蔡德輝 陳守堅 鐘巧嬋 凌燕清 曾安娜

不同方法使用明視插管軟鏡在氣管插管中的應(yīng)用體會

蔡德輝 陳守堅 鐘巧嬋 凌燕清 曾安娜

目的 比較使用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管法與明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法的應(yīng)用效果。方法 擇期全麻手術(shù)患者62例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)均分成2組（n=31），在全麻誘導(dǎo)完成后分別采用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管術(shù)（M組）和明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法行氣管插管術(shù)（S組），記錄插管時間、一次插管成功率以及插管并發(fā)癥的情況。結(jié)果 S組一次插管成功率為83.8%顯著高于M組的61.2%（P<0.05），S組插管時間為（48.3±13.7）s顯著短于M組的（81.7±12.8）s（P<0.05），S組術(shù)后插管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于M組（P<0.05）。結(jié)論 明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法行氣管插管術(shù)具有氣管插管成功率高、用時時間短、插管并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

明視插管軟鏡；經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)

氣管插管技術(shù)是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本技能之一，至今已有100多年的歷史。隨著科技的發(fā)展與設(shè)備的完善，各種喉鏡、可視喉鏡的出現(xiàn)，氣管插管的方式方法越來越多。經(jīng)鼻盲探氣管插管術(shù)[1]是用于張口度小、置入喉鏡困難的患者所采取的一種操作方法。臨床上這類患者數(shù)量少，許多麻醉醫(yī)師操作這項(xiàng)技術(shù)的機(jī)會少，操作不得要領(lǐng)，插管成功率也不高，限制了這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。明視插管軟鏡是一種可視、可塑、軟纖維支氣管喉鏡，同樣不依賴患者的張口度，在困難插管中有一定優(yōu)勢[2]。使用明視插管軟鏡與氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法相結(jié)合，使盲探變成可視，有利于插管操作，為氣管插管術(shù)開辟了新的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻手術(shù)患者62例，ASAⅠ～Ⅱ級，男45例，女17例，年齡（52±8）歲，體質(zhì)量（61±9）kg,術(shù)前檢查無心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌疾患，排除上呼吸道損傷、腫瘤、氣道異物?；颊唠S機(jī)均分成2組（n=31）：使用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管法（M組），明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管法（S組），2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉與插管方法 患者入室后監(jiān)測HR、SpO2、ECG和無創(chuàng)血壓，同時吸入純氧5L/min。麻醉誘導(dǎo)前10min靜注戊乙奎醚0.5mg，鼻腔滴入麻黃堿溶液。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.03～0.04mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg、和丙泊酚1～2mg/kg，繼以3mg/(kg·h)泵注丙泊酚，肌松完全后實(shí)行氣管插管，所有操作均由同1位麻醉醫(yī)師實(shí)施，氣管導(dǎo)管男性選擇7.0#，女性6.5#。M組插管法：潤滑處理后的氣管導(dǎo)管先套入明視插管軟鏡的操作部近端并固定，在視頻指引下明視插管軟鏡操作部遠(yuǎn)端沿鼻-咽-喉解剖結(jié)構(gòu)推進(jìn)，進(jìn)入聲門并看到隆突后停止，然后氣管導(dǎo)管沿纖維軟鏡送入，遇阻力旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管并抬高下頜或頭后仰，有時需要喉部按壓，才能插入聲門。S組插管法：經(jīng)鼻盲探置入氣管導(dǎo)管至咽喉部，深約14cm，對導(dǎo)管套囊充氣10～15mL，然后從氣管導(dǎo)管腔置入明視插管軟鏡直至氣管導(dǎo)管前端，在明視插管軟鏡視頻指引下調(diào)整氣管導(dǎo)管的深度與角度，看見聲門后邊放氣邊插入導(dǎo)管。插管2次不成功則換其他醫(yī)師選擇他們熟悉的插管工具進(jìn)行插管，用呼氣末CO2曲線確定插管是否成功。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的Mallampati氣道分級。記錄一次插管成功率和插管時間（從插管工具進(jìn)入到離開的時間），記錄插管并發(fā)癥咽喉痛、聲嘶等情況。Mallampati氣道分級評估是估計暴露咽喉、窺視聲門的難易程度指標(biāo)，作為判斷困難插管的一種常用指標(biāo)。Mallampati氣道分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為張口可見軟腭、咽峽弓、懸雍垂、扁桃體窩及咽后壁時，能完全顯露聲門；Ⅱ級為見軟腭、咽峽弓及懸雍垂時，僅能顯露聲門后聯(lián)合；Ⅲ級為見軟腭及懸雍垂根部，僅能顯露會厭頂緣；Ⅳ級為見軟腭，不能顯露喉頭任何結(jié)構(gòu)。Ⅲ、Ⅳ級患者提示插管困難。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計量資料采用“±s”表示，2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨機(jī)分組選擇的2組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般情況資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2組患者M(jìn)allampati分級對采用經(jīng)鼻盲探索氣管插管法或明視插管軟鏡氣管插管法的利弊差異對比無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者M(jìn)allampati分級比較（n）

