錢文麗，厲彩紅，施 萍，潘勤勤，駱 敏，范戈紅，吳煥娟

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

結直腸癌發(fā)病率高，在我國居消化系統(tǒng)腫瘤的第3位，僅次于胃癌和肝癌。結直腸息肉尤其是腺瘤性息肉是結腸癌的癌前病變，及時發(fā)現(xiàn)和治療，能終止腫瘤的發(fā)生發(fā)展，減少結直腸癌的發(fā)生率。經(jīng)結腸鏡檢查排除或切除結腸息肉的人群，較之普通人群，其結腸癌的發(fā)生率降低76%～90%［1］。但是結腸鏡檢查卻具有較高的結腸息肉漏診率，即使對于具有豐富內(nèi)鏡經(jīng)驗的醫(yī)生，結腸息肉漏診率仍然達到6%～24%，甚至對于直徑大于1cm 的較大息肉，漏診率仍高達6%～12%［2］。結腸息肉檢出率小于20%的內(nèi)鏡醫(yī)生，較之檢出率20%以上的內(nèi)鏡醫(yī)生，其檢查的患者以后發(fā)生結腸癌的風險要明顯偏高［3］。所以，息肉漏診率的高低直接決定了電子結腸鏡檢查的質量，尋找能有效降低息肉漏診率的方法和策略臨床意義重大。退鏡過程中根據(jù)結腸的部位進行患者體位的調整［4］和充分的退鏡時間［5］等已經(jīng)被證實對增加結腸息肉的檢出率有積極的意義，而內(nèi)鏡護士在增加結腸息肉檢出率中的作用及相關研究，國內(nèi)外鮮見報道。本文通過一個前瞻性、隨機性、單中心的研究，探討內(nèi)鏡護士輔助內(nèi)鏡醫(yī)生進行觀察對于提高診斷性結腸鏡檢查息肉檢出率的意義?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在本內(nèi)鏡中心進行診斷性結腸鏡檢查的患者，年齡≥50歲，既往未行結腸鏡檢查。排除標準：結腸癌患者，炎癥性腸病患者，有結直腸手術史患者，息肉數(shù)≥15的患者，有遺傳性家族性息肉病的患者，排除結腸鏡未到達回盲部的患者，腸道準備不佳者。2012年7月到2013年12月符合納入標準的患者450例，在結腸鏡檢查前電腦隨機分為對照組150例、觀察組300例。對照 組 男78 例、女72 例，平 均年 齡（65.03±17.52）歲；觀察組男158 例、女142 例，平均年齡（67.85±15.36）歲。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)生護士選擇 內(nèi)鏡醫(yī)生選擇：為減少內(nèi)鏡醫(yī)生所造成偏倚，本研究僅納入1名內(nèi)鏡醫(yī)生，其結腸鏡操作時間2年以內(nèi)，既往完成結腸鏡操作500例以內(nèi)，即限于低年資結腸鏡操作醫(yī)師，但保證有滿意的結腸鏡進鏡成功率。內(nèi)鏡護士選擇：共4名護士，其中內(nèi)鏡中心工作1年以下2名，內(nèi)鏡中心工作5年以上2名。

1.2.2 研究方法 研究對象的腸道準備：內(nèi)鏡檢查前4h，服用恒康正清3盒（溶入3 000ml涼開水中），2h 內(nèi)口服完，糞便呈透明水樣或極淡黃色，無糞渣。均行普通結腸鏡檢查，檢查前或檢查過程中不采用任何鎮(zhèn)靜或麻醉藥物。對照組：內(nèi)鏡醫(yī)生單獨觀察，即內(nèi)鏡醫(yī)生邊退鏡邊觀察顯示屏，內(nèi)鏡護士不參與內(nèi)鏡觀察結果的提示與討論。觀察組：內(nèi)鏡護士輔助內(nèi)鏡醫(yī)生觀察，即在內(nèi)鏡醫(yī)生退鏡過程中，內(nèi)鏡護士與內(nèi)鏡醫(yī)生一起觀察顯示屏，內(nèi)鏡護士可以提示并參與討論觀察結果。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患者息肉檢出率，記錄觀察組內(nèi)鏡醫(yī)生漏診而由內(nèi)鏡護士提示檢出的息肉數(shù)，分析漏診息肉的內(nèi)鏡和病理學特點。

2 結 果

2.1 兩組患者息肉檢出情況 見表1。

表1 兩組患者息肉檢出情況

2.2 內(nèi)鏡護士提示檢出息肉的內(nèi)鏡和病理學特征 觀察組由護士參與增加檢出息肉37枚，其中33枚行病理學檢查。護士提示檢出息肉的內(nèi)鏡和病理學特征見表2。

表2 護士提示檢出息肉的內(nèi)鏡和病理學特征

3 討 論

3.1 目前減少息肉漏診率的方法和技術探索 結腸息肉的漏診在電子結腸鏡檢查中很常見，文獻報道的息肉漏診率從6%到24%不等［2－3］。如此高的漏診率引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視，如何采取有效的方法提高診斷性結腸鏡的息肉檢出率值得深入研究。國外有較多相關的研究尋找提高電子結腸鏡息肉檢出率的方法。一些新技術的應用，比如廣角內(nèi)鏡、高清晰內(nèi)鏡、窄帶成像技術（narrow－band imaging，NBI）和自體熒光成像技術（autofluorescence imaging，AFI），可以增加息肉和正常黏膜的對比，理論上可能有助于發(fā)現(xiàn)結腸息肉，但是實際上似乎并不能明顯減少結腸息肉的漏診率［6－9］。而且，這些高新技術在各級別內(nèi)鏡中心普遍開展的可能性不高。由此，仍有需要尋找提高常規(guī)電子結腸鏡檢查中結腸息肉檢出率的方法。

3.2 內(nèi)鏡護士對于提高結腸鏡息肉檢出率的作用 低年資內(nèi)鏡醫(yī)生在結腸鏡操作過程中，一方面，往往把精力過度集中于進鏡的操作技巧，過度追求操作速度，輕視了退鏡過程中對病變的仔細觀察；另一方面，由于低年資醫(yī)生本身結腸鏡經(jīng)驗有限，在結腸鏡檢查過程中結腸息肉漏診無法避免。故此，內(nèi)鏡護士作為第2個觀察人員，參與結腸鏡的退鏡觀察，一定程度上能夠幫助內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其未發(fā)現(xiàn)的結腸息肉。本文的對照研究證實，內(nèi)鏡護士參與輔助觀察，確實可以提高低年資內(nèi)鏡醫(yī)生常規(guī)電子結腸鏡的息肉檢出率，尤其對于5mm 以下的息肉意義更大。護士輔助觀察增加檢出的息肉當中，以左半結腸的息肉為主，這可能是因為乙狀結腸形態(tài)屈曲復雜，息肉更易漏診，故而護士輔助的幫助更大。從病理特征上分析，護士輔助觀察增加檢出的息肉，以炎癥性和增生性息肉多見，但腺瘤性息肉也不少見，甚至有絨毛狀息肉。這對于提高電子結腸鏡的檢查質量，減少結腸腫瘤的發(fā)生具有重要作用。

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