饒 琦

全程護(hù)理干預(yù)療法對(duì)中國(guó)人群老年性癡呆效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

饒 琦

目的 從循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)價(jià)全程護(hù)理干預(yù)療法對(duì)中國(guó)人群老年性癡呆（AD）的療效，為該病治療提供更可靠的信息。方法 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，收集1985～2013年國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國(guó)人群AD醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)治療的研究，評(píng)價(jià)醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)對(duì)患者認(rèn)知功能（MMSE）和日常生活活動(dòng)能力（ADL）的影響，并使用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入6篇關(guān)于全程干預(yù)治療的文獻(xiàn)，對(duì)照均為常規(guī)護(hù)理。在患者認(rèn)知功能方面，WMD及其95%的可信區(qū)間為3.04（2.43，3.64）；在患者日常生活活動(dòng)能力方面，WMD及其95%的可信區(qū)間為-4.23（-5.69，-2.76）。結(jié)論 全程護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)中國(guó)老年癡呆癥患者日常生活能力，改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

老年性癡呆；全程護(hù)理干預(yù)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

老年性癡呆又稱阿爾茨海默?。╝lzheimer disease，AD），是老年人多發(fā)的進(jìn)行性加重的精神性疾病。AD嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和生命，排在高齡老人死因的第4位。目前，對(duì)AD患者尚無(wú)特效藥物治療，非藥物干預(yù)對(duì)AD患者生活質(zhì)量影響逐漸引起研究者的注意。其中全程護(hù)理干預(yù)作為一種系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，近年來(lái)屢見報(bào)道[1-6]。本研究擬通過(guò)對(duì)已公開發(fā)表的關(guān)于中國(guó)人群AD的全程護(hù)理干預(yù)療法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，為該病治療提供更多可靠信息。

1 材料與方法

1．1 檢索策略通 過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中1985年1月～2013年12月國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于我國(guó)人群AD醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)治療的文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為老年癡呆、老年期癡呆、老年性癡呆、AD、護(hù)理干預(yù)、全程護(hù)理干預(yù)等。外文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索詞為AD、Alzheimer disease、Alzheimer’s disease、Alzheimer、nursing intervention、whole course nursing intervention等。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為中國(guó)人群，符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、或《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4次修訂版（DSM-IV-R）和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)制定的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCT）和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi-Randomized Controlled Trials，q-RCT），無(wú)論其是否實(shí)施盲法或是進(jìn)行隱蔽分組；（3）屬于干預(yù)研究，且必須設(shè)置有平行對(duì)照組；（4）療效的評(píng)價(jià)為1項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)價(jià)心理及生理狀況的指標(biāo)：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE），或/和日常生活能力量表（ADL），并提供干預(yù)前后均值及標(biāo)準(zhǔn)差。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察性研究；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）失訪例數(shù)過(guò)多，數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，無(wú)法利用的文獻(xiàn)；（4）干預(yù)措施為單純家庭、社區(qū)或醫(yī)院護(hù)理干預(yù)。

1．4 數(shù)據(jù)提取 2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，遇到分歧，相互討論解決。提取文獻(xiàn)中未顯示的數(shù)據(jù)時(shí)，嘗試與文章作者進(jìn)行聯(lián)系，若未得到回復(fù)，則做信息缺失處理。對(duì)于來(lái)源于同一實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不同時(shí)期發(fā)表的文獻(xiàn)僅作為1篇文獻(xiàn)加以納入。

1．5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估 擬從以下6個(gè)方面：（1）隨機(jī)分配方法；（2）隱蔽分組；（3）盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其它偏倚來(lái)源。針對(duì)于每個(gè)納入的試驗(yàn)，都給出“是”、“否”或者是“不清楚”的評(píng)價(jià)，利用Cochrane Handbook 5．0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量做出最終的質(zhì)量評(píng)估[7]。

1．6 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（MMSE）和日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)表（ADL）。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 提取的數(shù)據(jù)采用RevMan5．0進(jìn)行分析，均差（WMD或SMD）為效應(yīng)指標(biāo)。依據(jù)異質(zhì)性檢測(cè)結(jié)果選擇合并結(jié)果模型，若納入的原始研究之間無(wú)異質(zhì)性或異質(zhì)性較低時(shí)（P＞0．1或I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并；若異質(zhì)性明顯（P＜0．1或I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)的基本情況 總共納入6篇文獻(xiàn)共計(jì)534例老年性癡呆患者，干預(yù)措施均為醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理，對(duì)照為常規(guī)護(hù)理。結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（MMSE）和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）的評(píng)分。見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示2項(xiàng)研究為B級(jí)，其余4項(xiàng)研究質(zhì)量為C級(jí)。見表2。

