張 孝 高桂花 李曉萍

支氣管動脈介入栓塞治療大咯血療效觀察

張 孝 高桂花 李曉萍

目的 探討支氣管動脈介入栓塞治療大咯血的療效觀察。方法 選擇47例大咯血患者行胸片、CT和DSA（數(shù)字減影血管造影）檢查，明確病變部位、大小、性質(zhì)、出血靶血管，采用Seldingers技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈或者肱動脈插管，用Cobra(眼鏡蛇導(dǎo)管）導(dǎo)管直徑5F或者微導(dǎo)管實施靶血管栓塞治療。結(jié)果 47例患者肺部X線平片、CT檢查明確病變部位與出血動脈分布區(qū)符合，DSA造影顯示病變支氣管動脈及分支增粗走形迂曲等改變,造影劑外溢。栓塞后造影見末梢血管閉塞，主干近端顯影，47例患者咯血停止。術(shù)中、術(shù)后患者無不適癥狀，未出現(xiàn)異位栓塞、脊髓損傷并發(fā)癥。隨訪3年，無咯血發(fā)生。結(jié)論 靶血管栓塞對咯血治療效果顯著。

介入栓塞治療;DSA造影;靶血管;咯血

咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯出，咯血是常見急癥之一。大咯血是指一次咯血量超過100mL或24h內(nèi)咯血量超過600mL以上者。內(nèi)科保守治療效果差，傳統(tǒng)外科切除治療針對性弱、病死率高?？┭∫蛴蟹谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、血管畸形、不明原因咯血[1]。以上疾病引起咯血的血管病變均由慢性炎癥過程、慢性纖維化、肺間質(zhì)破壞侵蝕，致使支氣管動脈或其分支受損破潰而發(fā)生大咯血?？┭鄶?shù)源于供血血管支氣管動脈及分支、胸廓內(nèi)動脈、膈下動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈及分支破潰出血?，F(xiàn)將47例臨床病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取包鋼三醫(yī)院2011年1月～2014年5月收治的大咯血患者47例，男32例，女15例，年齡26～74歲，平均(46.5±2.38)歲?？┭蚍谓Y(jié)核27例，支氣管擴(kuò)張11例，血管畸形3例，不明原因咯血6例。所有患者經(jīng)內(nèi)科保守止血治療無效。臨床表現(xiàn)為急性危重癥，劇烈咳嗽，氣短，胸悶，一次咯血量超過100mL或24h咯血量超過600mL以上?；颊咔榫w緊張、恐懼。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者行胸部平片、CT、和DSA造影。根據(jù)上述檢查明確病變部位、大小、性質(zhì)、出血靶血管。

支氣管動脈造影表現(xiàn)：(1)造影劑進(jìn)入肺實質(zhì)、支氣管腔、病變空洞內(nèi)出現(xiàn)支氣管樹影，為造影劑外溢，此征象多見于大咯血患者。(2）支氣管動脈主干及分支增粗、迂曲、呈瘤樣擴(kuò)張與其他責(zé)任動脈吻合支增多并擴(kuò)張以及血管增生，小分支異常擴(kuò)張，分布呈網(wǎng)狀、叢狀或簇狀征象，考慮該血管是責(zé)任血管。常見責(zé)任血管有：支氣管動脈及分支、胸廓內(nèi)動脈、膈下動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈及分支[2-3]。造影時注意支氣管動脈以外的體循環(huán)動脈情況，根據(jù)基礎(chǔ)病變部位對鄰近動脈逐一造影排查防止遺漏。本組病例是支氣管動脈主干及分支增粗、迂曲。

1.3 介入治療 采用Seldingers技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈或者肱動脈插管，支氣管動脈開口于胸主動脈解剖變異大，支氣管動脈管徑細(xì)1～2mm，選用前端彎曲形狀為Cobra(眼鏡蛇導(dǎo)管）導(dǎo)管直徑5F或者微導(dǎo)管。造影劑非離子型碘佛醇。

1.3.1 設(shè)備 西門子Artis Zeego大型數(shù)字減影血管造影機(jī)，穿刺針，導(dǎo)絲，Cobra(眼鏡蛇導(dǎo)管）導(dǎo)管直徑5F和微導(dǎo)管，導(dǎo)管鞘。

