全知識(shí)和防拔管方法的培訓(xùn)。

圖1 非計(jì)劃性拔除氣管插管的原因分析魚(yú)骨圖

3 應(yīng)對(duì)措施

3．1 有效的培訓(xùn) 培訓(xùn)年輕的護(hù)士養(yǎng)成及時(shí)評(píng)估患者情況的常規(guī)，患者的安全放在第一位。發(fā)現(xiàn)患者存在不舒適，要尋找原因，必要時(shí)應(yīng)加強(qiáng)約束，減輕拔管風(fēng)險(xiǎn)。

3．2 有效的評(píng)估 評(píng)估患者的病情與意識(shí)情況，對(duì)于意識(shí)障礙的患者或者腦外科手術(shù)后并停留氣管插管是拔管的高危人群，需要高度重視，在集中交班時(shí)，需要班班交接，全科人員均要知道。

3．3 有效的溝通 針對(duì)表現(xiàn)煩躁的患者，質(zhì)控護(hù)士或護(hù)長(zhǎng)要和醫(yī)師溝通盡早評(píng)估患者的拔管時(shí)機(jī)，盡量避免延遲拔管，導(dǎo)致患者的不舒適。

3．4 有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 正確進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，規(guī)范進(jìn)行調(diào)節(jié)各種藥物的劑量。

3．5 有效的固定 做好患者的心理護(hù)理，解釋使用約束的作用，不是為了綁住患者，而是保護(hù)患者，減少不必要的傷害。

3．6 有效的約束 使用約束波板手套時(shí)，要根據(jù)患者的個(gè)體情況，選擇合適的約束波板手套。并改良設(shè)計(jì)新的約束波板手套，并設(shè)計(jì)合適危重患者的約束背心。

3．7 有效的管理 每年組織2 次培訓(xùn)與考核;日常管理中，注意在N 班凌晨的時(shí)候，護(hù)理組長(zhǎng)要安排好人力，多巡視;質(zhì)控組長(zhǎng)安排護(hù)士中午吃飯時(shí)，一定要統(tǒng)籌全局，分2 批或者3批來(lái)完成;低年資護(hù)士管理患者時(shí)，需要組長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控，提點(diǎn)可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小 結(jié)

機(jī)械通氣在危重病患者的救治中，發(fā)揮了不可替代的作用，一旦發(fā)生了非計(jì)劃性拔除氣管插管，有可能延長(zhǎng)患者的在ICU 停留的時(shí)間以及住院天數(shù)，也會(huì)導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能預(yù)后較差，為ICU 常見(jiàn)的安全問(wèn)題之一。國(guó)外的研究報(bào)告指出［6］重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生了非計(jì)劃性拔管患者的死亡率比ICU 的其他患者要高。護(hù)理管理者要不斷更新觀念，在不良事件發(fā)生后，通過(guò)根本原因分析，從系統(tǒng)管理的角度進(jìn)行缺陷管理才能真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［7］。因此，針對(duì)此類的安全事件問(wèn)題，管理層要高度重視，找到根本原因，改善約束材料，增加醫(yī)護(hù)溝通，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，實(shí)行預(yù)警教育，可防范ICU 非計(jì)劃性拔除氣管插管的發(fā)生。

［1］Kapadia FN，Bajan KB，Raje KV．Airway accidents in intubated intensive care unit patients:an epidemiological study［J］．Crit Care Med，2000，28(3):659-664．

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［3］羅德生，王 慧，方 敏．綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防ICU 氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(16):36-37．

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［5］桂文芳．ICU 患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，25(19):3322-3323．

［6］Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al．Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］．Crit Care Med，2011，39(12):2612-2618．

［7］張海燕，郭 蕓．根本原因分析法在非計(jì)劃性拔管事件中的應(yīng)用［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(12):1835-1836．