黃殿鋒

前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床對照研究

黃殿鋒

目的 探討前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床療效。方法 選取胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的患者60例作為研究對象，將其隨機分為2組（n=30）。A組患者給予后路減壓手術(shù)治療，B組患者給予前路減壓手術(shù)治療。分別對2組患者術(shù)前和術(shù)后Cobb's 角、傷椎高度、神經(jīng)功能frankel分級等指標進行評估和比較。結(jié)果 2組患者治療后的各項指標均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩種不同術(shù)式治療效果的組間比較無顯著差異。其中，A組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.2±0.6）和（2.9±0.3），Cobb's 角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（31.4±3.5）和（15.0±3.8），神經(jīng)功能分級A、B、C、D、E各有1例、1例、6例、18例和4例。B組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.1±0.6）和（3.0±0.2），Cobb's 角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（30.2±3.1）和（15.2±3.7），神經(jīng)功能分級A、B、C、D、E各有1例、2例、6例、17例和4例。結(jié)論 前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷均有顯著的臨床療效，在實際治療的過程中，要根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)方式。

胸腰段；脊柱骨折；脊髓損傷

由于胸腰段（T11～L2脊柱節(jié)段）處在于脊柱兩個生理弧度的交匯處，是應(yīng)力集中的位置，通常為脊柱骨折的好發(fā)部位，而脊髓損傷是其嚴重的并發(fā)癥[1]。臨床上對于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的主要治療目標在于糾正畸形，解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。而胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷及時有效的急診處理和手術(shù)治療對于脊髓功能的恢復(fù)和致死致殘率的降低具有重要的意義。本文就本院收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的患者作為研究對象，探討不同手術(shù)方式的治療效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長沙縣星沙醫(yī)院收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的患者60例作為研究對象，所有患者均符合《實用骨科學(xué)》中相關(guān)的臨床診斷標準[2]，且患者經(jīng)X線、CT、MRI等檢查手段確診。X線檢查顯示存在胸腰段椎體骨折的情況，經(jīng)CT掃描或者MRI檢查顯示患者存在椎管狹窄或骨塊占位的情況，確診合并有脊髓神經(jīng)損傷。

參與調(diào)查研究的患者均有明確的外傷史，且在發(fā)生創(chuàng)傷后的7天內(nèi)住院治療，患者均為單節(jié)段脊柱骨折。排除患者中屬于強直性脊柱炎伴發(fā)骨折脫位的情況；排除患者存在病理性或者陳舊性骨折的情況；排除患者有骨質(zhì)疏松性或者其他嚴重的系統(tǒng)功能障礙的情況；排除對手術(shù)不耐受的患者；排除有嚴重精神疾病患病史的患者以及妊娠期、哺乳期的女性[3]。

將60例患者隨機分為2組，每組30例。A組患者中，男22例，女8例；年齡21～52歲，平均年齡（31.7±2.2）歲?；颊呒怪鶕p傷的節(jié)段分布為：L16例，L26例，L34例，T104例，T114例，T126例。按照神經(jīng)功能frankel分級標準對患者的損傷情況進行評估，A級患者4例，B級患者7例，C級患者11例，D級患者8例。術(shù)前Cobb角的度數(shù)23°～37°，平均（31.4±3.5）°。B組患者中，男23例，女7例；年齡19～54歲，平均年齡（31.1±2.1）歲。患者脊柱損傷的節(jié)段分布為：L17例，L26例，L35例，T103例，T114例，T125例。按照神經(jīng)功能frankel分級標準對患者的損傷情況進行評估，A級患者3例，B級患者8例，C級患者10例，D級患者9例。術(shù)前Cobb角的度數(shù)在24°～36°，平均（30.2±3.1）°。2組患者在性別、年齡、病情等各方面的比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院之后均給予常規(guī)的:抗感染類藥物、腎上腺皮質(zhì)激素以及脫水劑（預(yù)防腦脊髓水腫）治療。A組患者采用后路減壓手術(shù)治療?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽?，取俯臥位[3]。在C臂透視機的輔助定位下，以受傷的椎體為中心,取后正中入路切口，顯露傷椎及前后椎板關(guān)節(jié)突、橫突起始部，在C臂透視機的輔助下，于前后正常椎上安置定位合適的椎弓根螺釘（進釘點的確定通常選擇胸椎以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外緣的交匯點或者腰椎以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交匯點為進釘點），利用體位結(jié)合內(nèi)固定物撐開以及橫向提拉作用等對傷椎高度進行恢復(fù)，視病情行全椎板減壓術(shù)，鈦棒預(yù)彎后連接,撐開復(fù)位，滿意后行后外側(cè)植骨融合術(shù)[4]。需要在傷椎嚴重壓縮側(cè)經(jīng)椎弓根處鉆孔，置專用穿刺套管針，注射骨水泥，直到其達到椎體后壁后可停止注射（需要注意的是，在骨水泥的注射中要對其注射壓力進行監(jiān)測，避免壓力過大）。然后置引流管、縫合。

