黃殿鋒

前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床對(duì)照研究

黃殿鋒

目的 探討前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床療效。方法 選取胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的患者60例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為2組（n=30）。A組患者給予后路減壓手術(shù)治療，B組患者給予前路減壓手術(shù)治療。分別對(duì)2組患者術(shù)前和術(shù)后Cobb's 角、傷椎高度、神經(jīng)功能frankel分級(jí)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和比較。結(jié)果 2組患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種不同術(shù)式治療效果的組間比較無顯著差異。其中，A組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.2±0.6）和（2.9±0.3），Cobb's 角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（31.4±3.5）和（15.0±3.8），神經(jīng)功能分級(jí)A、B、C、D、E各有1例、1例、6例、18例和4例。B組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.1±0.6）和（3.0±0.2），Cobb's 角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（30.2±3.1）和（15.2±3.7），神經(jīng)功能分級(jí)A、B、C、D、E各有1例、2例、6例、17例和4例。結(jié)論 前、后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷均有顯著的臨床療效，在實(shí)際治療的過程中，要根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)方式。

胸腰段；脊柱骨折；脊髓損傷

由于胸腰段（T11～L2脊柱節(jié)段）處在于脊柱兩個(gè)生理弧度的交匯處，是應(yīng)力集中的位置，通常為脊柱骨折的好發(fā)部位，而脊髓損傷是其嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。臨床上對(duì)于胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的主要治療目標(biāo)在于糾正畸形，解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。而胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷及時(shí)有效的急診處理和手術(shù)治療對(duì)于脊髓功能的恢復(fù)和致死致殘率的降低具有重要的意義。本文就本院收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的患者作為研究對(duì)象，探討不同手術(shù)方式的治療效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長沙縣星沙醫(yī)院收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的患者60例作為研究對(duì)象，所有患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中相關(guān)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且患者經(jīng)X線、CT、MRI等檢查手段確診。X線檢查顯示存在胸腰段椎體骨折的情況，經(jīng)CT掃描或者M(jìn)RI檢查顯示患者存在椎管狹窄或骨塊占位的情況，確診合并有脊髓神經(jīng)損傷。

參與調(diào)查研究的患者均有明確的外傷史，且在發(fā)生創(chuàng)傷后的7天內(nèi)住院治療，患者均為單節(jié)段脊柱骨折。排除患者中屬于強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)骨折脫位的情況；排除患者存在病理性或者陳舊性骨折的情況；排除患者有骨質(zhì)疏松性或者其他嚴(yán)重的系統(tǒng)功能障礙的情況；排除對(duì)手術(shù)不耐受的患者；排除有嚴(yán)重精神疾病患病史的患者以及妊娠期、哺乳期的女性[3]。

將60例患者隨機(jī)分為2組，每組30例。A組患者中，男22例，女8例；年齡21～52歲，平均年齡（31.7±2.2）歲?；颊呒怪鶕p傷的節(jié)段分布為：L16例，L26例，L34例，T104例，T114例，T126例。按照神經(jīng)功能frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的損傷情況進(jìn)行評(píng)估，A級(jí)患者4例，B級(jí)患者7例，C級(jí)患者11例，D級(jí)患者8例。術(shù)前Cobb角的度數(shù)23°～37°，平均（31.4±3.5）°。B組患者中，男23例，女7例；年齡19～54歲，平均年齡（31.1±2.1）歲。患者脊柱損傷的節(jié)段分布為：L17例，L26例，L35例，T103例，T114例，T125例。按照神經(jīng)功能frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的損傷情況進(jìn)行評(píng)估，A級(jí)患者3例，B級(jí)患者8例，C級(jí)患者10例，D級(jí)患者9例。術(shù)前Cobb角的度數(shù)在24°～36°，平均（30.2±3.1）°。2組患者在性別、年齡、病情等各方面的比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院之后均給予常規(guī)的:抗感染類藥物、腎上腺皮質(zhì)激素以及脫水劑（預(yù)防腦脊髓水腫）治療。A組患者采用后路減壓手術(shù)治療?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽恚「┡P位[3]。在C臂透視機(jī)的輔助定位下，以受傷的椎體為中心,取后正中入路切口，顯露傷椎及前后椎板關(guān)節(jié)突、橫突起始部，在C臂透視機(jī)的輔助下，于前后正常椎上安置定位合適的椎弓根螺釘（進(jìn)釘點(diǎn)的確定通常選擇胸椎以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外緣的交匯點(diǎn)或者腰椎以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交匯點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)），利用體位結(jié)合內(nèi)固定物撐開以及橫向提拉作用等對(duì)傷椎高度進(jìn)行恢復(fù)，視病情行全椎板減壓術(shù)，鈦棒預(yù)彎后連接,撐開復(fù)位，滿意后行后外側(cè)植骨融合術(shù)[4]。需要在傷椎嚴(yán)重壓縮側(cè)經(jīng)椎弓根處鉆孔，置專用穿刺套管針，注射骨水泥，直到其達(dá)到椎體后壁后可停止注射（需要注意的是，在骨水泥的注射中要對(duì)其注射壓力進(jìn)行監(jiān)測，避免壓力過大）。然后置引流管、縫合。

