郭文廠

臨床路徑應(yīng)用于腦梗死患者的Meta分析

郭文廠

目的 運用循證醫(yī)學(xué)Meta分析的方法探討臨床路徑應(yīng)用于腦梗死患者的影響。方法 計算機檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP、CBM，時間從建庫截止到2013年8月，檢索臨床路徑應(yīng)用于腦梗死患者的隨機對照試驗（RCT）,對納入研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入13個RCT，分析結(jié)果顯示，臨床路徑組與對照組在平均住院天數(shù)[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]、平均住院費用[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]、護理滿意度[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]、患者的自理能力恢復(fù)率[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對腦梗死患者實施臨床路徑，能明顯縮短平均住院天數(shù)、降低平均住院費用、提高護理滿意度和患者自理能力恢復(fù)率。由于納入研究質(zhì)量和數(shù)量有限，本研究結(jié)論尚需大樣本高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步證實。

臨床路徑；腦梗死；Meta分析

臨床路徑(clincal pathway,CP)是指臨床專家、護理專家、藥學(xué)專家、心理專家、營養(yǎng)師、檢驗人員以及行政管理人員等聯(lián)合為服務(wù)對象進(jìn)行某一特定的診斷、處置而制定的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)與管理模式[1]。它以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。它強調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計劃[2]。

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱,是腦血液供應(yīng)不足引起缺血、缺氧,進(jìn)而導(dǎo)致局部腦組織缺血性壞死或腦軟化,其表現(xiàn)形式有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞。腦梗死約占全部腦卒中的70%,現(xiàn)已成為臨床上的常見病及多發(fā)病,50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等后遺癥[3]。

因此,本研究擬運用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，檢索相關(guān)臨床隨機對照研究（RCT）,就臨床路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評價,以期為臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)以腦梗死患者為研究對象;(2)研究類型為臨床RCT,試驗組采用臨床路徑治療方法,對照組采用傳統(tǒng)治療方法;（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》；(4)試驗組和對照組都采用常規(guī)治療護理措施。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為非腦梗死患者;(2)未設(shè)立對照組;（3）原始文獻(xiàn)試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)、診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，樣本資料交待不清或不全等；(4)原始研究中的統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)本研究無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用;（5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索和篩選 檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)（CNKI）全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP-維普)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），時間從建庫截止到2013年8月。有2名研究者分別以“臨床路徑”、“腦梗死”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，先根據(jù)標(biāo)題和摘要判斷，不能判斷者進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲取RCT全文。有異議者通過討論或請第三方仲裁。

1.3 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 2位研究者對納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價采取交叉核對的方式進(jìn)行。采用Jadad法對各獨立研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估：（1）計算機或隨機數(shù)字表產(chǎn)生隨機序列2分；提到隨機，但未詳細(xì)說明1分；半隨機或未隨機0分。（2）描述了實施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?分；試驗僅提及采用雙盲法1分；試驗提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)0分。（3）詳細(xì)說明退出與失訪的理由1分；沒有提及0分?？偡?分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5為高質(zhì)量研究[4]。

1.4 結(jié)局指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)分析 結(jié)局指標(biāo)：平均住院費用、平均住院天數(shù)、護理服務(wù)滿意度、自理能力恢復(fù)率。

合并分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.1軟件進(jìn)行。運用卡方檢驗對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，校驗水準(zhǔn)為：α=0.10，對沒有異質(zhì)性的研究采用固定效應(yīng)模型合并分析，有異質(zhì)性（P<0.10）研究采用隨機效應(yīng)模型分析。合并分析時二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究結(jié)果 經(jīng)過檢索篩選，最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT論文13篇。共納入患者1379例，其中試驗組704例，對照組675例。由于在本類研究中，實施臨床路徑需要醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬共同配合，沒有實施盲法的現(xiàn)實意義，導(dǎo)致質(zhì)量評價的分值偏低。納入RCT研究基本信息見表1。

表1 納入RCT的基本信息

2.2 平均住院天數(shù) 11個臨床RCT[5-10,12-15,17]將平均住院天數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對象1171例，試驗組600例，對照組571例。2組患者平均住院天數(shù)有明顯差異[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]，臨床路徑組平均住院天數(shù)顯著低于對照組，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 臨床路徑組與對照組平均住院天數(shù)差異

2.3 平均住院費用 7個RCT[5-8,10,15,17]將平均住院費用作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對象776例，試驗組401例，對照組375例。2組患者平均住院費用有明顯差異[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]，臨床路徑組平均住院費用顯著低于對照組，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見圖2。

圖2 臨床路徑組與對照組平均住院費用差異

2.4 護理服務(wù)滿意度 6個RCT[6,8,11-13,16]將護理服務(wù)滿意度作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對象608例，試驗組304例，對照組304例。同質(zhì)性檢驗表明，各組研究之間具有同質(zhì)性（P=0.35,I2=10%），故Meta分析采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示臨床路徑組與對照組患者的護理滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]。見圖3。

圖3 臨床路徑組與對照組護理滿意度差異

2.5 自理能力恢復(fù)率 5個RCT[6,11-13,16]將自理能力恢復(fù)率作為結(jié)局指標(biāo)。納入研究對象506例，試驗組253例，對照組253例。同質(zhì)性檢驗表明，各組研究之間具有同質(zhì)性（P=0.26,I2=25%），故Meta分析采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示臨床路徑組與對照組患者的自理能力恢復(fù)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]。見圖4。

