陳實(shí) 邱志龍 羅小中 戴海波 黃加強(qiáng)

外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折植骨與未植骨療效分析

陳實(shí) 邱志龍 羅小中 戴海波 黃加強(qiáng)

目的 分析外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折植骨與未植骨的療效。方法 選擇采用外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折42例患者，根據(jù)植骨與未植骨，將其閉合骨折者隨機(jī)分為2組：植骨組：22例（包括植自體髂骨15例和植同種異體骨7例）；未植骨組20例。42例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間8～30個(gè)月，根據(jù)Jakim功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，比較植骨組與未植骨組的療效。結(jié)果 患者骨折均以愈合。22例植骨患者結(jié)果優(yōu)16例，良4例，可2例。20例未植骨患者結(jié)果優(yōu)11例，良5例，可3例，差1例。植骨組優(yōu)良率明顯高于未植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折采用植骨與未植骨的療效有顯著差異，其植骨患者優(yōu)良率明顯高于未植骨患者。

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折；植骨；外固定架

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折是一種高能量損傷，如果治療選擇不當(dāng)常造成橈骨遠(yuǎn)端塌陷、短縮、關(guān)節(jié)面不平、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)半脫位以及掌傾角的丟失，因而治療結(jié)果常常不滿(mǎn)意?，F(xiàn)代治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折以手術(shù)治療為主已成共識(shí)。研究表明，針對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，外固定架治療優(yōu)于手法復(fù)位石膏固定[1]。臨床上常用的方法有：有或無(wú)克氏針加強(qiáng)固定的外固定架，開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定（掌側(cè)鋼板、背側(cè)鋼板及雙支撐鋼板等）。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的要求是能夠防止骨折塊的再移位，又能重建腕關(guān)節(jié)縱向負(fù)荷的正常傳遞形態(tài)。外固定架固定適用于粉碎性而無(wú)法行鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨[2]，但是在外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折過(guò)程中對(duì)于其是否植骨報(bào)道很少。本研究對(duì)42例橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折應(yīng)用外固定架結(jié)合植骨或不植骨治療，包括植骨組22例（包括植自體骨和植同種異體骨），未植骨組20例，進(jìn)行療效分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月～2013年12月湘潭市湘潭中心醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折42例，植骨組22例，未植骨組20例。植骨組中男14例，女8例；未植骨組中男10例，女10例。年齡22～79歲，平均（60.00±4.67）歲。植骨組平均年齡（65.00±7.21）歲，未植骨組平均年齡（57.00±6.18）歲；致傷因素：跌倒傷20例，車(chē)禍傷12例，高處墜落傷10例；骨折按AO分型均為C3型，合并其他部位損傷5例，本組37例閉合性骨折，5例開(kāi)放性骨折；除5例開(kāi)放骨折未植骨外，其余病歷隨機(jī)抽取。手術(shù)均為同一組醫(yī)生進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 植骨組：麻醉后，患者仰臥位，患肢外展置于手術(shù)操作臺(tái)上。首先予以手法復(fù)位，經(jīng)C臂透視復(fù)位滿(mǎn)意者直接予以外固定架固定；手法復(fù)位不滿(mǎn)意者先在橈骨骨折部橈背側(cè)有限縱向切開(kāi)，從橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌與伸指總肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)肌腱，顯露骨折部，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位。逆行掀起橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨折塊，撬撥橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，盡量使骨折關(guān)節(jié)恢復(fù)或接近生理解剖位置，植入自體髂骨或異體骨填充骨缺損。經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折關(guān)節(jié)面平整，橈骨遠(yuǎn)端高度恢復(fù)，掌傾角、尺偏角恢復(fù)，視骨折是否穩(wěn)定酌情使用克氏針簡(jiǎn)易單側(cè)或交叉固定。以雙臂外固定架樞紐對(duì)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)，定位掌骨、橈骨螺釘位置后分別在第2掌骨橈側(cè)和橈骨干橈側(cè)切4個(gè)小皮膚切口(一般小于0.8cm)鉆孔后各擰入2枚螺釘，其中轉(zhuǎn)入橈骨螺釘直徑為4mm，轉(zhuǎn)入掌骨螺釘為特備2mm螺釘。裝外固定架置掌骨橈側(cè)。C臂機(jī)透視下，可調(diào)整外固定架方向和牽引力量，至骨折整體復(fù)位滿(mǎn)意后，鎖緊各關(guān)節(jié)螺母。調(diào)整外固定架置腕關(guān)節(jié)于功能位或者中立位。

未植骨組：手術(shù)過(guò)程中完成復(fù)位后不進(jìn)行骨折端植骨治療，但需將關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位。其余手術(shù)方法同植骨組。

1.3 術(shù)后治療 指導(dǎo)患者行肩、肘、手指關(guān)節(jié)部功能練習(xí)。麻醉消退后即可開(kāi)始手指屈伸活動(dòng)。術(shù)后2周攝X線(xiàn)片，視骨折穩(wěn)定性于2～4周后松開(kāi)外固定架樞紐開(kāi)始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，每天3次，每次30min。術(shù)后6～8周后復(fù)查X線(xiàn)片，如果骨折臨床愈合后，即可拆除外固定架，開(kāi)始腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)定方法 采用Jakim的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者臨床主觀癥狀、客觀體征及放射學(xué)進(jìn)行評(píng)分。見(jiàn)表1。

表1 Jakim的Colles骨折評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組42例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間8～30個(gè)月，骨折均已愈合。植骨組優(yōu)良率明顯高于未植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。見(jiàn)表2。

