饒 琦

全程護(hù)理干預(yù)療法對中國人群老年性癡呆效果的系統(tǒng)評價和Meta分析

饒 琦

目的 從循證醫(yī)學(xué)的角度評價全程護(hù)理干預(yù)療法對中國人群老年性癡呆（AD）的療效，為該病治療提供更可靠的信息。方法 通過數(shù)據(jù)庫檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，收集1985～2013年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于中國人群AD醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)治療的研究，評價醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)對患者認(rèn)知功能（MMSE）和日常生活活動能力（ADL）的影響，并使用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入6篇關(guān)于全程干預(yù)治療的文獻(xiàn)，對照均為常規(guī)護(hù)理。在患者認(rèn)知功能方面，WMD及其95%的可信區(qū)間為3.04（2.43，3.64）；在患者日常生活活動能力方面，WMD及其95%的可信區(qū)間為-4.23（-5.69，-2.76）。結(jié)論 全程護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)中國老年癡呆癥患者日常生活能力，改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

老年性癡呆；全程護(hù)理干預(yù)；系統(tǒng)評價；Meta分析

老年性癡呆又稱阿爾茨海默病（alzheimer disease，AD），是老年人多發(fā)的進(jìn)行性加重的精神性疾病。AD嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和生命，排在高齡老人死因的第4位。目前，對AD患者尚無特效藥物治療，非藥物干預(yù)對AD患者生活質(zhì)量影響逐漸引起研究者的注意。其中全程護(hù)理干預(yù)作為一種系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，近年來屢見報道[1-6]。本研究擬通過對已公開發(fā)表的關(guān)于中國人群AD的全程護(hù)理干預(yù)療法進(jìn)行系統(tǒng)評價和Meta分析，為該病治療提供更多可靠信息。

1 材料與方法

1．1 檢索策略通 過計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫中1985年1月～2013年12月國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于我國人群AD醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)治療的文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為老年癡呆、老年期癡呆、老年性癡呆、AD、護(hù)理干預(yù)、全程護(hù)理干預(yù)等。外文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為AD、Alzheimer disease、Alzheimer’s disease、Alzheimer、nursing intervention、whole course nursing intervention等。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象為中國人群，符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、或《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4次修訂版（DSM-IV-R）和美國神經(jīng)病學(xué)會制定的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）研究為隨機(jī)對照試驗（Randomized Controlled Trials，RCT）和半隨機(jī)對照試驗(quasi-Randomized Controlled Trials，q-RCT），無論其是否實施盲法或是進(jìn)行隱蔽分組；（3）屬于干預(yù)研究，且必須設(shè)置有平行對照組；（4）療效的評價為1項或多項評價心理及生理狀況的指標(biāo)：簡易精神狀態(tài)量表（MMSE），或/和日常生活能力量表（ADL），并提供干預(yù)前后均值及標(biāo)準(zhǔn)差。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察性研究；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）失訪例數(shù)過多，數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重，無法利用的文獻(xiàn)；（4）干預(yù)措施為單純家庭、社區(qū)或醫(yī)院護(hù)理干預(yù)。

1．4 數(shù)據(jù)提取 2名研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價和資料提取，遇到分歧，相互討論解決。提取文獻(xiàn)中未顯示的數(shù)據(jù)時，嘗試與文章作者進(jìn)行聯(lián)系，若未得到回復(fù)，則做信息缺失處理。對于來源于同一實驗結(jié)果，不同時期發(fā)表的文獻(xiàn)僅作為1篇文獻(xiàn)加以納入。

1．5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評估 擬從以下6個方面：（1）隨機(jī)分配方法；（2）隱蔽分組；（3）盲法；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報告研究結(jié)果；（6）其它偏倚來源。針對于每個納入的試驗，都給出“是”、“否”或者是“不清楚”的評價，利用Cochrane Handbook 5．0推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具對文獻(xiàn)的質(zhì)量做出最終的質(zhì)量評估[7]。

1．6 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括認(rèn)知功能評價量表（MMSE）和日常生活活動能力評價表（ADL）。

1．7 統(tǒng)計學(xué)方法 提取的數(shù)據(jù)采用RevMan5．0進(jìn)行分析，均差（WMD或SMD）為效應(yīng)指標(biāo)。依據(jù)異質(zhì)性檢測結(jié)果選擇合并結(jié)果模型，若納入的原始研究之間無異質(zhì)性或異質(zhì)性較低時（P＞0．1或I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并；若異質(zhì)性明顯（P＜0．1或I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)的基本情況 總共納入6篇文獻(xiàn)共計534例老年性癡呆患者，干預(yù)措施均為醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理，對照為常規(guī)護(hù)理。結(jié)局的評價指標(biāo)包括認(rèn)知功能評價量表（MMSE）和日常生活活動能力量表（ADL）的評分。見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評估結(jié)果顯示2項研究為B級，其余4項研究質(zhì)量為C級。見表2。

