李永軍 劉明勛 呂志剛 王廣超

黃韌帶骨化胸椎管狹窄脊髓受壓的手術(shù)治療

李永軍 劉明勛 呂志剛 王廣超

目的 探討黃韌帶骨化胸椎管狹窄脊髓受壓的手術(shù)治療方法和療效。方法 選擇16例胸椎管黃韌帶骨化致椎管狹窄癥患者，均采用后路椎管分層薄化切除減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并后外側(cè)植骨融合的手術(shù)方法進行治療。術(shù)后手術(shù)療效采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association, JOA）評分進行評價。結(jié)果 術(shù)后患者均獲得隨訪，末次隨訪時患者束帶感均消失，11例下肢麻木、無力、疼痛完全消失，4例部分消失，1例無明顯恢復(fù)。術(shù)前JOA評分平均（4.2±2.5）分，術(shù)后平均（7.8±1.9）分。術(shù)后恢復(fù)率為33.3%～100%，16例中優(yōu)8例，良4例，可4例，優(yōu)良率75%。所有病例內(nèi)固定位置良好，植骨融合，無松動及假關(guān)節(jié)形成。結(jié)論 采用后路椎管分層薄化切除減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并后外側(cè)植骨融合治療胸椎管黃韌帶骨化胸椎管狹窄癥，手術(shù)安全可靠，療效確切。

胸椎；黃韌帶；椎管狹窄

導(dǎo)致胸椎管狹窄癥（thoracic spinal stenosis,TSS）的主要病因有胸椎管黃韌帶骨化(ossification of ligmentum flavum,OLF)、胸椎后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）和胸椎間盤突出（thoracic disc herniation,TDH）或胸腰段椎間盤突出（TLDH），其中OLF是導(dǎo)致胸椎管狹窄脊髓病變的最常見病因，以日本人多見[1-3]。由于胸椎管狹窄癥臨床相對少見，其復(fù)雜的病理因素和臨床表現(xiàn)常易引起漏診、誤診，而患者一旦出現(xiàn)典型的胸段脊髓壓迫癥狀，病情均較嚴重，病殘率較高，應(yīng)引起臨床高度重視，目前，手術(shù)治療是此類患者的唯一有效措施[4]。

胸椎管黃韌帶骨化常合并相應(yīng)部位的硬脊膜粘連、纖維化甚至骨化，脊髓失去硬膜等軟組織保護和緩沖，椎管的硬性壓迫使椎管梗阻和硬膜囊搏動消失，受壓脊髓功能失代償，此時任何進入椎管的操作均可使脊髓受到震動、擠壓或牽拉而加重損傷，甚至導(dǎo)致不可逆性癱瘓。有關(guān)資料顯示，術(shù)后有5.1%～30%的患者癱瘓癥狀加重[5-6]。本研究回顧16例手術(shù)患者臨床資料，總結(jié)對黃韌帶骨化致胸椎管狹窄脊髓受壓患者行后路椎管分層薄化切除減壓的手術(shù)治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇濟源市第二人民醫(yī)院2000年1月～2009年6月收治的手術(shù)治療16例胸椎OLF致椎管狹窄癥患者，其中男10例，女6例；年齡46～71歲，平均（53.6±3.2）歲；病程6～46個月，平均（18.0±5.2）個月。黃韌帶骨化節(jié)段1～4節(jié)，位于中上胸椎者3例，下胸椎及胸腰段者13例，胸椎OLF合并胸椎OPLL者2例，所有病例均排除胸椎腫瘤、結(jié)核等導(dǎo)致椎管狹窄因素。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征 16例患者均具有脊髓壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸腹部束帶感、胸壁或肋間神經(jīng)痛、腰背痛，下肢麻木不適、無力，行走困難，間歇性跛行，大小便功能障礙，雙下肢肌張力增高、肌力減退，膝踝反射活躍或亢進，髕陣攣、踝陣攣、Babinski征陽性。X線片顯示椎體和小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生、椎間隙變化及韌帶骨化，CT對骨化物的外形有良好顯示，MRI圖像可以觀察骨化物的范圍，脊髓受壓的程度以及信號的改變。據(jù)陳仲強等[7]分型標準，本組患者胸椎OLF局灶型3例，連續(xù)性11例，跳躍性2例；OLF累及單節(jié)段者3例，雙節(jié)段者9例，3節(jié)段者2例，4節(jié)段者2例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用靜脈全身麻醉，取俯臥位。以責(zé)任節(jié)段為中心后正中切口入路，充分顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突根部，經(jīng)“C”型臂X線機定位手術(shù)階段，從責(zé)任節(jié)段上、下各一間隙開始減壓，咬除兩側(cè)椎板和黃韌帶，在病變節(jié)段上下兩端安全顯露硬脊膜，咬除病變節(jié)段棘突，用磨鉆從內(nèi)向外做逐行掃描式打磨，邊打磨邊沖洗，以清晰顯露和降低局部溫度，控制深度直至骨化組織薄化為蛋殼樣半透明，沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突中線開槽建立門軸，再于椎板中間開槽進入椎管，小心分離硬膜，揭開切除骨化灶。需要說明的是，在掀起椎板前30min，經(jīng)靜脈快速滴入甲基潑尼松龍20mg/kg沖擊治療，保護脊髓。本組所有病例減壓完成后均行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定并后外側(cè)植骨融合。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注甲基潑尼松龍80mg，每天1次，共3d；牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液9mL靜脈點滴，共3～5d。術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后臥床2～3周，指導(dǎo)患者在床上進行功能鍛煉，術(shù)后3周支具保護下離床活動。