表2 2組病例術(shù)后隨訪(fǎng)Jakim評(píng)分結(jié)果（n）

2.2 2組釘?shù)栏腥菊?例，無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷。見(jiàn)圖1～4。

圖2 橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折CT表現(xiàn)

圖1 橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折X線(xiàn)表現(xiàn)

圖3 橈骨遠(yuǎn)端外固定架固定術(shù)后

圖4 外固定架拆除術(shù)后X線(xiàn)表現(xiàn)

3 討論

利用外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折已成為共識(shí)[4]。盡管歐美國(guó)家研究顯示外固定架與鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折在患者功能恢復(fù)方面兩者無(wú)明顯差異[5]。但是，在臨床中外固定架有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）利于處理高能量橈骨遠(yuǎn)端骨折，因高能量橈骨遠(yuǎn)端骨折往往合并有其他損傷：如骨缺損、神經(jīng)肌腱缺損、皮膚軟組織缺損，外固定架操作簡(jiǎn)單，固定方便，容易調(diào)整，利于維持肢體長(zhǎng)度，為二期修復(fù)其他組織缺損提供幫助。（2）針對(duì)于嚴(yán)重粉碎性橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨遠(yuǎn)端骨折塊粉碎，由于螺釘不能在骨折遠(yuǎn)端骨塊生根，鋼板有一定使用限制，外固定架獨(dú)有其優(yōu)勢(shì)。外固定架具有軸方向牽引、調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)，此外,骨折愈合后移除外固定裝置也很方便,一般不需要麻醉[6]。但是外固定架使用在臨床上也有其缺點(diǎn)：（1）外固定架固定能為橈骨遠(yuǎn)端骨折提供一定的支撐，全靠外固定架維持骨折穩(wěn)定仍不可靠。本組病例單用外固定架固定而未植骨者部分病例出現(xiàn)橈骨高度丟失充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。（2）使用外固定架有發(fā)生釘?shù)栏腥?、骨折、固定針?biāo)蓜?dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，也有攜帶和護(hù)理不方便、影響功能練習(xí)的缺點(diǎn)[7]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折是否植骨觀點(diǎn)不一[5]。本研究認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端屬松質(zhì)骨，骨折后容易發(fā)生干骺端松質(zhì)骨壓縮性骨缺損。特別是C3型高能量骨折，都有不同程度骨缺損。此時(shí)不論是做內(nèi)固定還是外固定架手術(shù)，都以植骨為好。 植骨優(yōu)點(diǎn)：（1）能有效地恢復(fù)了橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊提供縱向支撐，使橈骨的長(zhǎng)度恢復(fù)，幫助關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，糾正掌傾角丟失，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)脫位。（2）通過(guò)植骨，填充了骨缺損空腔，通過(guò)提高外固定支架的把持力，減少外固定架承受的應(yīng)力，為外固定支架的固定增加穩(wěn)定性，減少骨折再移位的可能，有一定的穩(wěn)定性并允許承載縱向負(fù)荷，便于早期功能鍛煉。（3）自體骨植骨可以并且可以誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合加快。（4）特別針對(duì)老年人骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)的缺損更為明顯，植骨更是顯得非常必要[8]。本組未植骨組均有不同程度的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的塌陷、橈骨的高度丟失。植骨組放射學(xué)評(píng)定優(yōu)于未植骨組，充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。因此針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折只要沒(méi)有植骨的禁忌證（例如傷口污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折），盡量植骨。

針對(duì)于植骨方法，本研究選用自體髂骨植骨和同種異體骨植骨。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，同種異體骨植骨少數(shù)患者出現(xiàn)異物排斥反應(yīng)，傷口腫脹、滲出。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類(lèi)似反應(yīng)，可能與病例數(shù)太少有關(guān)。自體髂骨植骨和同種異體骨植骨在臨床上使用的優(yōu)良性是否存在差異性，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。針對(duì)于植骨，本研究經(jīng)驗(yàn)：原則上選用自體骨植骨，但是關(guān)節(jié)軟骨有較多缺損或者骨折塌陷嚴(yán)重的患者，本研究選擇自體髂骨植骨。在手術(shù)中進(jìn)行植骨填充時(shí)，原則是保持關(guān)節(jié)面平整，使用有限切開(kāi)切口，盡量少剝離骨折周?chē)悄ぃ瑒冸x太多，導(dǎo)致骨折復(fù)位更加困難。進(jìn)行植骨填充時(shí)，由于手術(shù)入路掌側(cè)不能直視，以掌側(cè)骨膜為合頁(yè)，注意不要填充到對(duì)側(cè)太多，防止骨塊突出骨膜壓迫對(duì)側(cè)神經(jīng)、肌腱。術(shù)中注意床旁攝片，觀察骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。本組病例中，5例開(kāi)放性骨折損傷患者，傷口污染嚴(yán)重，未予植骨，減少感染發(fā)生。

橈骨遠(yuǎn)端C3骨折中，由于嚴(yán)重?fù)p傷造成骨量缺損、長(zhǎng)度縮短及關(guān)節(jié)面破壞，僅靠外固定架很難維持穩(wěn)定，如果外固定架固定時(shí)間較長(zhǎng)，使腕關(guān)節(jié)不能早起功能鍛煉，失去治療意義，通過(guò)植骨可使上述問(wèn)題得到解決，本研究也證實(shí)了這點(diǎn)：外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折采用植骨與未植骨的療效有顯著差異，其植骨患者優(yōu)良率明顯高于未植骨患者。

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湖南 411100 湘潭市湘潭中心醫(yī)院 （陳實(shí) 邱志龍 羅小中 戴海波 黃加強(qiáng)）