S組插管時間為（48.3±13.7）s，顯著短于M組的（81.7± 12.8）s（P<0.05）。S組一次插管成功率顯著高于M組（P< 0.05），需要調(diào)整頭位及按壓喉部的顯著少于M組（P<0.01)。S組術(shù)后咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率顯著低于M組（P<0.05）。見表3。

表3 2組患者插管并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

各種可視喉鏡的相繼問世為困難氣道行氣管插管提供新的工具與新的方法，在處理困難氣道的優(yōu)越性表現(xiàn)為具有可視化，達(dá)到視線“彎曲”，改變傳統(tǒng)的直視操作方式。這種氣管插管方式更符合人體解剖的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

使用明視插管軟鏡作為引導(dǎo)管芯行氣管插管法是目前處理困難氣道的一種有效方法，為許多學(xué)者所推薦[3]。明視插管軟鏡提供即時可視功能只是幫助纖維軟鏡操作部前端順利地進(jìn)入聲門，但氣管導(dǎo)管沿著纖維軟鏡管芯仍不能順利地插入聲門，原因是氣管導(dǎo)管的斜口被右側(cè)襞裂軟骨或會厭阻擋，常需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、頭位后仰偏右，有時要按壓喉部等，進(jìn)行不同的調(diào)整[4]，從而氣管導(dǎo)管在這一盲推的過程中極有可能損傷聲門等氣道。M組的插管時間增加及術(shù)后并發(fā)癥增多也證實(shí)了這種可能。田鳴[5]報道可視喉鏡在插管中的不足，與普通喉鏡相比，可能產(chǎn)生其他并發(fā)癥，同時“看得見、插不進(jìn)”成為可視喉鏡的突出問題之一。

關(guān)于經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)[6]，有學(xué)者認(rèn)為更符合患者的解剖結(jié)構(gòu)及生理、病理特點(diǎn)，某種情況下相關(guān)的并發(fā)癥也能減少。經(jīng)過不少學(xué)者的探索，經(jīng)鼻盲探氣管插管技術(shù)取得很大的發(fā)展，Van Elstraeter[7]報道應(yīng)用氣管導(dǎo)管套囊充氣法可提高插管成功率。具體操作方法為：在氣管導(dǎo)管前端由鼻腔進(jìn)入口咽部后，對導(dǎo)管套囊充氣15mL，套囊充氣后使導(dǎo)管前端受到套囊推壓，導(dǎo)管的彎度增大，前端抬起，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，導(dǎo)管前端進(jìn)入聲門，當(dāng)充氣的套囊碰到聲門，推進(jìn)會遇阻力，此時將套囊放氣，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，使導(dǎo)管進(jìn)入聲門。張朝祺等[8]將套囊充氣法用于清醒患者的經(jīng)鼻盲探插管，一次成功率達(dá)76.9%。本研究觀察顯示，S組在氣管導(dǎo)管置入咽喉部后給套囊充氣，明視插管軟鏡進(jìn)入導(dǎo)管，可見原本松軟、平直的導(dǎo)管前端端口抬高，與聲門對口吻合度達(dá)90%，解決盲探導(dǎo)管與咽喉解剖結(jié)構(gòu)錯位的問題，在視頻指引下可從容推進(jìn)導(dǎo)管，大大減少插管對氣道損傷。

綜合所述，明視插管軟鏡結(jié)合氣囊充氣經(jīng)鼻盲探氣管插管的方法，有更高氣管插管成功率，更短插管時間并且插管并發(fā)癥少，尤其適合于預(yù)計可能存在的困難插管的患者使用，值得臨床推廣。

[1] 藍(lán)志堅，趙有順，徐軍，等.快速誘導(dǎo)下氣囊充氣法經(jīng)鼻盲探氣管插管的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（14）:1218-1219.

[2] 許琳涓，王瑩，劉進(jìn).可視尼喉鏡和直接喉鏡在缺牙患者插管中的應(yīng)用比較[J].臨床麻醉學(xué)雜，2001，28（11）:1093-1094.

[3] 劉紅，趙國棟，龍瑞春，等.Shikani可視喉鏡對老年患者氣管插管時應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（14）：2180-2182.

[4] 應(yīng)詩達(dá).氣管、支氣管插管術(shù).現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：872-935.

[5] 田鳴.可視喉鏡—?dú)獾拦ぞ叩挠忠淮胃锩黐J].門診：麻醉學(xué)領(lǐng)域，2013，1：102-106.

[6] 劉定一，唐正國，呂志平，等.鋼絲氣管導(dǎo)管對41例經(jīng)鼻氣管插管患者的麻醉效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（16）：45.

[7] Van Elstraete AC,Pennant JH,Gajraj NM,et al.Tracheal tube cuff inflation as aid to blind nasotracheal intubation[J].Br J Anaesth,1993,70(6):691-693.

[8] 張朝祺，劉峰.對清醒病人2種經(jīng)鼻盲探氣管插管方法的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，1997，17（6）：349.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.014

廣東 523660 廣東省東莞市清溪醫(yī)院麻醉科 （蔡德輝 陳守堅 鐘巧嬋 凌燕清 曾安娜）