杜文君，謝淑萍，項(xiàng)冬仙，蔣韓琴，朱紅喆

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

胸腺瘤是一種較少見的腫瘤，約占前縱隔腫瘤的20%［1］。男女發(fā)病率基本相同，50～60歲最常見。胸腺瘤患者早期可無癥狀或表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、氣短等非特異性癥狀，部分患者可合并重癥肌無力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血和低丙種球蛋白血癥等疾病。手術(shù)切除腫瘤是其最有效的治療方法，對于手術(shù)切除不完全和（或）臨床分期、病理類型惡性程度較高者，放射治療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率并提高生存率［2－3］。三維適形放療利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低。目前三維適形放療已廣泛應(yīng)用于胸腺瘤治療。本文總結(jié)2008年6月至2014年4月在本院胸部放療科接受三維適形放療的101例胸腺瘤患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組101例，男56例，女45例；年齡22～86歲，平均年齡50.3歲?；颊呔?jīng)病理學(xué)檢查確診，其中手術(shù)切除90例、穿刺活檢11例；按照WHO 組織學(xué)分型，AB 型8例，B1型16例，B2型24 例，B3 型28 例，C 型25 例；Masaoka臨床分期，Ⅱ期65例，Ⅲ期21例，Ⅳ期15例；合并重癥肌無力12例，伴胸腔積液18例，伴上腔靜脈綜合征6例。

1.2 方法 101例患者中6例因術(shù)后復(fù)發(fā)、11例因腫瘤晚期或拒絕手術(shù)、84例術(shù)后因臨床分期／病理惡性程度較高，均接受三維適形放療治療?？倓┝?6～60Gy／23～30次，放射劑量2.0Gy／次，1次／d，5次／周。根據(jù)RTOG／EORTC 標(biāo)準(zhǔn)［4］，對放射劑量累積達(dá)10Gy、20Gy、40Gy及計(jì)劃劑量后的急性放射損傷進(jìn)行評估。

1.3 結(jié)果 本組患者均出現(xiàn)不同程度的急性放射損傷，放射性食管炎101例，骨髓抑制52例，放射性皮膚反應(yīng)46例，放射性肺炎3例。在不同放射劑量下急性放射損傷各級反應(yīng)情況見表1。12例合并重癥肌無力患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，18例伴胸腔積液患者經(jīng)胸腔閉式引流等處理后緩解，6例伴上腔靜脈綜合征患者經(jīng)對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。101例患者經(jīng)護(hù)理均按計(jì)劃順利完成三維適形放療。

表1 不同放射劑量下急性放射損傷各級反應(yīng)情況（n＝101） 例

2 護(hù) 理

2.1 患者評估及心理護(hù)理 本組90例患者放療前接受了胸腺瘤切除手術(shù)，觀察患者手術(shù)切口情況，如切口愈合欠佳或感染，需待切口愈合后再行放療。同時(shí)評估患者心理健康情況，部分患者對手術(shù)的打擊和（或）并發(fā)癥仍心有余悸，對接踵而至的放療產(chǎn)生擔(dān)憂和恐懼心理，以及腫瘤的負(fù)性情緒嚴(yán)重影響患者康復(fù)。針對患者的心理狀態(tài)，護(hù)士積極與其交流，告知患者胸腺瘤對放療較為敏感，放療可取得較好的療效。提供三維適形放療宣教手冊，介紹實(shí)施步驟、放療過程中的注意事項(xiàng)及配合。通過積極的心理疏導(dǎo)使患者消除緊張情緒，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 體位準(zhǔn)備 三維適形放療是高精度的放射治療，體位精確固定是實(shí)施的基本條件，直接影響照射部位的準(zhǔn)確性和治療效果［5］。放療前根據(jù)不同患者的病情及臨床分期，勾畫出各靶區(qū)的范圍及制定最佳放射野劑量分布。加強(qiáng)對患者體位的指導(dǎo)和訓(xùn)練，囑患者每次照射時(shí)都要與定位時(shí)的體位一致，保持胸部呼吸平穩(wěn)，以免因體位偏離造成放射線致周圍組織和器官的損害。

