李 震，何惠君，胡 瑤，褚 倩

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院， 武漢 430030

基于電子病歷系統(tǒng)的在線影像學技能培訓在醫(yī)學臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的初步實踐

李 震，何惠君，胡 瑤，褚 倩

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院， 武漢 430030

通過在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教學中，采用基于電子病歷系統(tǒng)的在線影像學技能培訓的教學實踐，在日常的?？戚嗈D過程中融入影像學教學。這一方法有望提高學生的實際臨床影像學診斷能力，實現(xiàn)臨床教學和實際醫(yī)療工作相結合，為醫(yī)學臨床型研究生的影像學教學提供一種新的思路和方法。

專業(yè)學位；醫(yī)學教學；研究生教育；教學改革

臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合二為一的培養(yǎng)方法目前已開始廣泛采用[1-3]，但是，這一模式要求同時實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和臨床型專業(yè)研究生培養(yǎng)的雙重目標，使得時間的安排較為緊迫。通過本科教育，研究生已經(jīng)掌握了基本的系統(tǒng)影像知識，現(xiàn)行的短時間的影像科室輪轉只是單純地重復簡單的基礎知識學習，教學方法和內容與本科生大同小異，輪轉時間和部門也和本科生的臨床實習差別不大，難以開展針對研究生所學專業(yè)的學習[4]，這對臨床影像技能的提高意義不大。因此，探索一種新的專業(yè)學位研究生的影像學教學方法具有一定的實踐意義。

電子病歷系統(tǒng)的應用為這一教學困境的解決提供了可能，它將患者臨床信息與醫(yī)學圖像信息進行數(shù)字化結合，極大地方便了管理及教學[5]。該文利用實時電子病歷和網(wǎng)絡化系統(tǒng)，結合醫(yī)學臨床學習中的互相緊密聯(lián)系，相互滲透的學科特點，旨在探索一種適合目前國情的醫(yī)學專業(yè)學位研究生的影像學教學和考核方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年9月至2014年6月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院學習的2011級所有的臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生131人，本著個人自愿、導師推薦和?？婆囵B(yǎng)目標要求，共有51名學生參加臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“二合一”培養(yǎng)，采用基于電子病歷系統(tǒng)的在線影像學技能培訓方法進行影像學教學，編為“二合一”組。另外，80名學生按照常規(guī)專業(yè)學位碩士研究生方式培養(yǎng)編為非“二合一”組，主要有指導教師安排培養(yǎng)和輪轉，采用常規(guī)影像科臨床輪轉方法進行影像學教學。

對于“二合一”組學生，引入在線影像學技能培訓方法。

首先，建立針對每一個?？频呐R床特點和需要掌握的病種，建立以疾病為中心的培養(yǎng)目標。即確定不同專業(yè)研究生“二合一”培養(yǎng)過程中需要掌握哪些具體疾病的影像學知識。在臨床培養(yǎng)中以具體疾病為中心，以疾病為主線進行教學[6]。

其次，利用電子病歷系統(tǒng)，選擇相關?？七M行培養(yǎng)實踐：

在相關?？浦欣秒娮硬v系統(tǒng)，對臨床輪轉過程中，本人或該小組經(jīng)管的具體患者中，根據(jù)培養(yǎng)目標選擇患者，進行從臨床到影像的實踐教學。以普通外科研究生的肝癌的影像學教學為例，簡述如下：

①學生根據(jù)所管的疑為肝臟腫瘤患者的病史、體檢等臨床資料，在教師的指導下選擇合理有效的檢查方案，例如決定做CT檢查；

②患者CT檢查完成以后，通過病房的電子病歷系統(tǒng)調患者的CT圖像，并在臨床帶教教師的指導下結合臨床資料、實驗室檢查,等，結合CT征象進行分析，展開討論，教師根據(jù)學生表現(xiàn)同時給予評價；

其中Pe為鏈路丟包率，β是起調節(jié)預估作用的.因為AdaCode的幀間解碼在幀內解碼的后面，是解碼過程的最后一步，為了保證高解碼率，避免重傳，因此在幀間解碼時增加一個調節(jié)預估參數(shù)β.在實驗中，一般取0.2，能夠有效防止重傳.

