李秀滿 肖方周

小劑量布比卡因復合芬太尼在婦科腹腔鏡手術中的應用

李秀滿 肖方周

目的 探討小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉在婦科腹腔鏡手術中的臨床效應。方法 婦科腹腔鏡手術80例，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，按照隨機對照表隨機分為2組，每組40例，即A組（小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉組，為7.5 mg布比卡因+芬太尼20 μg 混合液）和B組（常規(guī)劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉組，布比卡因15 mg），觀察2組的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)變化、肌松效果、2組最高阻滯平面到達時間、下肢運動恢復時間、不良反應（低血壓、寒戰(zhàn)、嘔吐、尿管不適）發(fā)生率以及患者滿意度。結果 麻醉前2組間血流動力學差異均無統計學意義,麻醉后B組低血壓，寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐和尿管不適發(fā)生率分別為22.5%、12.5%、20%和15%，均明顯高于與A組（P＜0.05）；A組的滿意度為95%，明顯高于B組的77.5%（P＜0.05）；B組最高阻滯平面到達時間為（5.30±1.22）min，短于A組的（7.07±1.91）min（P＜0.01）；2組最高阻滯平面差異無統計學意義；B組的下肢運動恢復時間為（254.25±56.14）min，明顯長于A組的（75.88±17.97）min（P＜0.01）。結論 在婦科腹腔鏡手術中，小劑量布比卡因復合芬太尼腰-硬聯合麻醉與常規(guī)劑量布比卡因相比，對血流動力學影響較小，不良反應較少，運動恢復較快，患者滿意度較高。

布比卡因；腰-硬聯合麻醉；婦科；腹腔鏡

婦科腹腔鏡手術對麻醉要求較高，要求肌松效果好，鎮(zhèn)痛完善，術中生命體征平穩(wěn)，又要求術后下肢運動恢復快，盡早下床活動。臨床上國外大多采用全麻來滿足手術要求，國內有學者將腰-硬聯合麻醉用于婦科腹腔鏡手術，輔以少量靜脈鎮(zhèn)靜藥取得了較好的麻醉效果[1]。腰-硬聯合麻醉由于其效果較肯定，臨床應用日漸廣泛，但腰麻常規(guī)劑量布比卡因的不良反應也不容小覷，近年來小劑量布比卡因報道日漸增多，將其用于產科、骨科、肛腸科等[2-5]，而在腹腔鏡手術的麻醉中尚未見報道。本院將小劑量布比卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉方法應用于婦科腹腔鏡手術，獲得較滿意的麻醉效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取懷化市婦女兒童醫(yī)院2013年2月～2014年2月擬行腹腔鏡探查的婦科患者80例，年齡19～45歲，身高148～175 cm，體質量40～70 kg，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。其中不孕癥38例，卵巢囊腫12例，畸胎瘤4例，子宮肌瘤6例，異位妊娠20例。排除標準：（1）ASA＞Ⅱ級；（2）頻發(fā)室性早搏等心律失常；（3）凝血功能障礙。剔除：腰穿失敗者。按隨機數字表法均分為A組和B組，每組40例。2組的年齡[（29.9±5.6)歲vs（31.8±6.7）歲]、身高[（159.2±5.6）cm vs (158.5±6.0）cm]、體質量[（53.6±8.1)kg vs(50.6±8.0）kg]等基本情況比較差異無統計學意義。本研究經懷化市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署書面知情同意書。