表1 納入研究的一般特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2．2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對照組的認(rèn)知功能（MMSE）評價 以MMSE為評價指標(biāo)，總共納入4篇文獻(xiàn)，共374例老年性癡呆患者，全程護(hù)理干預(yù)187例，常規(guī)護(hù)理187例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示（I2=97%，P＜0．0001），提示各個研究效應(yīng)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量均數(shù)差及95%的可信區(qū)間為3．04（2．43，3．64），結(jié)果顯示實施全程護(hù)理干預(yù)能顯著提高老年性癡呆患者的認(rèn)知功能，與實施常規(guī)護(hù)理比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=9．79，P＜0．0001）。見圖1。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對照組的認(rèn)知功能評價（MMSE）比較的森林圖

2．3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對照組的生活能力（ADL）評價 以ADL為評價指標(biāo)，總共納入6篇文獻(xiàn)，共543例老年性癡呆患者，全程護(hù)理269例，常規(guī)護(hù)理274例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示（I2=98%，P＜0．0001），提示各個研究效應(yīng)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量的均數(shù)差及95%的可信區(qū)間為-4．23（-5．69，-2．76），結(jié)果顯示全程護(hù)理干預(yù)能顯著提高老年性癡呆患者的認(rèn)知功能，與實施常規(guī)護(hù)理比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5．64，P＜0．001）。見圖2。

圖2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭全程護(hù)理干預(yù)組與對照組的日常生活活動能力（ADL）比較的森林圖

3 討論

Meta分析是將研究目的相似的多個研究結(jié)果進(jìn)行加權(quán)匯總，并對其合并效應(yīng)量進(jìn)行分析評價的過程。通過Meta分析可以擴(kuò)大樣本量，提高檢驗效能，同時也能夠得到研究效應(yīng)的平均水平，對有爭議甚至相互矛盾的研究結(jié)果得出一個較為明確的結(jié)論[8-9]。

本研究共納入6篇關(guān)于全程護(hù)理干預(yù)的文獻(xiàn)，對照均為常規(guī)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，全程護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)中國老年癡呆癥患者日常生活能力，改善認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式使老年性癡呆患者缺少情緒和情感的溝通與交流，并且大多數(shù)護(hù)理干預(yù)僅局限于醫(yī)院、社區(qū)或家庭，而缺乏卓越的、系統(tǒng)的相關(guān)護(hù)理。全程護(hù)理干預(yù)模式，主要是通過各種不同的干預(yù)，如認(rèn)知干預(yù)、記憶干預(yù)、行為干預(yù)、心理干預(yù)、安全干預(yù)、用藥指導(dǎo)、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)等，在對AD患者進(jìn)行全面認(rèn)知功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，更側(cè)重于干預(yù)患者受損功能的個性化全程康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，保護(hù)患者殘存功能，并盡量促進(jìn)患者喪失功能的恢復(fù)。全程護(hù)理，要求護(hù)士不但做好患者住院期間的整體護(hù)理，還深入社區(qū)、家庭進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)對患者及其家庭對醫(yī)囑的依從性。同時護(hù)士根據(jù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭不同環(huán)境，有針對性地講解健康教育知識，進(jìn)行遵醫(yī)行為指導(dǎo)，這對記憶力減退、認(rèn)知功能下降的老年性癡呆患者遵醫(yī)行為的全過程監(jiān)督和幫助起著重要作用。

本Meta分析在某些方面也存在一些不足，首先部分陰性結(jié)果可能未進(jìn)行報道，在一定程度上限制了資料的全面性，其次除2項研究質(zhì)量為B級外，其余4項研究質(zhì)量均為C級。因此，全程護(hù)理干預(yù)治療老年性癡呆的真實效果尚需更多研究予以驗證。

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Objective To assess the therapeutic effect of whole course nursing intervention on Alzheimer Disease in Chinese population，to provide more reliable information for treatment of it. Methods Relevant literatures through the database were searched. We collected the literatures of whole course nursing intervention for treatment of Alzheimer Disease in Chinese population which published from 1985 to 2013. And using RevMan5.0 we assessed the therapeutic effect of whole course nursing intervention on cognitive function and lifeself-care ability in AD patients. Results 6 relevant literatures were carried out by Meta-analysis. In the aspect of cognitive function，the total WMD was 3.04（2.43，3.64）. In the aspect of lifeself-care ability，the total WMD was -4.23（-5.69，-2.76）.Conclusion Whole course nursing intervention could enhance Chinese dementia patients with activities of daily livings，improve cognitive function and quality of life.

Alzheimer disease; Whole course nursing intervention; Systematic review; Meta-analysis

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．002

江西 330006 江西省人民醫(yī)院干部神經(jīng)內(nèi)科 （饒琦）