③待放射科的檢查結果回到科室，與討論的結果比較，分析學生的優(yōu)勢和不足，提出改進。并綜合臨床分析，對檢查方法的選取，診斷思路的建立，診斷依據(jù)的分析等方面進行討論；

④在教師的指導下，學生主要對手術方案的選擇，手術可切除性，支持治療的跟進等進行分析。最后手術結束，病理和術中所見與影像學結果對照，學生得到改進和提高。

1.3 兩組學生的綜合比較評估

首先，對學生入學時基本背景狀況評估，對兩組學生入學考試成績、入學時的臨床技能背景進行比較，分析兩組學生臨床技能基礎和理論學習背景是否存在差異。

隨后對兩組學生在影像科輪轉出科考試成績(理論和實踐能力考核)進行評估，比較對影像學臨床技能的差異，最后在畢業(yè)前學校統(tǒng)一組織年理論和臨床技能考核中，影像診斷學部分成績進行比較，比較兩組間是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組學生入學成績比較

“二合一”組的51名學生中，15名(29.4%)為推免生，36名(70.6%)為統(tǒng)招生。非“二合一”組80名學生中，10名(12.5%)為推免生，有1名(1.25%)為特招生(未達到國家分數(shù)線)，其余69名(86.25%)統(tǒng)招生。通過卡方檢驗比較發(fā)現(xiàn)，“二合一”組推免生人數(shù)比例多于非“二合一”組，差異有統(tǒng)計學意義(Pear- son卡方值=5.6,P=0.018)。

將兩組學生中參加國家統(tǒng)考上線，具有上線入學成績學生(分別為36人和69人)的考試成績比較如下(如表1所示)，可見差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?！岸弦弧苯M51名學生中，46名(90.2%)應屆生，5名(9.8%)為具有相關臨床工作背景的非應屆生，非“二合一”組的80名學生中，64名(80%)應屆生，16名(20%)為非應屆生。應屆生入學前臨床工作年限為0，非應屆生臨床工作年限以實際工作年限為準。將兩組學生平均工作年限比較如下，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

一般資料 “二合一”組(n=36人)非“二合一”組(n=69人)t值P值入學考試成績(分)(351．14±16．37)(344．84±14．57)1．9420．057入學前臨床工作年限(年)( 0．22±0．64)( 0．36±0．77)0．9960．322

兩組學生入學成績和入學前臨床工作年限比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 參加影像科出科理論和實踐考核成績比較

除參加“二合一”培養(yǎng)的一名學生因個人原因休學外，其他學生均在影像科參加相關輪轉工作，輪轉結束時對理論和實踐考核結果如表2所示。

成 績“二合一”組(n=50)非“二合一”組(n=80)t值P值理論考核成績(82．06±8．33)(84．35±7．18)1．6050．112讀片考核成績(86．54±6．53)(88．1±5．55)1．4030．164

結果可見，兩組學生影像科輪轉結束后的出科臨床理論考核成績和讀片考核成績差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.112，P=0.164)。

2.3 參加畢業(yè)臨床技能考核影像部分成績比較

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)在線影像學技能培訓教學的“二合一”組51名學生中，7名(13.7%)先期轉博，1名(1.96%)健康原因休學，43名(84.3%)參加考核。非“二合一”組80名學生6名(7.5%)提前轉博，74名(92.5%)參加考核?！岸弦弧苯M和非“二合一”組先期轉博人數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，兩者轉博比例相同，差異無統(tǒng)計學意義(卡方檢驗，Pearson卡方值=1.35,P=0.245)。

