劉端甫 張秀娟 劉傳垠 萬鳳福 王雪樵

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性重度左心衰的臨床療效觀察

劉端甫 張秀娟 劉傳垠 萬鳳福 王雪樵

目的 探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用雙水平正壓無創(chuàng)通氣(Bi-PAP)呼吸機(jī)進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療急性左心衰的臨床療效。方法 選取急性左心衰患者72例，將所選患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組（n=36）。對照組采取常規(guī)藥物治療及鼻導(dǎo)管吸氧,觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予雙水平正壓無創(chuàng)通氣(Bi-PAP)。比較2組治療12h后的有效率，以及2組患者體征與血氣指標(biāo)。結(jié)果 觀察組總有效率94.44%,對照組總有效率80.56%，2組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組36例患者應(yīng)用12～36h后低氧血癥明顯較前改善，心悸、氣促、呼吸困難及發(fā)紺情況明顯緩解，血壓、心率與呼吸、PO2及PCO2等指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論 Bi-PAP無創(chuàng)呼吸機(jī)在搶救急性左心衰中療效顯著。

院前急救；急性左心衰；無創(chuàng)呼吸機(jī)

急性左心衰竭是臨床常見的危、急、重癥,常造成患者心臟排血量在短時間內(nèi)急劇下降,甚至喪失排血功能[1]。近年來，很多醫(yī)師在對急性左心衰竭患者進(jìn)行治療時，在采取常規(guī)的擴(kuò)血管、利尿、強心治療的同時，在患者癥狀無法緩解時積極給予氣管插管，通過呼吸機(jī)輔助呼吸以促使患者低氧血癥得到有效改善，從而對患者心衰癥狀予以有效糾正，雖然這一方法可取得一定效果，但多數(shù)患者對于有創(chuàng)通氣治療的耐受能力較差，故接受度較低，因此在臨床中探討更為安全、有效的治療方法十分重要。許多研究表明，合理采用雙水平正壓通氣(Bi-pap)可取得滿意療效[1-2]。近年來，本院心內(nèi)科常使用無創(chuàng)呼吸機(jī)對急性重度左心衰患者進(jìn)行治療并取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉安市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科2009年1月～2013年8月因急性重度左心衰住院患者72例,均有明確器質(zhì)性心臟病病史且除外COPD患者，NYHA心功能分級均為Ⅳ級。將所選患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組（n=36）。觀察組：男20例,女16例，年齡52～84歲，平均年齡（65.0±9.0）歲。其中病因:冠心病21例,男13例，女8例；高血壓性心臟病8例，男3例，女5例；風(fēng)濕性心臟病3例，均為女性；缺血性心肌病3例,均為男性；擴(kuò)張型心肌病1例，男性。病程3～18年，平均（2.3±3.7）年。對照組：男18例,女18例，年齡50～88歲，平均年齡（66.5±9.0）歲。其中病因:冠心病18例,男10例，女8例；高血壓性心臟病6例，男3例,女3例；風(fēng)濕性心臟病3例，男1例，女2例；缺血性心肌病5例,男3例，女2例；擴(kuò)張型心肌病4例，男1例，女3例。病程2.5～19年，平均（2.5±3.5）年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組使用美國偉康公司Bi-PAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻氣道正壓通氣,工作模式S/T,給氧方式:面罩旁孔給氧,初始氧流量3～6L/min,吸氣壓（IPAP）6～8cmH2O開始,逐漸上調(diào)至10～22cmH2O。呼氣壓（EPAP）逐漸調(diào)至5～12cmH2O,并隨著癥狀好轉(zhuǎn),肺部啰音減少,血氧飽和度改善,逐漸下調(diào)IPAP、EPAP及吸氧濃度,藥物治療同對照組。對照組:常規(guī)鼻異管吸氧,氧流量3～6L/min,鎮(zhèn)靜及速尿、硝酸甘油、西地蘭、氨茶堿等搶救藥物治療。所有患者均心電監(jiān)護(hù),治療36h后復(fù)查血氣分析。

