魏志華 趙銘

孤立性肺結節(jié)的18 F-FDG PET/CT研究進展

魏志華 趙銘

隨著影像設備技術水平以及普通人群體檢意識的的提高，孤立性肺結節(jié)的鑒別診斷越來越普遍。雖然高危人群中肺部惡性腫瘤的發(fā)病率為1%～1.5%，但是，準確地識別出惡性肺結節(jié)對指導臨床醫(yī)生制定正確的治療方案及判斷預后有非常重要的價值，同時也能夠降低良性結節(jié)患者的精神壓力以及不必要的經濟負擔。本文對孤立性肺結節(jié)的常見病因及傳統(tǒng)影像診斷方法、PET/CT診斷方法的研究進展進行綜述。

孤立性肺結節(jié)；計算機斷層攝影術；正電子發(fā)射斷層掃描

1 背景

近年來，在影像科室的工作中，越來越多的孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）在偶然中發(fā)現(xiàn)。而且，隨著多排螺旋CT（multi-detector row spiral，MDCT）（層厚1～2 mm）的應用，低于厘米級的微結節(jié)也能夠被準確地探測到。肺癌仍然是全世界癌癥死亡的首要原因[1]。關于肺癌篩查的研究發(fā)現(xiàn)，肺結節(jié)的患病率為8%～51%[1，2]，高危人群的肺癌患病率約為1%～1.5%[1]。歐洲肺癌患者的5年生存率僅為10%[2]，這與Ia期（直徑＜2 cm）非小細胞肺癌患者良好的手術結果形成了鮮明的對比，其術后5年生存率接近80%[1，3]。因此，在SPN的診斷評估和管理中，應盡早識別出惡性肺結節(jié)，進而指導臨床醫(yī)生制定正確的治療方案并準確判斷預后，同時降低良性結節(jié)患者的精神壓力以及不必要的經濟負擔。

2 定義及病因

孤立性肺結節(jié)是指肺部圓形或類圓形的病變，直徑≤3 cm，同時不伴有縱膈疾病及肺不張等其他肺部疾病[4]。肺癌專業(yè)委員會將直徑為0.8～3 cm的肺結節(jié)定義為典型SPN，＜0.8 cm稱為小結節(jié)[1，5]。根據(jù)結節(jié)的密度分為肺實性結節(jié)（solid nodule）和肺非實性結節(jié)（subsolid pulmonary nodule），后者又分為純磨玻璃結節(jié)（pure ground-glass nodule， pGGN）和部分實性結節(jié)（part-solid GGN）[6]。

SPN通常是無癥狀患者在偶然的情況下發(fā)現(xiàn)的。年齡、職業(yè)、吸煙史、居住環(huán)境及其他惡性腫瘤疾病史均會影響其診斷[7]。SPN可以是良性的，也可以是惡性的，它有很多種病因，如：從炎癥和感染到惡性腫瘤[8]。見表1。

表1 孤立性肺結節(jié)的病因

3 傳統(tǒng)影像診斷方法

3.1 胸片（X-ray） 胸片常作為體檢篩查或患者術前檢查項目。孤立性肺結節(jié)最早在胸部X光上發(fā)現(xiàn)，進而引起進一步關注。但是，胸片為重疊顯像，因此，很少有肺結節(jié)能夠僅憑胸片就確定為良性，大多數(shù)情況下要進行CT評估。

3.2 計算機斷層掃描（computed tomography，CT） 在PET出現(xiàn)之前，對于胸片上不確定的病變，CT是最好的初步評估方法，CT仍是評價孤立性肺結節(jié)不可或缺的一部分，目前已稱為肺癌篩查的首選影像檢查方法[9]，尤其是高分辨率CT[10]，可用于評估SPN 的大小、密度、形態(tài)、邊緣及周圍結構特征等。近期，國際肺癌研究會（The International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）以及歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）聯(lián)合公布了新的肺腺癌的國際多學科分類標準[11]，這一新的分類對基于CT表現(xiàn)的處理指南的形成具有直接重要的指導意義。

一般，形態(tài)穩(wěn)定超過2年被認為是一個可靠的良性征象，多數(shù)國內外學者認為鈣化灶是良性肺結節(jié)的重要特點[12-13]；而分葉、毛刺、棘突、邊緣模糊、胸膜牽拉征等是惡性腫瘤的征象。但是，應用放射學的形態(tài)特征評估后，仍有25%～39%的惡性結節(jié)被錯誤地歸類為良性[14]。如，現(xiàn)在認識到，GGN可能為增長緩慢的腺癌，而且其穩(wěn)定性在2年以上將會降低，但這并不能排除惡性腫瘤的可能性[15]；如果GGN內含有“空泡征”或“空氣支氣管征”，則強烈提示為惡性結節(jié)[12]。

