李燦萍，張彩娣，吳 曉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

急診科擁擠已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的難題［1］。過度擁擠會導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降和不良事件發(fā)生率升高，同時(shí)也增加患者的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用［2］。隨著“單獨(dú)二胎”政策的全面實(shí)施，短期內(nèi)我國會出現(xiàn)小的生育回潮，新生嬰兒增多，預(yù)計(jì)每年將增加100～200萬［3］，小兒急診將面臨更為嚴(yán)峻的擁擠形勢。而如果在醫(yī)院和急診科系統(tǒng)不發(fā)生重大變化的情況下，入口則是影響急診科擁擠的最重要因素［4］。急診患兒流量在一定程度上反映急診科擁擠度的變化規(guī)律。本研究旨在分析小兒急診搶救室、觀察室患兒的流量變化規(guī)律，以期掌握患兒就診高峰時(shí)段，為合理安排人力資源、改善急診擁擠、保證護(hù)理安全提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣法抽取2013年所有進(jìn)入本院急診搶救室的危重患兒和留觀室的患兒。搶救室的危重患兒指根據(jù)急診危重度指數(shù)（ESI）［5－6］進(jìn)行分診，分級為Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ級。

1.2 分析方法 通過本院急診管理信息系統(tǒng)記錄，回顧性收集2013年全年急診搶救室和留觀室患兒的性別、年齡、到達(dá)急診日期、時(shí)間、病種、就診科室等，分析急診患兒季度、月、周、日流量變化趨勢，比較寒暑假期（寒假指2月份，暑假指7、8月份）與非假期流量變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 2013年1月至12月進(jìn)入搶救室和留觀室患兒共計(jì)15 789 例次，男9 978例（占63.2%），女5 811 例（占36.8%）；年 齡1d～18歲，平均（3±3.53）歲；其中新生兒14%、嬰幼兒48%、學(xué)齡前兒童23%、學(xué)齡兒童15%。

2.2 小兒急診24h流量變化 見圖1。急診患兒入室流量見兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰從8∶00開始逐漸上升，于10∶00～11∶00達(dá)高峰，之后略有回落；第二個(gè)高峰從13∶00逐漸上升，于14∶00～16∶00達(dá)高峰。夜間時(shí)段19∶00～22∶00入室流量相對較高，低谷則在3∶00～7∶00。離室趨勢為8∶00 后迅速增加，至10∶00 達(dá)高峰，11∶00～23∶00處于一個(gè)平臺期，24∶00后離室明顯減少，3∶00～7∶00達(dá)低谷。考慮寒暑假與非假期作息時(shí)間存在差異，進(jìn)一步對寒暑假24h患兒流量規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，入室、離室流量與非假期時(shí)基本一致，峰谷無明顯變化。

圖1 小兒急診24h流量變化折線圖

2.3 小兒急診周流量變化 見圖2。急診患兒入室流量較大的是周一和周五，周二至周四變化趨勢不明顯，周六、周日流量相對較小。離室流量與入室流量基本一致。

圖2 小兒急診周流量變化折線圖

2.4 小兒急診月流量變化 見圖3。入室流量較大的前3個(gè)月份分別為12月、7月、8月，2月入室流量最低，其余月份變化趨勢不明顯。月離室與入室流量基本一致。

圖3 小兒急診月流量變化折線圖

3 討 論

3.1 小兒急診流量變化特征分析

3.1.1 日流量變化特征 從圖1可見，24h患兒進(jìn)入搶救室和留觀室有較明顯的入室高峰和低谷。入室例次分別從8∶00 和13∶00 后迅速上升，于10∶00～11∶00、14∶00～16∶00達(dá)高峰，分析原因，一方面與下級醫(yī)院8∶00后轉(zhuǎn)診危重患兒有關(guān)，另一方面與日間大量門診患兒從8∶00和13∶30開始井噴式就診［7］，經(jīng)過診查、檢驗(yàn)等程序后，部分需留觀處理的患兒迅速涌入有關(guān)；12∶00～13∶00略有回落，與中午門診停診有關(guān)。離開搶救室和留觀室的患兒從8∶00 后上升，10∶00達(dá)高峰，因30%的患兒多為上午離室，另70%患兒住院，而本院病區(qū)患兒出院大部分集中在上午，因此，在此時(shí)段出現(xiàn)離室高峰。入室與離室高峰在8∶30～11∶00出現(xiàn)重疊，說明此時(shí)間段是兒科急診最繁忙、最擁擠的時(shí)段。急診護(hù)理人員一方面要處理大量入室的危重及留觀患兒，一方面還需轉(zhuǎn)運(yùn)患兒住院及其他重癥患兒的治療、檢查、護(hù)理等常規(guī)事項(xiàng)。

3.1.2 周流量變化特征 由圖2可見，周一和周五入室、離室流量較大，周二至周四流量變化不明顯，周六、周日流量較小。分析原因?yàn)椴^(qū)出院大多集中在周一和周五，而70%急診患兒去向?yàn)樽≡海虼?，周一、周五離室較多，出口通暢增加了急診的收治能力，因此周一、周五入室流量也較大；因急診搶救室和留觀室收治的為相對重癥的患兒，周末增加的急診患兒以輕癥、非急癥患兒為主［4］，加之周六、周日病區(qū)出院例次少，因此急診離室和入室流量也相應(yīng)減少。