1.4 療效評估 按日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分標準[2]計算術(shù)后恢復(fù)率。

根據(jù)術(shù)后恢復(fù)率將手術(shù)療效分為4級：優(yōu)≥50%，良10%～49%，可0%～9%，差＜0%（術(shù)后脊髓損傷加重）。

2 結(jié)果

本組16例患者，手術(shù)1～6個節(jié)段，其中13例減壓涉及胸腰段；手術(shù)時間為3～6.5h，平均（4.0±2.1）h；術(shù)中出血量600～2600mL，平均（1500±600）mL；輸血量0～1600mL，平均800mL；回收自體血量300～1300mL，平均(1000±50)mL。14例患者術(shù)后即刻脊髓功能較前恢復(fù)，神經(jīng)癥狀加重2例，考慮為手術(shù)刺激及減壓后脊髓再灌注損傷所致，經(jīng)甲基潑尼松龍沖擊及甲鈷胺等神經(jīng)保護藥物應(yīng)用，分別于術(shù)后3、4個月恢復(fù)。5例患者出現(xiàn)腦脊液漏，采用去枕平臥抬高床腳，干敷料覆蓋傷口，不加壓包扎，每天換藥，3～5d愈合。全部患者獲得隨訪，隨訪時間18個月～6年，平均(22.0±3.6)個月。末次隨訪時患者束帶感均消失，11例下肢麻木、無力、疼痛完全消失，4例部分消失，1例無明顯恢復(fù)。術(shù)前JOA評分1～9分，平均（4.2±2.5）分；術(shù)后末次隨訪5～11分，平均（7.8±1.9）分。術(shù)后恢復(fù)率為33.3%～100%，16例中優(yōu)8例，良4例，可4例，優(yōu)良率75%。末次隨訪顯示，所有病例內(nèi)固定位置良好，植骨融合，無松動及假關(guān)節(jié)形成。

3 討論

發(fā)生于下胸段的OLF常表現(xiàn)為上、下運動神經(jīng)元共同損傷的體征：腱反射減弱、肌力減退、肌張力不高等軟癱表現(xiàn)。因此，如何通過癥狀及體征表現(xiàn)進行有針對性檢查、明確責(zé)任階段、制定正確治療方案顯得尤為重要[8-9]。胸椎OLF常多節(jié)段發(fā)病，但并非所有節(jié)段均需手術(shù)處理，判斷節(jié)段最重要的客觀依據(jù)是感覺平面及運動平面，即哪個節(jié)段有癥狀和體征，哪個節(jié)段就是責(zé)任節(jié)段。若上下節(jié)段均有壓迫癥狀，應(yīng)先行近端減壓，觀察殘留癥狀及恢復(fù)情況，必要時對下胸段行二期手術(shù)治療。