1.3 重型左心衰的標(biāo)準(zhǔn) 患者極度呼吸困難，咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，大汗，呼吸頻率（R）大于26次/min，張口呼吸，口唇明顯紫紺，兩肺可聞及大量的干濕性啰音。心率均在120次/min以上，血壓明顯升高或低于正常，測末梢血氧飽和度（SaO2）在90%以下[2]。上述72例患者均符合此標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 有效：呼吸困難、兩肺哮鳴音和濕性啰音均消失或顯著減輕。心率、呼吸、血壓、PaO2表現(xiàn)、臨床癥狀和體征減輕，PaO2、SaO2增高或接近正常。有效判定5條標(biāo)準(zhǔn):（1）無咳粉紅色泡沫痰。（2）仰臥位時床頭夾角小于50°。（3）肺內(nèi)濕啰音面積不超過腋中線。（4）呼吸頻率小于26次/min。（5）神志清楚,符合以上5條標(biāo)準(zhǔn)為有效。無效：未達(dá)到以上有效標(biāo)準(zhǔn)，癥狀和體征沒有改善,甚至病情加重或死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示，2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組總有效率94.44%,對照組總有效率80.56%,2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較（n）

觀察組36例患者應(yīng)用12～36h后低氧血癥明顯較治療前改善，心悸、氣促、呼吸困難及發(fā)紺情況明顯緩解，血壓、心率與呼吸、PO2及PCO2等指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組加用無創(chuàng)呼吸機(jī)后各參數(shù)變化情況(x±s)

3 討論

急性左心衰搶救成功關(guān)鍵是改善氧合,糾正缺氧,降低肺毛細(xì)血管壓,增加心輸出量,去除誘因等[3]。近年來,無創(chuàng)通氣在急性左心衰治療中起到的作用逐漸受到人們的重視與肯定,國外很多研究顯示無創(chuàng)通氣用于急性肺水腫可迅速改善生命體癥和血氣指標(biāo),還可降低氣管插管的機(jī)率[4-5]。本研究提示觀察組應(yīng)用Bi-PAP治療12h后血氧飽和度較對照組明顯升高,與文獻(xiàn)報道相一致[6]；患者心悸及呼吸困難明顯緩解,而對血壓無明顯影響,同時觀察36h心衰有效率觀察組較對照組顯著增高(P＜0.05),表明早期應(yīng)用雙水平正壓無創(chuàng)通氣(Bi-PAP)救治急性左心衰竭有較好的效果和安全性。

本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣能迅速緩解急性左心衰癥狀,生命體征和動脈血氣中主要指標(biāo)均有明顯改善,這些結(jié)果與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道相一致[7]。使用無創(chuàng)正壓通氣時,常需較高壓力(本組10～20cmH2O)支持通氣,以增加潮氣量,減少自主呼吸做功,降低氧耗量與二氧化碳產(chǎn)生量,并增加肺泡內(nèi)壓,減少肺水腫時液體外滲；呼氣末正壓,使功能殘氣量增大,防止肺泡或小氣道萎陷,改善通氣/血流比例,增加肺氧合,有效提高無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫時, 應(yīng)嚴(yán)加觀察,避免對患者產(chǎn)生不利影響。在通氣過程中,部分患者出現(xiàn)腹脹、面部皮膚壓迫感、咽干等,因癥狀較輕,多無需特殊處理。保持患者半臥位、經(jīng)鼻胃管胃腸減壓可減少腹脹等并發(fā)癥。

綜上所述,無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰舒適性好,患者容易接受,無創(chuàng)增加感染機(jī)會少,減少呼吸肌做功,降低耗氧量,操作方便,便于護(hù)理,能迅速糾正低氧和改善心功能,具有臨床廣泛推廣應(yīng)用價值。

[1] 梁振佳，錢虹.院前無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭并低氧血癥的臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2013,24(1):68-69.

[2] 孫紀(jì)榮.Bi-PAP呼吸機(jī)在急性左心衰竭治療中的應(yīng)用體會[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,17(12):1668-1672.

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[8] 王興奎.無創(chuàng)呼吸機(jī)(BiPAP)在急性左心衰中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,11（2）：92.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.043

江西 343000 吉安市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科 （劉端甫 劉傳垠 萬鳳福 王雪樵） 吉安市第三人民醫(yī)院彩超室 （張秀娟）