4 新興診斷成像技術

4.1 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）MRI具有良好的軟組織分辨率，能夠比較準確地顯示結節(jié)的某些組織特征，有利于SPN的定性診斷[16]。磁共振擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可進行表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）的測量[17]，并通過DWI上的信號強度差異來鑒別良惡性肺結節(jié)[18]。另有研究顯示，與CT或PET相比，動態(tài)對比增強MRI鑒別惡性和良性結節(jié)（尤其是那些伴有活躍性炎癥的結節(jié)）有較好的敏感性和特異性[15，19]。但是，MRI在SPN診斷上的應用遠不及CT廣泛，主要在于其空間分辨率低、信噪比低、磁敏感偽影、掃描時間較長等。

4.2 正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET） PET是應用正電子發(fā)射放射性核素18 F標記的葡萄糖類似物（18 F-FDG）進行顯像，它可與葡萄糖共用細胞膜上的轉運蛋白，進入細胞內被己糖激酶磷酸化后滯留其中，因可以被糖代謝活動度高的組織所攝取而達到顯像的目的。

18 F-FDG PET能夠從分子水平反應結節(jié)的功能性特征和代謝情況，這種信息是傳統(tǒng)影像學方法無法獲得的，否則只能隨著時間的推移來推斷。PET通常采用視覺法和最大標準化攝取值（SUVmax）2.5作為閾值來診斷SPN[20]。Vansteenkiste JF等[21]的一項綜合研究發(fā)現(xiàn)：PET診斷惡性肺結節(jié)整體的敏感性為96%(83～100)，特異性為79%(52～100)和準確性為91%(86～100)。

但是，18 F-FDG的攝取情況受腫瘤的大小以及代謝活性的影響，PET在?。ǎ?～10 mm）或純磨玻璃結節(jié)的診斷評估方面價值有限[15，22]；而且，18 F-FDG并非腫瘤的特異性顯像劑，假陽性攝取可見于結核、肉芽腫性疾病、組織胞漿菌病等[23]。此外，在肺部PET顯像時，常常由于呼吸運動的影響，接近球形的肺結節(jié)可能顯影為短棒狀或橢圓形，尤其是對于靠近膈肌的病灶，厘米級的呼吸運動范圍很可能造成病灶部位SUV的嚴重低估，進而嚴重影響對疾病的準確診斷和療效評估[24]。

4.3 正電子發(fā)射計算機斷層體層成像（PET/CT） PET/ CT的出現(xiàn)將PET的代謝信息與CT的形態(tài)學信息進行同機融合，使CT圖像上的異常影像和PET圖像上的異常代謝區(qū)域之間的解剖關系更清楚，同時PET/CT為全身顯像，亦能夠對疾病分期進行準確評估。已經有一些研究證實，PET聯(lián)合CT診斷SPN的靈敏度和特異度要比單獨的PET或CT要高[15，25]，其中一篇報道中二者分別高達96%和88%，且陰性預測值為92%[15]。

近年來，國內外許多學者探討了18 F-FDG PET/CT雙時相顯像對SPN的診斷價值[26-29]，并認為雙時相PET/CT顯像診斷孤立性肺結節(jié)的靈敏度最高，其次為單時相PET/CT顯像，而單純形態(tài)學的診斷效能最低[28]。不少學者認為，雙時相PET/CT顯像對早期SUV＜2.5的SPN的良惡性鑒別有一定幫助[29-30]。但臨床工作中我們常常發(fā)現(xiàn)，雙時相PET/CT顯像在鑒別結核與惡性腫瘤上仍具有一定的局限性[31]，有學者建議將延遲顯像延長至5 h以提高診斷的準確性[29]，但實際操作較難實現(xiàn)。此外，國內有學者應用18 F-FDG PET/CT顯像加掃HRCT對肺結節(jié)進行良惡性的鑒別診斷[32]，其靈敏度、特異度和總體符合率分別為96.5%、86.2%和93.0%，均高于單純PET/CT檢查。

5 總結

良、惡性結節(jié)并不總是能很容易被區(qū)別開的，SPN的診斷仍是一個難點，更是一個挑戰(zhàn)。其診斷方法應該是全面的評估，包括患者完整的病史和體格檢查，確認肺癌的危險因素（如年齡、主動和被動吸煙史、職業(yè)），以及既往癌癥病史、暴露于放射治療的病史、接觸致癌物質史、腫瘤家族史以及慢性肺疾?。ㄈ缏宰枞苑尾?、間質性肺纖維化）。18 F-FDG PET/CT顯像作為一種新型影像診斷技術，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；并且相信隨著時代的進步，更加先進、實用的影像診斷技術將會廣泛應用于臨床、造福于患者。

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With the development of Medical imaging technology and the improvement of the physical consciousness in general people, the identif i cation of solitary pulmonary nodules is becoming more common. Although the prevalence of malignancy in a high risk population is 1%～1.5%, accurate identif i cation of malignant nodules is really essential to make optimal treatment and prognosis assessment. In this article we review the most common causes of the solitary pulmonary nodules will be reviewed and traditional diagnostic imaging techniques as well as the research progress on PET/CT will be discussed.

Solitary pulmonary nodule; Computed tomography; Positron emission tomography

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.005

山西 030001 山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系 （魏志華） 030013山西省腫瘤醫(yī)院PET/CT中心 （趙銘）

趙銘 E-mail:zm19701025@163.com