劉玉芳，周 青，徐郁文

（海寧康華醫(yī)院，浙江海寧 314400）

肩關(guān)節(jié)半脫位又稱(chēng)肱盂關(guān)節(jié)半脫位，是指肱盂關(guān)節(jié)機(jī)械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙。其臨床表現(xiàn)為肩胛帶下降、肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜、肩胛骨下角位置較健側(cè)低，患者呈翼狀肩。肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于腦卒中后弛緩期及痙攣早期BronnstromⅠ～Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數(shù)發(fā)生在病后1個(gè)月內(nèi)，可造成患者肩部及上肢疼痛、功能受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為60%～70%［1］。肩關(guān)節(jié)半脫位絕大部分不能自行復(fù)位，為了探討更有效的治療和糾正肩關(guān)節(jié)半脫位的方法，本院康復(fù)中心在給患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，在患者進(jìn)行坐、站、行走訓(xùn)練時(shí)加用充氣式護(hù)肩以有效固定肩關(guān)節(jié)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月至12月來(lái)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位患者60例，均符合《中國(guó)腦血管病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，測(cè)量坐位患肩肩峰至肱骨頭間距（AHI）［3］評(píng)定肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生情況，患者患側(cè)AHI數(shù)值大于健側(cè)，臨床表現(xiàn)符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范中肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。按隨機(jī)數(shù)字表將60例患者分為觀察組和對(duì)照組各30 例。觀察組男13 例、女17例；年齡50～68歲，平均年齡（59±9）歲；病程15～45d，平均病程（30±15）d；左側(cè)癱瘓11例，右側(cè)癱瘓19例。對(duì)照組男14例、女16例；年齡53～67歲，平均年齡（60±7）歲；病程20～44d，平均病程（32±12）d；左側(cè)癱瘓13例，右側(cè)癱瘓17例。兩組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者在控制血壓、血糖等常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療師對(duì)其進(jìn)行肌電生物反饋及Bobath、Brunnstrom、Rood 等有關(guān)神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育療法的治療［5－6］，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，療程2個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組 良肢位的擺放：臥位時(shí)患肩下部墊一軟枕，保持肩胛骨前突，患側(cè)上肢前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，手心向上；坐位時(shí)患側(cè)上臂和手放在軟枕或平臺(tái)上，防止重力牽拉和上肢下垂。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：早期患側(cè)不能完成主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，協(xié)助進(jìn)行上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如雙手呈Bobath 式握手（雙手手指交叉，患手指置于健手指之上）進(jìn)行推滾筒、推磨砂板等訓(xùn)練，在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行，5～10個(gè)／組，每天2～3組，逐漸遞增。刺激肩周?chē)∪鈴埩驼T發(fā)運(yùn)動(dòng)：用Rood 手法對(duì)肩關(guān)節(jié)關(guān)鍵肌進(jìn)行刺激，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的肩胛帶，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓，患側(cè)上肢的負(fù)重訓(xùn)練。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：做聳肩運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次50下；做肩關(guān)節(jié)的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，取坐位，患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)屈曲，放于坐位臀位水平略外側(cè)，身體重心壓向患側(cè)上肢，利用患者體質(zhì)量使患側(cè)受壓，每日2次，每次30min。

1.2.2 觀察組 患者康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及方法同對(duì)照組，在行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)佩戴充氣式護(hù)肩。根據(jù)患者的體型選取合適型號(hào)的護(hù)肩，先固定患側(cè)的上臂，再將患側(cè)上肢向肩部擠壓使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，利用尼龍粘扣連接前后胸帶并調(diào)節(jié)合適的松緊度，然后將氣囊充氣后置于患側(cè)腋下，并用護(hù)肩上的固定環(huán)將其固定。在患者處于坐位、站立、行走時(shí)穿戴護(hù)肩，臥位休息時(shí)將其取下，穿戴時(shí)觀察患者患側(cè)上肢血液循環(huán)情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療2個(gè)月時(shí)均由同1名醫(yī)生對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)半脫位程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)程度評(píng)定［7］：肩關(guān)節(jié)復(fù)位，功能活動(dòng)正常，兩側(cè)肩關(guān)節(jié)AHI值相等，指檢肩峰與肱骨頭間距＜1／2橫指為痊愈；肩關(guān)節(jié)半脫位改善，功能活動(dòng)未達(dá)正常，肩峰與肱骨頭間距≥1／2橫指為有效；肩關(guān)節(jié)肌肉松弛，肩關(guān)節(jié)脫位情況無(wú)改善或加重，功能活動(dòng)受限為無(wú)效。治療前、后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)行X 線拍片，測(cè)量X 線片肩峰至肱骨頭的距離。上肢運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl－Meyer簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）評(píng)定，總分0～66分，分?jǐn)?shù)越高代表運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)?；颊叩娜粘Ｉ钅芰Σ捎肂arthel指數(shù)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)測(cè)，滿分100分，＞60 分基本完成，41～60 分需要幫助，20～40分需較多幫助，＜20分完全需要幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