3.1.3月流量變化特征 冬季是小兒呼吸系統(tǒng)等疾病的高發(fā)期，因此12月入室流量明顯升高。7、8月份入室流量高，可能與暑假有關(guān)。進(jìn)入暑假，兒童外出活動增加，致外傷、車禍、溺水、燒傷等創(chuàng)傷多發(fā)有關(guān)。2月（寒假）入室流量低，可能與中國傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)，外來務(wù)工人員攜子女返鄉(xiāng)，致本院急診就診量減少有關(guān)。寒暑假入室、離室趨勢與非假期時(shí)基本一致，峰谷無明顯變化，原因是患兒與成人不同，無法明確表達(dá)自身不適，也無法估計(jì)自身承受能力，因此患兒一有不適癥狀或主訴家長立即陪同就診，很少有拖延或因工作等延誤。該結(jié)果與崔宏冰等［8］認(rèn)為兒童急診就診時(shí)間段是下班后不一致，可能與統(tǒng)計(jì)范圍有關(guān)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 對策

3.2.1 統(tǒng)籌管理床位 醫(yī)院加強(qiáng)急診科外部管理，設(shè)立床位協(xié)調(diào)中心，病區(qū)當(dāng)天所有床位由中心統(tǒng)一調(diào)配，制定急診優(yōu)先制度，優(yōu)先滿足急診重癥患兒住院，有效緩解急診擁擠情況。另外，有資料顯示［9］，急診患者分流至?？撇》孔呃鹊扰R時(shí)區(qū)域不會增加不良事件發(fā)生率。本院?？撇^(qū)的臨時(shí)加床均由急診科統(tǒng)一管理，夜間遇有急診危重患兒，經(jīng)急診處理穩(wěn)定后即可收入相應(yīng)?？频呐R時(shí)性加床，較好地緩解了夜間急診的擁擠狀況。

3.2.2 層級管理結(jié)合APN 排班 按層級使用護(hù)理人才，實(shí)行四級質(zhì)控模式即護(hù)士長－責(zé)任組長—帶組組長－責(zé)任護(hù)士。責(zé)任組長經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一競聘上崗，協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行科室護(hù)理質(zhì)量的控制、改進(jìn)，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。每班均設(shè)帶組組長1名，實(shí)施在班督查、指導(dǎo)、掌握患兒病情動態(tài)，護(hù)理措施落實(shí)情況及突發(fā)事件的應(yīng)對和技術(shù)支持等；根據(jù)急診科質(zhì)量管理內(nèi)容，由帶組組長督查當(dāng)班組員執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、整改、追蹤并記錄。排班時(shí)，不同層級護(hù)士搭配，每班次人數(shù)相對固定，使責(zé)任組長或帶組組長能及時(shí)有效處理護(hù)理工作中的疑難問題，護(hù)理質(zhì)量由終末控制變?yōu)檫^程控制，將安全隱患消滅在萌芽中，從而提高護(hù)理質(zhì)量。帶組組長和責(zé)任護(hù)士均參與APN 排班。A 班（工作時(shí)間8∶00～18∶00）實(shí)行10h連續(xù)上班模式，中午20～30 min午餐時(shí)間；P 班（工作時(shí)間18∶00～1∶00）和N 班（工作時(shí)間1∶00～8∶00）實(shí)行7h工作制。該排班模式的實(shí)施，避免了護(hù)理人員在急診患兒就診高峰時(shí)間進(jìn)行班次交接的弊端，減少了交班環(huán)節(jié)，提高工作效率的同時(shí)增強(qiáng)了薄弱環(huán)節(jié)力量，保證了護(hù)理安全。

3.2.3 加強(qiáng)特定時(shí)間段的人員配置 針對24h入室流量高峰出現(xiàn)在10∶00～11∶00和14∶00～16∶00，且在8∶30～11∶00出現(xiàn)入室與離室重疊高峰，因此，白天仍然是小兒急診最繁忙的時(shí)段，夜間流量高峰相對集中在19∶00～22∶00。為緩解這些時(shí)段壓力，保證護(hù)理安全，本院在各個(gè)繁忙時(shí)段設(shè)立了10－6 班（工作時(shí)間10∶00～18∶00）、3－11班（工作時(shí)間15∶00～23∶00），制定相應(yīng)的崗位職責(zé)，該班次只負(fù)責(zé)協(xié)助完成患兒的各項(xiàng)治療及患兒轉(zhuǎn)運(yùn)。針對月流量高峰的暑假及12月份，盡量不安排人員休假、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)等，保證充足的護(hù)理人力資源。

3.2.4 改善急診科內(nèi)部就診流程 執(zhí)行急診、重癥監(jiān)護(hù)中心一體化管理，加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)調(diào)性，以解決危重病患兒入院難的問題。遇有急危重癥患兒如暴發(fā)性心肌炎、重癥膿毒癥、重癥手足口病等，開通綠色通道，經(jīng)急診救治處理后，內(nèi)部協(xié)調(diào)床位直接入住ICU 行體外膜肺、血液凈化等治療，為患兒的搶救爭取了寶貴的時(shí)間窗，縮短了急診滯留時(shí)間。除設(shè)立急診專屬收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)科室外，在急診增設(shè)醫(yī)銀一卡通自助服務(wù)，方便急診患兒家屬自助掛號、繳費(fèi)，減少排隊(duì)等候時(shí)間。流量高峰時(shí)段在預(yù)檢處設(shè)立導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，加強(qiáng)對患兒家長的引導(dǎo)，改善人員的流動性及就診的條理性。

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