2.3 放射保護(hù)劑應(yīng)用護(hù)理 放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷人體正常細(xì)胞。細(xì)胞保護(hù)劑氨磷汀可提高正常組織對放療的耐受性，減少放射性損傷［6］。本組患者放療前30 min 均給予氨磷汀400mg，加入100ml等滲鹽水中于15min內(nèi)靜脈滴注，觀察無明顯胃腸道及低血壓反應(yīng)后即安排患者進(jìn)行放療。

2.4 合并疾病的護(hù)理

2.4.1 合并重癥肌無力的護(hù)理 約33%～50%的胸腺瘤患者可合并重癥肌無力，雖經(jīng)手術(shù)切除胸腺，但仍有部分患者肌無力癥狀改善不明顯［7］。對此類患者，放療前必須通過藥物治療將肌無力癥狀控制在較穩(wěn)定狀態(tài)，警惕肌無力危象及膽堿能危象發(fā)生。同時(shí)放射劑量從小劑量開始，緩慢增加。本組12例患者合并重癥肌無力，均表現(xiàn)為不同程度的眼瞼下垂、睜眼無力、斜視或復(fù)視，其中2例伴聳肩及肢體乏力。放療前給予口服吡啶斯的明60～120 mg，3 次／d。放療期間密切觀察患者病情變化，每日評估肌無力癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。放射劑量從1Gy／次開始，1周后增加至2Gy／次。經(jīng)護(hù)理干預(yù)及合理的藥物控制，12例患者均未發(fā)生肌無力危象和膽堿能危象。

2.4.2 伴上腔靜脈綜合征及胸腔積液患者的護(hù)理 惡性胸腺瘤呈浸潤生長，可直接侵犯胸腔或壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙，出現(xiàn)顏面、頸、胸及上肢浮腫，胸悶、胸腔積液、呼吸困難等一系列癥狀。本組6例伴上腔靜脈綜合征，18例伴不同程度的胸腔積液，安置患者半臥位或坐位，給予吸氧，伴有胸腔積液者行胸腔閉式引流或穿刺抽液治療，以利于上腔靜脈系統(tǒng)血液回流及改善呼吸；避免使用上肢及頸內(nèi)、外靜脈等經(jīng)上腔靜脈回流靜脈輸液，以免增加上腔靜脈血容量而加重癥狀；采用下肢靜脈置管輸液。

2.5 放療期間急性放射損傷的護(hù)理

2.5.1 放射性食管炎護(hù)理 本組101例患者均發(fā)生放射性食管炎，在放射劑量累計(jì)達(dá)20 Gy 后，78例患者開始出現(xiàn)胸骨后燒灼感、輕度吞咽困難或疼痛等1級損傷癥狀；當(dāng)達(dá)到計(jì)劃劑量后，96例患者表現(xiàn)為1～2級損傷，5例患者出現(xiàn)3級損傷。對癥狀較輕者加強(qiáng)飲食護(hù)理，采用半流質(zhì)飲食，食物溫度不宜過高，囑患者進(jìn)食后不立即平臥，以免食物反流加重食管黏膜的負(fù)擔(dān)。癥狀明顯者給予利多卡因200 mg＋慶大霉素8 萬U＋地塞米松5mg混合溶于250ml等滲鹽水，每次10ml口服，3次／d。經(jīng)積極對癥處理后均未出現(xiàn)食管穿孔及中斷治療。

2.5.2 骨髓抑制護(hù)理 本組發(fā)生骨髓抑制52例，主要以白細(xì)胞減少為主，12例患者在放射劑量累計(jì)達(dá)10Gy后即出現(xiàn)1級損傷，提示白細(xì)胞對放療較敏感，當(dāng)達(dá)到計(jì)劃劑量后，35例患者出現(xiàn)1級損傷，17例患者出現(xiàn)2～3級損傷。白細(xì)胞減少可使患者抵抗力下降，易發(fā)生各種感染。在放射劑量達(dá)10Gy后即給予查血常規(guī)，并根據(jù)結(jié)果做好預(yù)防感染的護(hù)理。采取預(yù)防感染的同時(shí)遵醫(yī)囑使用口服或輸注升白細(xì)胞藥物，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，若外周血白細(xì)胞低于2.0×109／L，需暫停放療，并做好保護(hù)性隔離。本組2例患者分別在放射劑量累計(jì)達(dá)44Gy、48Gy后出現(xiàn)白細(xì)胞低于2.0×109／L，立即暫停放療，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150μg皮下注射等升白細(xì)胞治療，同時(shí)囑患者戴口罩，減少探視等預(yù)防感染措施，待白細(xì)胞升至正常范圍后再實(shí)施放療。