1.2 方法 患者均行常規(guī)術前準備，術前阿托品0.5 mg肌內注射及入手術室后常規(guī)鼻導管吸氧（流量2 L/min）；監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率、呼吸；靜脈留置針開放靜脈通道，麻醉前快速輸注250 mL林格液或平衡液；手術室溫度22～25℃、濕度50%～60%；2組麻醉時均取左側臥位，常規(guī)消毒，A組[小劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉組，布比卡因7.5 mg(蕪湖康奇制藥有限公司，批號131006)復合芬太尼20 μg(人福醫(yī)藥，批號1130406)的混合液]使用BD公司25 G針內針法，選取L2～3或L3～4間隙采用腰-硬聯合方法行蛛網膜下腔阻滯，確認硬膜外針位于硬膜外腔后，插入腰麻針，針孔向頭端，見清亮腦脊液溢出，即以0.15 mL/s的速度注入0.75%的布比卡因1.0 mL+芬太尼20 μg+腦脊液1.6 mL為首劑，然后拔出腰麻針，向硬膜外腔頭向置硬膜外導管3.5 cm固定后平臥；B組（常規(guī)劑量布比卡因腰-硬聯合麻醉組，布比卡因15 mg）：即以0.15 mL/s的速度注入0.5%的布比卡因3 mL為首劑選擇L2～3或L3～4間隙穿刺采用腰-硬聯合方法行蛛網膜下腔阻滯，確認硬膜外針位于硬膜外腔后，插入腰麻針，針孔向頭端，見清亮腦脊液溢出，然后拔出腰麻針，向硬膜外腔頭向置硬膜外導管3.5 cm固定后平臥。調整麻醉平面至T4～T6，若麻醉平面未達到手術要求硬膜外以1.5%利多卡因(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批號1312152)補充。術中輸注復方乳酸鈉液及聚明膠肽，出現血壓下降給予麻黃素對癥處理（麻黃素應用指征：收縮壓下降至基礎值的30%或＜12 kPa），心率明顯減慢低于60次/min，予阿托品提升心率，若不能耐受人工氣腹根據情況予丙泊酚輔助，記錄加藥次數及劑量。

1.3 觀察指標 （1）生命體征監(jiān)測：記錄麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）和手術結束時（T5）時患者的MAP、HR、SpO2。（2）肌肉松弛滿意情況：由手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同判定，改良Bromage評分法(無運動阻滯為0級；不能抬下肢為1級；不能屈膝為2級；不能屈踝為3級)評定下肢運動神經阻滯。（3）麻醉效果評定：根據患者術中痛覺分級，Ⅰ級：鎮(zhèn)痛效果好，腹肌松軟，產婦無痛感；Ⅱ級：稍感疼痛，腹肌較松軟；Ⅲ級：中等持續(xù)疼痛，腹肌緊張，鎮(zhèn)痛效果一般；IV級：疼痛明顯，無法忍受，需改用全身麻醉。（4）最高痛覺阻滯平面時間，最大下肢運動阻滯評分時間。（5）術后下肢運動恢復時間。（6）不良反應發(fā)生率，包括低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐和尿管不適。（7）患者滿意度：隨訪時調查獲取。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件包行統計學分析。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術前基本情況比較 A組和B組麻醉前基本情況比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者術前基本情況比較（x±s）

2.2 2組患者麻醉前后HR、MAP和SPO2的比較 A組和B組麻醉前（T1）HR、MAP和SPO2比較，差異無統計學意義；B組麻醉后5 min（T2）、10 min（T3）及20 min（T4）的MAP均明顯低于A組(P＜0.05)；其余指標差異無統計學意義。見表2。

表2 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者麻醉前后HR、MAP和SPO2的比較(x±s)

2.3 不良反應發(fā)生率及滿意度比較 B組低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)及尿管不適發(fā)生率均高于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)；A組的滿意度高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者不良反應發(fā)生率及滿意度比較[n（%）]

2.4 2組患者麻醉起效及恢復時間比較 2組組肌松效果均好，優(yōu)良率達100%；麻醉效果均滿意，無1例改全身麻醉；A組麻醉起效時間略長于B組，但差異無統計學意義；A組最高阻滯平面到達時間比B組長（P＜0.01）；A組運動阻滯恢復時間明顯比B組短（P＜0.01）。見表4