康復(fù)訓(xùn)練2個(gè)月，兩組患者的肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)情況見(jiàn)表1；兩組患者治療前后患側(cè)上肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較見(jiàn)表2。）

表1 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)程度

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)半脫位的影響因素分析 肩關(guān)節(jié)半脫位是導(dǎo)致肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩手綜合征等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素，也是制約偏癱患者上肢功能恢復(fù)的主要原因之一［5］。研究發(fā)現(xiàn)，偏癱所致的肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生與性別、年齡、病程無(wú)關(guān)，而與患者肌力下降、患側(cè)上肢重力影響、肌肉功能失衡、不當(dāng)?shù)淖o(hù)理有關(guān)［6］。此外，國(guó)外還有學(xué)者報(bào)道［8］，腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位還可能與交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良、肩袖肌損傷、臂叢神經(jīng)及其他周?chē)窠?jīng)功能障礙等因素有關(guān)。

3.2 肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用充氣式護(hù)肩提升康復(fù)治療效果 腦卒中發(fā)病早期處于癱瘓期，患側(cè)的肌肉收縮和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力消失，無(wú)法對(duì)生活進(jìn)行自理，良好的控制肩部能夠降低患肢在功能恢復(fù)中存在的代償運(yùn)動(dòng)以及異常運(yùn)動(dòng)模式，這些都是至關(guān)重要的［9－10］。目前多數(shù)研究者認(rèn)為，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對(duì)肩關(guān)節(jié)有較好的保護(hù)作用，一旦發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)盡早使用肩吊帶。故在給患者行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)佩戴充氣式護(hù)肩，可使松弛的肩關(guān)節(jié)輕度外展且相對(duì)固定，使肱骨頭不易向側(cè)方和下方移位，加強(qiáng)了肩袖的穩(wěn)定性［6］，從而保護(hù)肩關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖位置或減輕半脫位的程度，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)。本研究顯示，治療后兩組患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位有效率、FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均明顯高于治療前，但觀察組患者恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位有一定的療效，結(jié)合佩戴充氣式護(hù)肩更能提高康復(fù)訓(xùn)練的療效，提高患者的日常生活能力。并且該護(hù)肩使用簡(jiǎn)便，無(wú)痛苦，無(wú)不良反應(yīng)，是治療肩關(guān)節(jié)半脫位較為理想的輔助治療方法。

［1］王茂斌.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：581－582.

［2］衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)腦血管病防治指南（節(jié)選）［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7（2）：200.

［3］Davies PM.循序漸進(jìn)：偏癱患者的全面康復(fù)治療［M］.劉欽剛，譯.2版.北京：華夏出版社，2007：281－286.

［4］于兌生，惲?xí)云?偏癱康復(fù)治療技術(shù)圖解［M］.北京：華夏出版社，2006：483－485.

［5］于君.Bobath技術(shù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)的臨床療效［J］.中國(guó)康復(fù)，2006，21（4）：271.

［6］王亮，王予彬，王惠芳.肩袖損傷疼痛機(jī)制及治療［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（4）：379－382.

［7］石麗宏，鄧海峰，王麗梅，等.功能性電刺激結(jié)合綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（9）：1296－1298.

［8］Paci M，Nannetti L，Taiti P，et al.Shoulder subluxation after stroke：relationships with pain and motor recovery［J］.Physiother Res Int，2007，12（2）：95－104.

［9］馬璟曦，羅勇.電針合谷穴對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注后腦內(nèi)毛細(xì)血管密度及CD34 表達(dá)的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，12（3）：312－313.

［10］李莎，鄂建設(shè)，覃勇，等.針刺結(jié)合頰肌電刺激治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的效果［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，10（3）：964－965.