圖4 臨床路徑組與對照組自理能力恢復(fù)率差異

2.6 發(fā)表偏倚分析 因為倒漏斗圖只能對固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。本研究針對臨床路徑組與對照組護理滿意度差異進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險分析，結(jié)果見圖5。從漏斗圖可以看出，結(jié)果各點呈對稱性分布情況一般，表明有一定的發(fā)表偏倚性。

3 討論

2009年7月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》（國辦函75號），在“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的。傳統(tǒng)路徑即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師對于某一疾病的治療可能采取不同的方案。實施臨床路徑，可以使同一疾病在不同醫(yī)院、不同醫(yī)師中采用標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，避免了傳統(tǒng)路徑的隨意性，規(guī)范了醫(yī)療行為，亦可以加強學(xué)科之間、醫(yī)護之間、醫(yī)藥之間、部門之間的充分交流，提高醫(yī)院資源的管理與利用。

腦梗死作為臨床上的常見病、多發(fā)病，其給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，隨著老齡化社會的到來其不良后果愈發(fā)突出。臨床路徑是通過醫(yī)藥護技等多專業(yè)合作實施的，具有科學(xué)性、合理性和可操作性，對病患者的治療康復(fù)起到全方位的保障。本研究采用系統(tǒng)評價分析的方法，全面檢索了有關(guān)臨床路徑對腦梗死患者平均住院天數(shù)、平均住院費用、護理滿意度和患者自理能力恢復(fù)率影響的RCT。Meta分析結(jié)果表明，臨床路徑組與對照組患者相比，其平均住院天數(shù)、平均住院費用明顯降低，護理滿意度和患者自理能力恢復(fù)率明顯提高，表明實施臨床路徑可以顯著控制醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源、改善醫(yī)療環(huán)境、減輕社會負(fù)擔(dān)。

由于納入的研究整體的質(zhì)量評價分值偏低，所有研究存在方法學(xué)設(shè)計不全的問題，而且納入的研究僅限于中文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語言偏倚，使得本研究得出的結(jié)論具有一定的局限性，期待更多設(shè)計嚴(yán)格的高質(zhì)量臨床研究來證實本結(jié)論。

圖5 臨床路徑組與對照組護理滿意度差異漏斗圖

[1] 吳袁劍云,英利平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.

[2] 張恩娟,陳琳,鄭曉媛.臨床藥師在臨床路徑實施中的作用初探[J].中國藥房,2011,22(38):3553.

[3] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[4] 李霞,肖世富,李華芳,等.美金剛治療阿爾茨海默病的隨機雙盲對照試驗[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2008,17(3):132-135.

[5] 張媛,賈紅英,周慶博,等.山東省某醫(yī)院急性腦梗死患者臨床路徑管理的應(yīng)用評價[J].醫(yī)學(xué)與社會,2013,2(26):4-6.

[6] 秦淑慧.臨床護理路徑在腦梗死患者護理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2012,18(6):19-20.

[7] 錢進(jìn).臨床藥師參與腦梗死臨床路徑的效果[J].實用臨床醫(yī)學(xué),2011,12(8):7-8.

[8] 任慧,王敬榮.臨床護理路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用效果[J].解放軍護理雜志,2011,28(5B):23-25.

[9] 陳麗文.實施臨床路徑對腦梗死治療的效果分析及護理體會[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(30):186-187.

[10] 張秀娟,田曄,王新來,等.腦梗死臨床路徑應(yīng)用價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(26):3-6.

[11] 袁襯香.應(yīng)用臨床路徑對腦梗死患者實施個性化健康教育研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,4(24):1956-1957.

[12] 陸奇.臨床護理路徑對腦梗塞患者心理和生活質(zhì)量的應(yīng)用研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010,29(21):173-175.

[13] 栗文暉.臨床護理路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010, 16(16):115-116.

[14] 王文聞.腦梗死患者實施臨床路徑管理的臨床效果分析[J].中外醫(yī)療,2010,30(14):96.

[15] 曠艷紅.臨床護理路徑在腦梗死病人中的應(yīng)用[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報,2009,16(3):68-69.

[16] 鄭艷,王小芳.臨床護理路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(2):79-80.

[17] 王靈芝,陳秋月,楊麗華,等.臨床護理路徑在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2006,22(5):9-10.

Objective To evaluate the efficacy of clinical pathway applied in patients with cerebral infarction. Methods Randomized controlled trial (RCT) with clinical pathway applied in cerebral infarction patients were retrieved from CNKI, Wanfang, VIP and CBM database, time extent from the beginning of the database to August 2013, then taken into this research, average hospital stay, expense, etc were calculated for clinical pathway group and the control group. Results Totally 13 RCT were recruited into our research, the analysis results show that the average hospital stay difference [SMD = -0.99, 95% CI (-1.12, -0.87), P<0.00001], average medical expense expenses [SMD = -0.89, 95% CI (-1.05, -0.73), P<0.00001], nursing satisfaction [RR = 1.14, 95% CI (1.08, 1.20), P<0.00001], patient's physical ability recovery rate [RR = 1.17, 95% CI (1.08, 1.25), P<0.0001] between clinical pathway group and control group were all statistical significance. Conclusion The patients with cerebral infarction the clinical pathway can significantly reduce the average hospital stay and medical expense, and improve nursing satisfaction and physical ability recover.

Clinical pathway; Cerebral infarction; Meta analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.004

山東 272100 濟寧市中醫(yī)院 （郭文廠）