兩組學生中，參加畢業(yè)臨床技能考核影像部分成績總評比較如表3所示，其中90-100分為優(yōu)秀，80-89分為優(yōu)良，70-79分為良好，60-69分為及格，60分以下為不及格。頻數(shù)資料采用秩和檢驗。

表3 畢業(yè)考核影像部分成績總評比較

秩和檢驗，Z值=-3.003,P=0.003，差異有統(tǒng)計學意義，畢業(yè)考核影像成績“二合一”組優(yōu)于非“二合一”組。

3 討論

針對目前臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)過程中影像學存在輪轉時間短，考評也易于流于形式、教學和醫(yī)療分離、在實踐教學中難以實現(xiàn)量化和標準化的問題。對于影像學教學改革目前已有許多實踐報道[7-8]。該研究通過利用影像PACS和電子病歷系統(tǒng)，希望通過臨床教學實踐過程中，對學生的影像學臨床技能狀況進行追蹤和輔導，旨在探索一種在線實時、以臨床病例為中心，適合目前國情的醫(yī)學專業(yè)學位研究生的影像學教學方法。

首先對學生入學時基本背景狀況進行評估。

“二合一”組和非“二合一”兩組學生中推免生人數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，前者推免生人數(shù)比例較高(P=0.018)。這是因為推免生都是應屆學生，臨床基礎較非應屆生薄弱，更多人愿意參加臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“二合一”培養(yǎng)的緣故。對“二合一”組和非“二合一”學生的入學考試成績和入學時平均臨床工作年限進行比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.057和P=0.322)(表1)。這說明兩組學生的基本素質和入學前的臨床基本技能沒有太大差異，今后的培養(yǎng)和教學方法對于學生們的臨床醫(yī)學影像技能的影響更大。

影像科出科考核成績比較發(fā)現(xiàn)，盡管在不同培養(yǎng)類型學生，不同時間和不同方式進行輪轉，但是兩組學生在出科考試時的影像學理論考核成績和實際讀片水平差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.112，P=0.164)(表2)。這是因為按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和教學要求，影像科室的輪轉一般放在第一學年，學生在臨床科室輪轉時間較少，或尚未開始臨床科室大輪轉，使得學生能力水平差距不大。由于在線影像學技能培訓方法主要是針對臨床輪轉過程中，“二合一”組學生本人或本小組經(jīng)管的具體患者的病例進行培訓，進行從臨床到影像的實踐教學。此時“二合一”組學生參加的影像培訓較短，體現(xiàn)不出來差距。這是因為大家剛剛都輪轉完影像科室，基本知識和技能還都比較熟悉，所以成績差別不大。

兩組先期轉博人數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，轉博比例差異無統(tǒng)計學意義(P=0.245)。這是因為轉博是綜合能力考核，其中主要是專業(yè)能力考核，影像學能力只是一小部分。但是，通過畢業(yè)臨床技能考核影像部分成績比較，參加在線影像學技能培訓的“二合一”組學生的影像學讀片技能顯著高于采用常規(guī)教學方法的非“二合一”組學生。這是因為在線影像學技能培訓一方面不斷地刺激和激發(fā)學生的學習興趣，使其保持對影像學知識的學習、理解，相對于只是短時間在影像科室輪轉的學生，其對知識技能的掌握可能更好；另一方面，因為在線影像學技能培訓是通過電子病歷進行在線實際病例教學，具有更好的實踐性，學生自己經(jīng)管的患者，更生動和直觀，對學生的實踐技能的鍛煉更加明顯。生動的病例和圖片能更好地引導學生自學和獨立思考，記得也更加清楚[9-10]，以臨床病例為中心的重點討論式的教學，與臨床實際結果相印證，使學生有興趣學習，有動力學習，與臨床緊密結合，服務于臨床，同時重視醫(yī)德和溝通能力的培養(yǎng)[11]。由此可見，這一方法比看枯燥的圖片更能激發(fā)學生的興趣，增強學生的理解，而且更加實用。