2.5.3 放射性皮膚反應(yīng)護(hù)理 本組46例發(fā)生放射性皮膚反應(yīng)，在放射劑量累計(jì)達(dá)20Gy后，18例患者開始出現(xiàn)紅斑、色素沉著、皮膚瘙癢等1級損傷；當(dāng)達(dá)到計(jì)劃劑量后，皮膚反應(yīng)1、2級損傷分別為38例和8例。本組在常規(guī)皮膚護(hù)理的基礎(chǔ)上，預(yù)防性使用三乙醇乳膏，3次／d，使患者皮膚反應(yīng)控制在0～1級。

2.5.4 放射性肺炎護(hù)理 放射性肺炎多發(fā)生于放療開始后1～3個(gè)月，癥狀和體征與一般肺炎無特殊區(qū)別。急性放射性肺炎持續(xù)時(shí)間相對較短，急性期過后臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變將繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期，以6個(gè)月時(shí)最顯著。放射性肺炎預(yù)防的關(guān)鍵是選擇恰當(dāng)?shù)姆派鋭┝亢头暖煼椒?。研究認(rèn)為，采用三維適形放療技術(shù)可減少放射性肺炎的發(fā)生率［8］。本組3例接受60Gy劑量后出現(xiàn)輕度刺激性干咳，囑患者多飲水，給予止咳、霧化等治療后好轉(zhuǎn)。

2.6 出院宣教 放療結(jié)束后，急性放射損傷仍將持續(xù)一段時(shí)間后才可緩解，囑患者出院后繼續(xù)遵循相應(yīng)的飲食、皮膚護(hù)理等要求，以期早期恢復(fù)。告知患者放療后2年內(nèi)每1～3個(gè)月隨訪1次，2年后6個(gè)月隨訪1 次，以及早發(fā)現(xiàn)晚期放射性損傷（食管狹窄、肺纖維化）及胸腺瘤復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

三維適形放療定位準(zhǔn)確，采用多角度照射，提高腫瘤靶區(qū)劑量，同時(shí)降低周圍正常組織及器官的受量。雖然其放射損傷的發(fā)生率比傳統(tǒng)的放療低，但在臨床護(hù)理中仍需足夠重視。放療前做好心理護(hù)理和體位準(zhǔn)備，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)用放療保護(hù)劑，同時(shí)做好重癥肌無力、上腔靜脈綜合征等合并疾病的護(hù)理，放療期間會(huì)出現(xiàn)放射性食管炎、骨髓抑制、放射性皮膚反應(yīng)及放射性肺炎，積極做好防護(hù)工作，放療結(jié)束后加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期隨訪，減少晚期并發(fā)癥及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

［1］戴潔，姜格寧，宋楠，等.復(fù)發(fā)性胸腺瘤的診治進(jìn)展［J］.中華胸心血管外科雜志，2014，30（9）：572－575.

［2］Forquer JA，Rong N，F(xiàn)akiris AJ，et al.Postoperative radiotherapy after surgical resection of thymoma：differing roles in localized and regional disease［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，76（2）：440－445.

［3］吳開良，蔣國梁.胸腺瘤的治療現(xiàn)狀與爭議［J］.中華腫瘤雜志，2012，34（5）：321－324.

［4］Nguyen－Tan PF，Zhang Q，Ang KK，et al.Randomized phase III trial to test accelerated versus standard fractionation in combination with concurrent cisplatin for head and neck carcinomas in the Radiation Therapy Oncology Group 0129trial：long－term report of efficacy and toxicity［J］.J Clin Oncol，2014，32（34）：3858－3866.

［5］秦蕾，趙靜.老年體部腫瘤患者三維適形放療體位固定技術(shù)對擺位誤差的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33（10）：2414.

［6］孫先閣，何奮軍.氨磷汀在腫瘤放射治療損傷中的研究進(jìn)展［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（32）：154－156.

［7］李劍鋒，崔健，楊帆，等.合并胸腺瘤對胸腺切除治療重癥肌無力效果的影響［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（8）：470－472.

［8］謝雍，姚小鵬.胸部放療后呼吸系統(tǒng)損傷診斷及治療的現(xiàn)狀［J］.臨床肺科雜志，2011，16（6）：919－922.