B組患者采用前路減壓手術(shù)治療?；颊呔袣夤懿骞苋砺樽?，取右側(cè)臥位。傷椎節(jié)段不同，則選擇的切口位置也不同，經(jīng)胸、腹膜外入路行手術(shù)治療，將節(jié)段血管結(jié)扎，并要求能明確顯示傷椎及其上下1至2節(jié)的椎體（例如骨折的位置位于T11椎體處，則選擇第10肋切口，使得胸膜后方顯露；骨折的位置位于T12椎體處，選擇第11肋切口,胸腹膜后方顯露），逐層進(jìn)入，并對(duì)骨折椎體行次全切,將突入椎管的碎骨塊以及椎間盤組織去除，解除硬膜壓迫，徹底減壓之后取適當(dāng)長度的骼骨進(jìn)行植骨,安裝內(nèi)固定儀器，放置引流后將切口關(guān)閉。

2組患者術(shù)后均行負(fù)壓引流，同時(shí)給予抗感染治療。臥床休息1個(gè)月左右后進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練[5]。對(duì)2組患者術(shù)前和術(shù)后Cobb's 角、傷椎高度、神經(jīng)功能frankel分級(jí)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和比較[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后2組患者Cobb's 角、傷椎高度、神經(jīng)功能frankel分級(jí)等指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1；兩種不同術(shù)式治療效果之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，A組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.2±0.6）和（2.9±0.3），Cobb's 角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（31.4±3.5）和（15.0±3.8），神經(jīng)功能分級(jí)A、B、C、D、E各有1例、1例、6例、18例和4例。B組傷椎高度術(shù)前術(shù)后分別為（1.1±0.6）和（3.0±0.2），Cobb's角（°）術(shù)前術(shù)后分別為（30.2±3.1）和（15.2±3.7），神經(jīng)功能分級(jí)A、B、C、D、E各有1例、2例、6例、17例和4例。

表1 2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3 討論

胸腰椎是人體的軀干活動(dòng)應(yīng)力集中位置，由于脊柱的生理彎曲移行等特點(diǎn)，胸腰段脊柱成為脊柱骨折的好發(fā)部位，且患者常常會(huì)伴有多種并發(fā)癥，脊髓損傷就是其中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究認(rèn)為，患者脊髓損傷的24 h內(nèi)屬于急性期，而損傷發(fā)生的6～8 h是手術(shù)治療的黃金時(shí)間，及早對(duì)患者進(jìn)行有效的診治對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、肢體與神經(jīng)功能的最大限度的恢復(fù)都有重要意義。在治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的過程中，主要的治療目標(biāo)在于對(duì)畸形進(jìn)行糾正，解除脊髓的壓迫，促使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)[7]。

本研究結(jié)果表明，2組患者治療后各項(xiàng)主要觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，但是組間比較并無顯著差異，說明兩種術(shù)式都是有效的治療方法。

但是不同的術(shù)式特點(diǎn)不同、對(duì)不同病情的適應(yīng)性也不同，前路手術(shù)的特點(diǎn)在于其內(nèi)固定時(shí)使用的是傷椎松質(zhì)骨填充鈦網(wǎng)聯(lián)合釘棒系統(tǒng)來進(jìn)行脊柱的重建，具有融合確切、穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，減壓比較徹底，對(duì)神經(jīng)功能的損傷也比較小，傷椎融合快，但有傷口大，暴露時(shí)間長，二次入路手術(shù)困難的缺點(diǎn)[8]。而后路手術(shù)的特點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，掌握更加容易,能夠同時(shí)對(duì)后方結(jié)構(gòu)損傷及嵌入椎管內(nèi)的骨塊進(jìn)行處理，缺點(diǎn)則是間接減壓，復(fù)位困難。實(shí)際治療的過程中，要根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)方式。

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[6] 郝曉.前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段脊柱骨折并脊髓損傷26例療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,12(6):118.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.063

湖南 410100 長沙縣星沙醫(yī)院 （黃殿鋒）