因骨化組織與硬膜的粘連，甚至脊髓被兩側(cè)的骨化組織鉗夾，傳統(tǒng)的全椎板切除法，在向后提拉整塊椎板時，脊髓組織極易受到牽拉刺激，術(shù)中也不易直視下分離粘連，采用椎板分層薄化切除減壓，逐步將骨化物磨薄、孤立、清除，直視下分離硬膜，可以盡量保護脊髓免受牽拉刺激。

骨化的黃韌帶常與硬脊膜粘連，稍有不慎將損傷硬脊膜，本組5例出現(xiàn)硬脊膜漏，1例發(fā)生在磨鉆打磨時，術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，4例于分離粘連黃韌帶時出現(xiàn)。硬膜囊粘連術(shù)前診斷困難，術(shù)中應(yīng)該有足夠的預(yù)見，掀起骨板時若出現(xiàn)硬膜囊牽拉或神經(jīng)剝離子存在彈性阻力時，應(yīng)考慮到硬膜囊粘連，不可強行剝離，鈍性剝離困難時試行銳性剝離或?qū)⒉糠钟材つ仪谐?，撕裂口可?號絲線縫合，不規(guī)則損傷較大時應(yīng)用腰背筋膜修補。

雖然胸椎有胸廓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但其存在著生理性后凸，脊髓有前移趨勢，為防止半關(guān)節(jié)和全椎板切除后存在局部不穩(wěn)定引起后凸加重癥狀復(fù)發(fā)，特別是對于應(yīng)力集中的胸腰段，采用椎弓根內(nèi)固定和植骨融合可以防止后凸加重。并且矯正胸腰段后凸畸形可以加大脊髓緩沖空間，達到間接減壓效果。脊髓血供的保護十分重要，手術(shù)過程中要注意保護椎體節(jié)段動脈、肋間動脈，采用自體血回輸，使動態(tài)失血量不超過400mL，從而保證脊髓血供。Kawahara等[10]研究發(fā)現(xiàn)在脊髓輕度短縮的情況下（＜10cm）脊髓血供可輕度增加，提示脊髓后凸畸形的矯正不僅可以使脊髓松弛，而且可能有潛在增加脊髓血供的效果，從而有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時，后路固定融合去除了不穩(wěn)定因素的刺激，有助于減緩鈣化的發(fā)展和預(yù)防椎間盤突出，從而提高手術(shù)治療的長期療效。

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Objective To explore the method and effect of operation treatment of thoracic ossification of ligamentum flavum stenosis of spinal cord compression tube. Methods 16 cases of thoracic spinal ossification of ligamentum flavum (OLF) caused by spinal stenosis patients, using thin layer of posterior vertebral resection and decompression screw rod system fixation and posterolateral grafting bone fusion surgery method treatment. The clinical effect of Orthopaedic Association Japanese (JOA) was evaluated by the clinical effect of the operation. Results Postoperative patients were followed up for 18 months to 6 years, an average of 22 months.Last follow-up of patients belted a sense disappeared,11 cases of lower extremity numbness, weakness,pain completely disappeared in 4 cases part of the disappeared, and 1 case had no significant recovery. Preoperative JOA score from 1 to 9 points, the average (4.2 ± 2.5) points; after the last follow-up of 5 to 11 minutes, the average (7.8 ± 1.9) points. Postoperative recovery rate of 33.3% to 100%, 16 cases were excellent in 8 cases, good in 4 cases, 4 cases, good rate of 75%. Last follow-up showed good position of fixation in all cases, fusion, and no loose pseudarthrosis. Conclusion Using the layered thin posterior spinal surgical decompression screw rod system fixation and posterolateral fusion for the treatment of thoracic ossification of ligamentum flavum of thoracic spinal stenosis of canal operation, safe and reliable, curative effect.

Thoracic; Ligamentum flavum; Spinal stenosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.20.025

河南 459000 濟源市第二人民醫(yī)院骨科（李永軍 呂志剛 王廣超） 455000 解放軍 71620 部隊衛(wèi)生隊（劉明勛）