盧志軍 陳榮春 陳彥震 曾國(guó)華 鐘紅發(fā) 郭朝陽(yáng) 張樹芳 鐘鳴亮

椎弓根螺釘單節(jié)段固定在胸腰椎單椎體骨折中的應(yīng)用

盧志軍 陳榮春 陳彥震 曾國(guó)華 鐘紅發(fā) 郭朝陽(yáng) 張樹芳 鐘鳴亮

目的 探討胸腰椎單椎體骨折中應(yīng)用單節(jié)段固定的臨床療效。方法 對(duì)2行單節(jié)段固定的13例胸腰椎骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查患者對(duì)手術(shù)的滿意度、患者工作恢復(fù)狀況及X線檢查情況(包括術(shù)前、術(shù)后、隨訪時(shí)椎體的高度，傷椎的后凸畸形，內(nèi)固定物的狀況等)。結(jié)果 術(shù)后隨訪4～18個(gè)月，X線顯示有10例患者椎體前緣高度完全恢復(fù)，脊柱序列良好；有2例患者椎體前緣高度與術(shù)前比較改變不明顯；有1例患者傷椎處的椎弓根螺釘有切割傷椎上終板。所有患者隨訪期間無(wú)腰痛，可正常行走。正側(cè)位X線片顯示骨折愈合。隨訪期間無(wú)螺釘斷裂、拔出。結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根單節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效顯著，對(duì)于骨質(zhì)密度好的胸腰椎單椎體骨折，固定節(jié)段少、創(chuàng)傷小、效果好，是一種新的有效治療胸腰段骨折的手術(shù)方法。

胸腰椎骨折； 單節(jié)段固定； 經(jīng)傷椎固定

目前椎弓根螺釘單節(jié)段固定術(shù)屬于對(duì)胸腰椎單椎體骨折患者進(jìn)行治療的一種常用手術(shù)方式，其和椎板為固定點(diǎn)的鉤棒固定比較，在臨床中具有較好的穩(wěn)定性，且融合效果好。胸腰段骨折是常見(jiàn)的脊柱骨折類型，隨著對(duì)胸腰椎生物力學(xué)、損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深，對(duì)骨折治療的理念也在不斷改變。為了減少固定節(jié)段增加而引起的相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，本研究對(duì)13例胸腰椎骨折患者采用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月～2013年12月于贛州市人民醫(yī)院采用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎單椎體骨折患者13例，其中男10例，女3例，年齡23～57歲，骨折均為單椎體壓縮骨折，神經(jīng)功能Frankel評(píng)分D級(jí)2例，E級(jí)11例，受傷不超過(guò)2周。其中胸椎10例，腰椎3例。術(shù)前CT檢查提示骨折椎體的上或下有一側(cè)終板及鄰近骨質(zhì)完整，雙側(cè)椎弓根完整。手術(shù)治療均應(yīng)用單節(jié)段固定方法，術(shù)后隨訪4～18個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，患者俯臥于脊柱手術(shù)床上，避免腹部受壓。常規(guī)C臂機(jī)透視定位，均行后路切開椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。在骨折椎體及相鄰的正常椎體內(nèi)打入椎弓根螺釘，若傷椎上終板損傷則在上位相鄰椎體置釘，下位終板損傷則在下位相鄰椎體置釘；健康椎體于正常方向置釘，在傷椎內(nèi)置釘時(shí)釘尖稍偏向完整的終板，但切勿穿破終板，這樣才能保證椎弓根螺釘在骨折椎體內(nèi)有良好的把持；根據(jù)傷椎處的生理弧度，釘棒預(yù)彎的弧度等于傷處的生理曲度加Cobb角度，裝釘棒后先壓緊傷椎弓根螺釘，做椎間撐開，固定撐開器，再壓緊正常椎弓根螺釘，使傷椎椎弓根螺釘靠杠桿原理對(duì)傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位。復(fù)位完成后用骨刀將椎板做成魚鱗狀植骨床，行后路植骨融合。

術(shù)后傷口放置引流管，術(shù)后24h后拔除；術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染及抗骨質(zhì)疏松治療，拆線后根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行適宜的功能鍛煉。

1.3 X光片檢查評(píng)估 術(shù)后隨訪拍骨折椎體正側(cè)位X線片，觀察骨折固定和復(fù)位效果、神經(jīng)損傷的改善情況以及椎體高度的恢復(fù)情況；觀察患者有無(wú)出現(xiàn)椎弓根螺釘被拔出和斷釘情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，治療前后使用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪。隨訪時(shí)間4～18個(gè)月，X線顯示有10例患者椎體前緣高度完全恢復(fù)，脊柱序列良好；有2例患者椎體前緣高度和術(shù)前改變不明顯；有1例患者傷椎處的椎弓根螺釘有切割傷椎上終板。所有患者隨訪期間無(wú)腰痛，可正常行走。正側(cè)位X線片顯示骨折愈合。見(jiàn)圖1。

患者術(shù)前、術(shù)后椎體前后緣高度和Cobb角變化比較，椎體前緣高度對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），椎體后緣高度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Cobb角變化對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者椎體前后緣高度和Cobb角變化比較（s）