該研究仍存在一定不足，首先是只是總結了一屆131位學生的狀況，研究的樣本和實踐跨度較小。其次，這一方法操作起來比較復雜，影像科室必須要有專門的人員進行追蹤和輔導，臨床帶教教師的工作量增加，實施難度較大。最后，利用該方法培養(yǎng)研究生，存在導師、科室、院系以及醫(yī)療和教學管理部門的多重協(xié)調事宜，研究中需要多方面的綜合評估和溝通。

盡管存在一定的不足，該研究表明該方法仍然具有較大的優(yōu)越性，將電子病歷系統(tǒng)引入醫(yī)學專業(yè)型學位研究生的臨床技能教學，在日常的?？戚嗈D過程中融入影像學，具有一定的臨床實踐意義。這一方法有望提高學生的實際臨床影像學診斷能力，實現(xiàn)臨床教學和實際醫(yī)療工作相結合，為醫(yī)學臨床型研究生的影像學教學提供一種新的思路和方法。

[1]胡偉力,陳地龍,陳怡婷,等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究[J].學位與研究生教育,2013,(2)：41-45

[2]劉艷陽，趙栓枝，孟晶瑩，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師培訓相結合培養(yǎng)模式的探討[J].中國高等醫(yī)學教育,2013,(10)：9-10

[3]張淑林,夏清泉,陳偉.專業(yè)學位研究生教育與職業(yè)資格認證相銜接的有關問題探討[J].研究生教育研究，2013,(2):57-61

[4]李震，毛柏青，舒濤，等.課程整合在八年制醫(yī)學教學中的探索[J].中華醫(yī)學教育探索，2012,11(5)：509-511

[5]Karay Y,Schauber S K,Stosch C,et al.Can computer-based ass- essment enhance the acceptance of formative multiple choice exams? A utility analysis[J].Med Teach,2012,34(4):2922-2296

[6]Sharpe RE Jr,Surrey D,Gorniak R J,et al.Radiology Report Comparator: a novel method to augment resident education[J].J Digit Imaging,2012,25(3):330-336

[7]胡光麗，李海燕.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育存在的問題及對策探討[J].醫(yī)學研究生學報,2013,26(11):1196-1198

[8]陳莉，方燕，于沛東，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)質量現(xiàn)狀調查[J].上海交通大學學報:醫(yī)學版,2013,33(12):1658-1662

[9]余成新，秦覓.醫(yī)學影像專業(yè)課程教學改革的思考[J].中國醫(yī)學教育技術，2013,27(2)：242-244

[10]Gaffney T W,Perryman C.Educational achievement,persona- lity,and behavior:assessment, factor structure and implicat- ions for theory and practice[J].J Appl Meas,2012,13(2):181-204

[11]蔡晶,楊菁.對臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)的思考[J].醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版,2011,32(11):59-60

Preliminary practice of application of online imageology skill trainingbased on the electronic medical record system in clinical medical graduate education

LiZhen,HeHuijun,HuYao,ChuQian

TongjiHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

During the teaching practice of clinical medical graduate education, online imageology skill training based on the electronic medical record system was employed in this research. We combined imageology skill training with routine residence rotation. This method can improve students' ability in clinical imageology diagnosis and realize the combination of clinical teaching with actual medical work. Therefore, it provides a new way and thought for imageology teaching to graduates of clinical medicine.

professional degree; medical teaching; graduate education; teaching reform

華中科技大學研究生教學改革研究項目校研〔2013〕13號及同濟醫(yī)院教學研究基金(2012)2號資助。

2014-12-17

李震(1976-)，男，湖北黃陂人，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要研究方向：臨床醫(yī)學教育，影像學。

褚倩(1976-)，女，河南洛陽人，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要研究方向：臨床醫(yī)學教育，腫瘤學。 電話：027-83663630；E-mail：qianchu@hotmail.com

G434

A

1004-5287(2015)03-0275-04

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503011