表1 納入研究的一般特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2．2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組的認(rèn)知功能（MMSE）評(píng)價(jià) 以MMSE為評(píng)價(jià)指標(biāo)，總共納入4篇文獻(xiàn)，共374例老年性癡呆患者，全程護(hù)理干預(yù)187例，常規(guī)護(hù)理187例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示（I2=97%，P＜0．0001），提示各個(gè)研究效應(yīng)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量均數(shù)差及95%的可信區(qū)間為3．04（2．43，3．64），結(jié)果顯示實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)能顯著提高老年性癡呆患者的認(rèn)知功能，與實(shí)施常規(guī)護(hù)理比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9．79，P＜0．0001）。見圖1。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)（MMSE）比較的森林圖

2．3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組的生活能力（ADL）評(píng)價(jià) 以ADL為評(píng)價(jià)指標(biāo)，總共納入6篇文獻(xiàn)，共543例老年性癡呆患者，全程護(hù)理269例，常規(guī)護(hù)理274例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示（I2=98%，P＜0．0001），提示各個(gè)研究效應(yīng)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量的均數(shù)差及95%的可信區(qū)間為-4．23（-5．69，-2．76），結(jié)果顯示全程護(hù)理干預(yù)能顯著提高老年性癡呆患者的認(rèn)知功能，與實(shí)施常規(guī)護(hù)理比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5．64，P＜0．001）。見圖2。

圖2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對(duì)照組的日常生活活動(dòng)能力（ADL）比較的森林圖

3 討論

Meta分析是將研究目的相似的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行加權(quán)匯總，并對(duì)其合并效應(yīng)量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)的過(guò)程。通過(guò)Meta分析可以擴(kuò)大樣本量，提高檢驗(yàn)效能，同時(shí)也能夠得到研究效應(yīng)的平均水平，對(duì)有爭(zhēng)議甚至相互矛盾的研究結(jié)果得出一個(gè)較為明確的結(jié)論[8-9]。

本研究共納入6篇關(guān)于全程護(hù)理干預(yù)的文獻(xiàn)，對(duì)照均為常規(guī)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，全程護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)中國(guó)老年癡呆癥患者日常生活能力，改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式使老年性癡呆患者缺少情緒和情感的溝通與交流，并且大多數(shù)護(hù)理干預(yù)僅局限于醫(yī)院、社區(qū)或家庭，而缺乏卓越的、系統(tǒng)的相關(guān)護(hù)理。全程護(hù)理干預(yù)模式，主要是通過(guò)各種不同的干預(yù)，如認(rèn)知干預(yù)、記憶干預(yù)、行為干預(yù)、心理干預(yù)、安全干預(yù)、用藥指導(dǎo)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)等，在對(duì)AD患者進(jìn)行全面認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，更側(cè)重于干預(yù)患者受損功能的個(gè)性化全程康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，保護(hù)患者殘存功能，并盡量促進(jìn)患者喪失功能的恢復(fù)。全程護(hù)理，要求護(hù)士不但做好患者住院期間的整體護(hù)理，還深入社區(qū)、家庭進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)患者及其家庭對(duì)醫(yī)囑的依從性。同時(shí)護(hù)士根據(jù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭不同環(huán)境，有針對(duì)性地講解健康教育知識(shí)，進(jìn)行遵醫(yī)行為指導(dǎo)，這對(duì)記憶力減退、認(rèn)知功能下降的老年性癡呆患者遵醫(yī)行為的全過(guò)程監(jiān)督和幫助起著重要作用。

本Meta分析在某些方面也存在一些不足，首先部分陰性結(jié)果可能未進(jìn)行報(bào)道，在一定程度上限制了資料的全面性，其次除2項(xiàng)研究質(zhì)量為B級(jí)外，其余4項(xiàng)研究質(zhì)量均為C級(jí)。因此，全程護(hù)理干預(yù)治療老年性癡呆的真實(shí)效果尚需更多研究予以驗(yàn)證。

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Objective To assess the therapeutic effect of whole course nursing intervention on Alzheimer Disease in Chinese population，to provide more reliable information for treatment of it. Methods Relevant literatures through the database were searched. We collected the literatures of whole course nursing intervention for treatment of Alzheimer Disease in Chinese population which published from 1985 to 2013. And using RevMan5.0 we assessed the therapeutic effect of whole course nursing intervention on cognitive function and lifeself-care ability in AD patients. Results 6 relevant literatures were carried out by Meta-analysis. In the aspect of cognitive function，the total WMD was 3.04（2.43，3.64）. In the aspect of lifeself-care ability，the total WMD was -4.23（-5.69，-2.76）.Conclusion Whole course nursing intervention could enhance Chinese dementia patients with activities of daily livings，improve cognitive function and quality of life.

Alzheimer disease; Whole course nursing intervention; Systematic review; Meta-analysis

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．002

江西 330006 江西省人民醫(yī)院干部神經(jīng)內(nèi)科 （饒琦）