表1 患者椎體前后緣高度和Cobb角變化比較（s）

注：與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05

時(shí)間例數(shù)椎體前緣高度（mm）椎體后緣高度（mm）Cobb角（°）術(shù)前1318.24±3.5628.17±3.8218.35±3.72術(shù)后13 24.43±3.65a28.24±3.68 2.68±1.36a

圖1 術(shù)后復(fù)查X線片及術(shù)后1年內(nèi)固定物取出后X線片

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱外科常見(jiàn)疾病，采用手術(shù)行椎弓根螺釘固定治療已有很長(zhǎng)的時(shí)間[1]，胸腰椎單節(jié)段骨折常見(jiàn)手術(shù)方式是后路跨傷椎置入椎弓根釘棒系統(tǒng)[2-4]，即短節(jié)段固定模式。該模式通常會(huì)遇到以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）患者骨折椎體的高度恢復(fù)不太理想，隨著受損椎間盤高度的增加，未受損椎間盤的高度也在慢慢增加，因此有可能會(huì)出現(xiàn)新的損傷，患者椎間盤的承重能力逐漸下降；（2）“平行四邊形”效應(yīng)，患者椎間盤容易側(cè)向不穩(wěn)，要增加橫向連接的固定；（3）“懸掛”效應(yīng)，患者上下椎體的前緣距離逐漸減小，而中間骨折椎體趨于后移，從而產(chǎn)生節(jié)段性后凸的生物力學(xué)效應(yīng)[5-6]。這些生物力學(xué)上的缺陷常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，出現(xiàn)骨折椎體復(fù)位質(zhì)量欠佳，傷椎復(fù)位后，患者椎體的高度丟失，繼而產(chǎn)生后凸畸形，若骨折塊突入患者的椎管，則會(huì)導(dǎo)致遲發(fā)性的癱瘓。情況嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)螺釘移位，甚至斷釘?shù)那闆r，需要二次手術(shù)，給患者帶來(lái)較大困擾。

為加強(qiáng)椎弓根內(nèi)固定治療的有效性和安全性，需要在相鄰椎體的內(nèi)固定時(shí)，對(duì)損傷椎體一并進(jìn)行內(nèi)固定[7-8]，這樣能提高傷椎固定的穩(wěn)定性，也有助于加強(qiáng)患者整體脊椎的穩(wěn)定性[9]。從生物力學(xué)理論上分析，植入器材和宿主骨之間的負(fù)荷分配是避免內(nèi)固定失效的基礎(chǔ)。在同樣的骨質(zhì)條件、固定材料以及相同的外力作用下，所固定的節(jié)段越短，固定器材所受的壓力就越小，具體表現(xiàn)為固定器材的抗旋轉(zhuǎn)和抗彎折能力越強(qiáng)，因此固定的穩(wěn)定性較好。

本次研究使用的單節(jié)段固定是僅固定2個(gè)椎體節(jié)段(患者骨折脊椎及其相鄰的正常椎體)，而傳統(tǒng)的短節(jié)段固定需要固定3個(gè)椎體，因此單節(jié)段固定中釘棒受到的壓力顯然要小許多。此外，單節(jié)段固定也改善了脊柱僵硬和退變的情況，而多椎體固定后，椎體及其間隙的摩擦等活動(dòng)由一個(gè)椎體承擔(dān)，這樣自然加快了脊柱退變的進(jìn)程[10]。

但是單節(jié)段固定仍需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，選擇合適的患者，單節(jié)段固定適用于骨質(zhì)密度好、沒(méi)有明顯的骨質(zhì)疏松或其它造成骨密度降低的病變；骨折椎體的上或下有一側(cè)終板及鄰近骨質(zhì)完整，雙側(cè)椎弓根完整，隨著壓縮程度的加重兩側(cè)終板均會(huì)受到破壞而不適合使用此方法；椎體壓縮小于2／3，否則椎弓根釘固定困難；椎管內(nèi)占位少，神經(jīng)損傷癥狀輕，無(wú)需全椎板切除減壓。在植入骨折椎椎弓根螺釘時(shí)，螺釘在椎弓根內(nèi)要盡可能靠近正常終板一側(cè)，即若是骨折椎體下終板完整，則螺釘要盡可能使椎弓根釘靠近椎弓根下壁，但不可穿破椎弓根壁。再次，植入螺釘后要透視，仔細(xì)察看骨折椎體的形態(tài)有無(wú)變化，若發(fā)現(xiàn)骨折椎體影像增大或椎弓根釘方向異常，應(yīng)重新植釘或改用傳統(tǒng)的短節(jié)段固定方法，因?yàn)椋@說(shuō)明可能有椎體原有隱性骨折線，在植釘時(shí)骨折移位，不適合應(yīng)用本方法。植釘時(shí)，應(yīng)平行于完整的終板，或釘頭略偏向完整終板，以便獲得更有力的把持。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根單節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折對(duì)于骨質(zhì)密度好的胸腰椎單椎體骨折，固定節(jié)段少、創(chuàng)傷小、效果好，是一種新的有效治療胸腰段骨折的手術(shù)方法。但仍應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及選擇合適的患者，要讓廣大脊柱外科醫(yī)師接受該術(shù)式及相關(guān)理念可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間，仍需要大樣本的觀察及長(zhǎng)期的隨訪。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.024

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