1.3.2 操作方法 選擇股動脈或者肱動脈為穿刺血管，采用Seldingers技術(shù)穿刺成功后，置入導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)管鞘送入5F Cobra、微導(dǎo)管選擇至支氣管動脈主干造影，明確病灶部位、血供及性質(zhì)。采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，將3F微導(dǎo)管超選擇至病變血管，根據(jù)病灶具體情況緩慢間歇推入栓塞劑：明膠海綿顆粒、PVA顆粒。栓塞后再次行血管造影，病變血管血流明顯緩慢、造影劑無外溢，證實栓塞完全。術(shù)前完善相關(guān)化驗檢查凝血四項、感染四項，備血。術(shù)后加壓包扎16h，注意足背動脈搏動情況。術(shù)后常規(guī)消炎止痛，吸氧。

2 結(jié)果

47例患者栓塞后達(dá)到止血效果，2～5d后痰中帶血絲完全消失。隨訪3年未發(fā)生復(fù)發(fā)咯血。

圖1 A，1B（DSA造影）支氣管動脈栓塞治療前

圖2 A，2B（DSA造影）支氣管動脈栓塞治療后

3 討論

導(dǎo)致大咯血的病因有多種，其中以呼吸系統(tǒng)多種疾病引起大咯血更多見[4]。之外有心血管病導(dǎo)致肺動脈高壓側(cè)枝循環(huán)破裂出現(xiàn)大咯血；血液病血小板減少出現(xiàn)大咯血。臨床上大咯血是一種急危癥疾病，病情危重，導(dǎo)致呼吸道阻塞、窒息，危及生命。較之內(nèi)科藥物保守治療效果差、外科手術(shù)創(chuàng)傷大針對性弱，支氣管動脈介入栓塞是一種微創(chuàng)快速有效直接針對性強(qiáng)的止血方法[5]。

術(shù)后有胸骨后灼熱感1例，咳嗽、胸悶2例，背痛1例，肋間痛1例，發(fā)熱13例，吞咽困難、異位栓塞（脊髓損傷）、呼吸衰竭0例。胸骨后灼熱感、咳嗽、胸悶、背痛、肋間痛是由于肋間動脈縱膈血管缺血所致，吸氧對癥治療2～5天緩解。發(fā)熱體溫一般不超過38℃，由于明膠海綿吸收所致，使用解熱鎮(zhèn)痛藥物2～3天改善。吞咽困難由于咽部血管誤栓引起，使用微導(dǎo)管可以避免。異位栓塞最常見脊髓損傷由于支氣管動脈或肋間動脈與脊髓前動脈共干，造影時造影劑同時進(jìn)入脊髓前動脈，造影劑毒性造成脊髓損傷，采用毒性非常低非離子型碘佛醇造影劑，造影時責(zé)任血管與脊髓供血動脈共干時，使用微導(dǎo)管超選擇插管越過脊髓動脈開口后進(jìn)行栓塞可以避免損傷脊髓。一旦發(fā)生脊髓損傷，脊髓缺血盡早使用血管擴(kuò)張劑低分子右旋糖酐、丹參，地塞米松、甘露醇脫水減輕水腫[6]。呼吸衰竭由于術(shù)中大咯血繼續(xù)阻塞氣道引起窒息所致。

