張敏

復(fù)雜脛骨Pilon骨折的手術(shù)策略及療效分析

張敏

目的 分析復(fù)雜脛骨Pilon骨折手術(shù)的治療效果。方法 選取復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者49例，按手術(shù)方法不同分為對照組（n=24）和觀察組（n=25）。對照組采用早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察組采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療，比較2組手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 將延期內(nèi)固定手術(shù)治療方法應(yīng)用于復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者治療中，在有效保護(hù)軟組織的同時，獲得了較好的關(guān)節(jié)復(fù)位與軸向?qū)€，對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及促進(jìn)骨折愈合均有重要作用。

復(fù)雜脛骨Pilon骨折；早期切開復(fù)位內(nèi)固定；延期切開復(fù)位內(nèi)固定

近年來，隨著交通運輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，脛骨Pilon骨折的發(fā)生率也呈現(xiàn)明顯上升的趨勢，在臨床上脛骨Pilon骨折又被稱做脛肌穹隆部骨折，是指脛骨干遠(yuǎn)端累及負(fù)重關(guān)節(jié)面骨折，多由高能量損傷所致[1]，并常合并有腓骨下段骨折及嚴(yán)重軟組織損傷，臨床合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前，治療脛骨Pilon骨折方法較多，但至今仍無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究選取復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者25例，采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，取得了較理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月～2013年6月湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者

49例，按手術(shù)方法不同分為對照組（n=24）與觀察組（n=25）。對照組男16例，女8例；年齡17～62歲，平均年齡（36.7±10.2）歲；致傷原因：高空墜落7例，交通事故12例，砸傷3例，摔傷2例。觀察組男14例，女11例；年齡22～76歲，平均年齡（38.6±10.5）歲；致傷原因：高空墜落8例，交通事故11例，砸傷

3例，摔傷3例。2組患者的性別、年齡、骨折部位、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療。患者骨折

24 h內(nèi)即給予手術(shù)治療，采取全身麻醉方式。對于合并腓骨骨折患者，復(fù)位腓骨骨折部，并使用重建鋼板加以固定；對于開放性骨折患者，徹底清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)口位置設(shè)計手術(shù)切口；閉合性骨折患者，在脛骨遠(yuǎn)端的前內(nèi)側(cè)做“L”型切口，按解剖位逐層切開皮膚，顯露出脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面及骨折塊，將內(nèi)踝骨折塊復(fù)位并行LCP固定。撬開前緣處骨折塊，將距骨關(guān)節(jié)面做為參照物，復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面與前外側(cè)處骨折塊以及踝骨折塊。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨缺損時，給予植骨處置。經(jīng)X線機(jī)透視結(jié)果滿意后，使用LCP對骨折塊進(jìn)行固定，再次行X線機(jī)透視，結(jié)果滿意后沖洗切口，置入引流管，縫合切口。術(shù)后，由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行踝部關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 觀察組患者采用延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對于合并腓骨骨折及開放性骨折患者，處置方法同對照組；使用外固定支架對脛骨骨折部進(jìn)行固定，并行足跟牽引，在患者骨折后7～21 d，當(dāng)腫脹消退及軟組織改善后，行脛骨切開復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法與對照組同。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)對患者踝關(guān)節(jié)活動功能進(jìn)行評分，總分為100分，分值越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，以此來判定治療效果[2]。（1）優(yōu)：評分值≥92分；（2）良：82分≤評分值＜92分；（3）可：65分≤評分值＜82分；（4）差：評分值＜65分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者治療優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組治療效果比較（n）

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

復(fù)雜脛骨Pilon骨折在臨床上屬高能量的損傷，多由車禍或高空墜落所致，常伴有關(guān)節(jié)面分離、粉碎、軟骨損傷、干骺端骨折等，由于軸向擠壓力與成角或旋轉(zhuǎn)共同作用，導(dǎo)致患者呈多種類型粉碎骨折出現(xiàn)[3]。目前，臨床治療方法較多，但手術(shù)時機(jī)選擇、骨折復(fù)位及固定方式等，均直接影響患者預(yù)后效果。

骨折后，局部的軟組織在24 h內(nèi)均有程度不同的缺血癥狀，若此時進(jìn)行手術(shù)治療，極易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥狀，但若將手術(shù)推遲骨折21 d后，此時血腫機(jī)化、肉芽組織已經(jīng)出現(xiàn)并且骨折端已吸收，若此時行手術(shù)治療，不僅手術(shù)操作困難，而且解剖復(fù)位的難度也較大，常會影響遠(yuǎn)期治療效果[4]。本組觀察組病例，在腫脹消退及軟組織條件改善后（7～21 d）行脛骨切開復(fù)位及內(nèi)固定治療，脛骨可在直視下行解剖復(fù)位，術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率較低，并且踝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛程度較輕，利于術(shù)后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，對提高手術(shù)效果有積極作用。

高能量最先作用的位置是踝關(guān)節(jié)面與脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)柱處，該位置骨質(zhì)較松軟，此處骨折粉碎壓縮一般情況均較嚴(yán)重，腓骨遠(yuǎn)端受力較輕，加之骨質(zhì)較硬，因此，腓骨骨折較完整[5]。手術(shù)治療時，常先對腓骨復(fù)位并行內(nèi)固定，可恢復(fù)肢體長度與力線，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。當(dāng)骨折7～21 d后，對于踝關(guān)節(jié)面與脛骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)柱處骨折行切開復(fù)位，雖然此處骨折粉碎壓縮較明顯，但是其所對應(yīng)的距骨關(guān)節(jié)面常常較完整，因此可以在跟骨斯氏針的牽引下，將距骨關(guān)節(jié)面做為參照，對脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面、前外側(cè)骨折塊及后踝骨折塊復(fù)位并行內(nèi)固定，從本次研究中可看出，手術(shù)效果較明顯，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率低，利于提高患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動功能[7]。脛骨Pilon骨折無論是否屬開放性骨折，其導(dǎo)致軟組織損傷一般情況均比較嚴(yán)重，術(shù)前根據(jù)骨折具體情況，應(yīng)充分考慮脛骨切口、腓骨切口與創(chuàng)口間關(guān)系，盡量做到2個切口距離相距7 cm以上，預(yù)防皮膚壞死發(fā)生的可能性。另外，當(dāng)軟組織損傷、缺損較嚴(yán)重時，手術(shù)切口張力過大，使其難以閉合，若腓側(cè)切口處未有開放性創(chuàng)傷，應(yīng)先適當(dāng)開放脛側(cè)部切口，讓其延期愈合，著力閉合外側(cè)腓骨部傷口，更利于皮膚獲得足夠血供，降低皮膚壞死發(fā)生幾率[8]。

綜上所述，脛骨Pilon骨折治療一直是創(chuàng)傷骨科治療的難點，其治療目的是保護(hù)軟組織同時，盡可能維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，讓骨折部位如期愈合，避免或減少并發(fā)癥發(fā)生，以獲得較好的關(guān)節(jié)活動功能，但在臨床治療時，由于骨折病情較復(fù)雜，均需要根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，才可提高手術(shù)治療效果，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[9]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.053

湖南 412000 湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院（張敏）