表4 2組擬行腹腔鏡探查的婦科患者麻醉起效及恢復時間比較（x±s，min）

3 討論

婦科腹腔鏡手術對麻醉要求是阻滯完善，鎮(zhèn)痛、肌松完全，對循環(huán)呼吸影響小。腰麻簡單、快捷、肌松滿意，可以完全地阻滯支配盆腔器官的骶神經，有利于減輕和防止手術創(chuàng)傷所致的不良應激反應，但以往腰麻的缺點是有一定頭痛并發(fā)癥，主要是由于穿刺針孔損傷較大，愈合時間長，閉合前腦脊液不斷流失，顱內血管擴張引起血管性頭痛。目前經過反復改進后主要應用腰-硬聯合麻醉，它起效迅速，用藥量少，短時間內即可達到完善的麻醉效果。近幾年來，隨著腰麻穿刺針的改進，G 25針內針法普及，損傷小，恢復快，腰麻所致頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，腰-硬膜外聯合麻醉在手術中占的比例逐漸增大。如果局麻藥的劑量大，致使麻醉平面較寬，患者血流動力學變化大，同時術后麻醉恢復較慢，不利于患者早期活動的要求。局麻藥劑量小，則麻醉平面不夠或僅有感覺阻滯而無肌松作用等不利因素。有報道鞘內阿片類藥物局麻藥聯合應用能協同感覺神經的阻滯的作用而不增加交感神經的阻滯，有助于減少局麻藥用量，同時減少血管活性藥物的應用[6-8］。

本研究結果顯示，常規(guī)劑量布比卡因組有9例發(fā)生低血壓，說明其對患者心輸出量有一定影響，MAP下降明顯，而小劑量布比卡因復合芬太尼組未見低血壓發(fā)生，說明對患者的MAP影響小，血流動力學更穩(wěn)定。小劑量布比卡因復合芬太尼獲得了和常規(guī)劑量的布比卡因相同的麻醉效果，可見小劑量布比卡因復合芬太尼腰硬麻醉不僅減少了局麻藥的用量，還能減少對交感神經的阻滯范圍，減弱血管擴張程度，減少腰麻后患者MAP的下降程度，從而較好地維持患者血流動力學的穩(wěn)定。本研究結果還顯示，常規(guī)劑量布比卡因組麻醉后有一定的惡心、嘔吐、尿管不適等不良反應的發(fā)生率，而小劑量布比卡因復合芬太尼組術中不良反應發(fā)生率明顯低于常規(guī)劑量組，術后運動恢復快，患者滿意度高。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中，小劑量布比卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉能保持患者血流動力學穩(wěn)定，同時較好滿足手術要求，是一種安全、有效的麻醉方法。

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Objective To evaluate clinical efficacy of low dose bupivacaine combined spinal epidural anesthesia (CSEA) in gynecologic laparoscopic surgery. Methods 80 ASAⅠ-Ⅱgynecological patients undergoing laparoscopic surgery were randomized into group A and group B (n=40 in each group).CSEA was performed at L2-3or L3-4with low-dose bupivacaine on group A(0.75% bupivacaine 7.5 mg and fentanyl 20 ug) and CSEA was performed at L2-3or L3-4with conventional-dose bupivacaine on group B (0.75% bupivacaine 15 mg).The following were recorded, hemodynamic variables(ECG,MAP, HR, SpO2),the top blocked level, lower limbs’muscle strength, side effects and patients’ satisfaction. Start effect time, degree of muscle relaxation, the times of the height of block appearance and patients’ satisfaction between two groups were compared. Results Before anesthesia, there was no signif i cantly differences between two groups in the hemodynamic variables; After anesthesia, compared with those of group B, group A had fewer cases in hypotension, chill, nausea, vomiting and discomfort of urine tube(0 vs. 22.5%)0 vs.12.5%、2.5% vs.20% and 0 vs.15%) (P＜ 0.05); The satisfaction degree of patients in the group A is signif i cantly better than the group B(95% vs.77.5%)(P＜ 0.05); Time for the lower limb muscle strength return to Bromage 1 score was shorter in group A (min, 75.88±17.97 vs. 254.25±56.14)(P＜ 0.01); The times of the height of block appearance was longer in group A (min, 7.07±1.91 vs.5.30±1.22)(P＜0.01); Top blocked level and start effect time were no signif i cantly differences between two groups. Conclusion In gynecologic laparoscopic surgery, compared with conventional-does bupivacaine, low dose bupivacaine plus fentanyl in combined spinal epidural anesthesia has fewer adverse reaction, less inf l uence on hemodynamics, earlier recovery of motion and higher satisfaction degree.

Bupivacaine; Spinal epidural anesthesia; Gynecological; Laparoscope

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.058

湖南 418000 懷化市婦女兒童醫(yī)院 （李秀滿） 福建 350007福州市眼科醫(yī)院麻醉科 （肖方周）

李秀滿 Email：hudabili@163.com