支氣管動脈栓塞治療大咯血需做好以下三點。首先要準(zhǔn)確無誤找到找全責(zé)任血管，擴(kuò)大靶血管范圍。責(zé)任血管來源：主要有支氣管動脈及分支、胸廓內(nèi)動脈、膈下動脈、肋間動脈、鎖骨下動脈及分支。本組病例是支氣管動脈及分支。DSA、支氣管動脈造影明確靶血管及出血支氣管動脈，部分支氣管動脈之間存在交通情況；對于責(zé)任支氣管動脈有多條分支，左側(cè)、右側(cè)各有分支1～2條，每支都需支氣管動脈造影；支氣管動脈以外其他體循環(huán)責(zé)任動脈需造影以防遺漏。不論出血支氣管動脈與肋間動脈、脊髓動脈有無交通或共干，均用微導(dǎo)管超選擇至出血靶血管。其次，支氣管動脈介入栓塞治療使用超選擇插管（微導(dǎo)管）。在DSA、支氣管動脈造影監(jiān)視下進(jìn)行栓塞。需注意第一：推注栓塞劑必須緩慢間歇，可以防止返流。第二：根據(jù)不同情況選擇不同栓塞材料。栓塞靶動脈止血后，停留幾分鐘后行相關(guān)動脈造影，確定病變血管血流明顯緩慢、造影劑無外溢說明栓塞成功。第三：發(fā)現(xiàn)脊髓動脈主干時，使用微導(dǎo)管超越脊髓動脈主干開口處，導(dǎo)管行走至支氣管動脈主干遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞，可以防止脊髓動脈栓塞[7-9]。最后，栓塞推注栓塞劑有明膠海綿、PVA顆粒。明膠海綿是一種無毒、無抗原性蛋白膠類物質(zhì)，優(yōu)良壓縮性和遇水再膨脹性，制備方便安全有效，可切割成任意大小形狀，是最有價值中期栓塞材料。明膠海綿除機(jī)械栓塞外，海綿框架內(nèi)可被紅細(xì)胞填塞，在血管內(nèi)引起血小板聚集和纖維蛋白原沉積形成血栓止血，栓塞后開始吸收，3個月完全吸收。PVA顆粒是一種聚乙烯醇海綿高分子材料，白色或微黃色，輕、軟多孔海綿顆粒狀物，滅菌、發(fā)泡、穩(wěn)泡、吸水改良劑，不溶于水，體內(nèi)不降解，具有良好生物安全永久性栓塞物質(zhì)。PVA顆粒間隙血栓物質(zhì)機(jī)化，血管永久栓塞，4～5個月后血管內(nèi)膜、中膜、外膜仍是完整。PVA顆粒機(jī)械栓塞血管起止血治療作用，自身不具有任何藥理作用。

至于術(shù)后并發(fā)癥胸骨后灼熱感、咳嗽、胸悶、背痛、肋間痛由于肋間動脈縱膈血管缺血所致，吸氧對癥治療2～5天緩解。發(fā)熱體溫一般不超過38℃，由于明膠海綿吸收所致，使用解熱鎮(zhèn)痛藥物2～3天改善。吞咽困難由于咽部血管誤栓引起，使用微導(dǎo)管可以避免。異位栓塞最常見脊髓損傷由于支氣管動脈或肋間動脈與脊髓前動脈共干，造影時造影劑同時進(jìn)入脊髓前動脈，造影劑毒性造成脊髓損傷，采用毒性非常低非離子型碘佛醇造影劑，造影時責(zé)任血管與脊髓供血動脈共干時，使用微導(dǎo)管超選擇插管越過脊髓動脈開口后進(jìn)行栓塞可以避免損傷脊髓。一旦發(fā)生脊髓損傷，脊髓缺血盡早使用血管擴(kuò)張劑低分子右旋糖酐、丹參，地塞米松、甘露醇脫水減輕水腫[6]。呼吸衰竭由于術(shù)中大咯血繼續(xù)阻塞氣道引起窒息所致。

總之，支氣管動脈介入栓塞治療大咯血具有微創(chuàng)、直接、針對性強(qiáng)、療效顯著、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣的特點。

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Objective To observe the effects of bronchial arterial embolization in massive hemoptysis. Methods 47 patients with massive hemoptysis were treated with chest radiograph , CT scans and DSA(Digital Subtraction Angiography) examination to identify the location ,size quality of the diseased areas and the bleeding blood vessel. Seldinger’s technology were used to perform percutaneous puncture on femoral artery or brachial artery ,and located vascular embolization therapy were performed with cobra catheter which is 5F in diameter or microcatheter. Results The locations of diseased areas showed on 35patients’ lung X-ray and CT scans were corresponded with the bleeding artery distribution area.DSA showed that diseased bronchial artery and its branches have changes in thickening ,running shapes and twisting, and contrast medium spilled. The radiography showed that peripheral vessels occluded and proximal vessel trunk developed after embolization, and 47 patients’ hemoptoe are stopped. Conclusion Located vascular embolization therapy has a great effect on hemoptoe,and the therapy is worth popularizing.

The interventional treatment; DSA radiography; Target vessel; Hemoptysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.055

內(nèi)蒙古 014010 包頭市包鋼三醫(yī)院介入科 （張孝） 內(nèi)蒙古014010 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染疾病科（高桂花 李曉萍）

張孝 E-mail:Zhangpuyao9535@126.com