B組患者采用前路減壓手術(shù)治療?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽?，取右側(cè)臥位。傷椎節(jié)段不同，則選擇的切口位置也不同，經(jīng)胸、腹膜外入路行手術(shù)治療，將節(jié)段血管結(jié)扎，并要求能明確顯示傷椎及其上下1至2節(jié)的椎體（例如骨折的位置位于T11椎體處，則選擇第10肋切口，使得胸膜后方顯露；骨折的位置位于T12椎體處，選擇第11肋切口,胸腹膜后方顯露），逐層進入，并對骨折椎體行次全切,將突入椎管的碎骨塊以及椎間盤組織去除，解除硬膜壓迫，徹底減壓之后取適當(dāng)長度的骼骨進行植骨,安裝內(nèi)固定儀器，放置引流后將切口關(guān)閉。

2組患者術(shù)后均行負壓引流，同時給予抗感染治療。臥床休息1個月左右后進行功能恢復(fù)訓(xùn)練[5]。對2組患者術(shù)前和術(shù)后Cobb's 角、傷椎高度、神經(jīng)功能frankel分級等指標進行評估和比較[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后2組患者Cobb's 角、傷椎高度、神經(jīng)功能frankel分級等指標均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1；兩種不同術(shù)式治療效果之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，A組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.2±0.6）和（2.9±0.3），Cobb's 角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（31.4±3.5）和（15.0±3.8），神經(jīng)功能分級A、B、C、D、E各有1例、1例、6例、18例和4例。B組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.1±0.6）和（3.0±0.2），Cobb's角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（30.2±3.1）和（15.2±3.7），神經(jīng)功能分級A、B、C、D、E各有1例、2例、6例、17例和4例。

表1 2組患者各項觀察指標的比較

3 討論

胸腰椎是人體的軀干活動應(yīng)力集中位置，由于脊柱的生理彎曲移行等特點，胸腰段脊柱成為脊柱骨折的好發(fā)部位，且患者常常會伴有多種并發(fā)癥，脊髓損傷就是其中一種嚴重的并發(fā)癥。研究認為，患者脊髓損傷的24 h內(nèi)屬于急性期，而損傷發(fā)生的6～8 h是手術(shù)治療的黃金時間，及早對患者進行有效的診治對降低并發(fā)癥發(fā)生率、肢體與神經(jīng)功能的最大限度的恢復(fù)都有重要意義。在治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的過程中，主要的治療目標在于對畸形進行糾正，解除脊髓的壓迫，促使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)[7]。

本研究結(jié)果表明，2組患者治療后各項主要觀察指標均顯著優(yōu)于治療前，但是組間比較并無顯著差異，說明兩種術(shù)式都是有效的治療方法。

但是不同的術(shù)式特點不同、對不同病情的適應(yīng)性也不同，前路手術(shù)的特點在于其內(nèi)固定時使用的是傷椎松質(zhì)骨填充鈦網(wǎng)聯(lián)合釘棒系統(tǒng)來進行脊柱的重建，具有融合確切、穩(wěn)定性高的特點，減壓比較徹底，對神經(jīng)功能的損傷也比較小，傷椎融合快，但有傷口大，暴露時間長，二次入路手術(shù)困難的缺點[8]。而后路手術(shù)的特點在于創(chuàng)傷小，掌握更加容易,能夠同時對后方結(jié)構(gòu)損傷及嵌入椎管內(nèi)的骨塊進行處理，缺點則是間接減壓，復(fù)位困難。實際治療的過程中，要根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)方式。

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[3] 吳元勇,朱明,陸慧.后路椎管前后方同時減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(28):13-14.

[4] 郝曉.前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷26例療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,32(6):45-46.

[5] 胡白鶴,周初松.胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷的治療方法體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,10(20):22-23.

[6] 郝曉.前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷26例療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,12(6):118.

[7] 李江海,王艷.前路減壓植骨內(nèi)固定在基層醫(yī)院胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的應(yīng)用[J].四川解剖學(xué)雜志,2011,15(2):76-77.

[8] 鄭鵬,焦建峰.前路減壓植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折89例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,10(27):228.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.063

湖南 410100 長沙縣星沙醫(yī)院 （黃殿鋒）