管友財(cái) 章甘竹仔

腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位技巧探討

管友財(cái) 章甘竹仔

目的 探討腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位的臨床效果及技巧。方法 選取腹股溝嵌頓斜疝患者122例，均采取手法復(fù)位，其手法技巧包括患者鎮(zhèn)靜后，醫(yī)者左手按摩內(nèi)環(huán)口并導(dǎo)引，右手指在疝囊底部呈長(zhǎng)管狀漏斗形配合呼吸逐漸將疝內(nèi)容向腹腔加壓還納。若復(fù)位成功則擇期手術(shù)，若復(fù)位失敗則采取急診手術(shù)。比較擇期手術(shù)和急診手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 手法復(fù)位成功113例（占92.6%），9例轉(zhuǎn)急診手術(shù)治療。9例急診手術(shù)患者術(shù)后隨訪，腸壞死2例，腸系膜血腫1例，術(shù)后并發(fā)癥率為33.3%。而手法復(fù)位成功者均在復(fù)位后3d～1個(gè)月?lián)衿谑中g(shù)。術(shù)后隨訪，腸系膜血腫2例，術(shù)后并發(fā)癥率為1.8%。手法復(fù)位聯(lián)合擇期手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于急診手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 掌握手法復(fù)位的手法技巧能有效提高復(fù)位成功率，使急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

腹股溝嵌頓疝；手法復(fù)位；擇期手術(shù)；急診手術(shù)；手法技巧

腹股溝嵌頓性疝多為腹股溝斜疝，是大量的疝內(nèi)容物（主要為腸管，有時(shí)疝出的腸管內(nèi)為未消化食物或硬結(jié)大便）在腹腔內(nèi)壓力突然增高的情況下，疝出的內(nèi)容物不能自行回納至腹腔內(nèi)，處于嵌頓狀態(tài)，疝囊內(nèi)容血運(yùn)障礙時(shí)即為絞窄疝，嵌頓性疝與絞窄性疝是一個(gè)病理過程的兩個(gè)不同階段[1]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹股溝部有不可復(fù)痛性包塊時(shí)，應(yīng)考慮嵌頓性疝的可能。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，95%的嵌頓疝患者有疝病史，少部分一發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)時(shí)即以嵌頓為表現(xiàn)，其中8%的患者經(jīng)休息、平臥后能自行還納，約10%的患者需經(jīng)專業(yè)醫(yī)生手法復(fù)位，尚有10%的患者需急診手術(shù)治療[2-3]。本研究對(duì)腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位的臨床效果進(jìn)行探討，以提高復(fù)位成功率，減少急診手術(shù)及并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月～2013年12月江西省廣昌縣中醫(yī)院收治的腹股溝嵌頓斜疝患者122例（男115例，女7例），年齡1個(gè)月～82歲，平均年齡(10.6±7.9)歲，以嬰幼兒居多；其中右側(cè)77例，左側(cè)30例，雙側(cè)15例；嵌頓時(shí)間0.5～6h 102例，6～12h 17例，嵌頓時(shí)間達(dá)3d者2例，最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)1周者1例；復(fù)位成功113例（占92.6%）。

1.2 適應(yīng)證 對(duì)于嵌頓疝早期(＜6h)、發(fā)現(xiàn)腹股溝或陰囊痛性不可復(fù)包塊、局部無紅腫及腹膜刺激征、未嘔吐或解血性物、年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸襻未絞窄壞死者，可通過手法復(fù)位。手法復(fù)位無效或出現(xiàn)腸絞窄可能時(shí)需急診手術(shù)治療。

1.3 復(fù)位方法 復(fù)位原則是將嵌頓內(nèi)容或腸內(nèi)容物逐漸還納至腹腔內(nèi)以降低嵌頓疝囊內(nèi)壓力，嵌頓腸內(nèi)容還納后腸管自然還納以解除嵌頓。復(fù)位過程中遵循的原則：欲進(jìn)先退，退而易進(jìn)，緩慢加壓是手法復(fù)位成功的關(guān)鍵，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，大多嵌頓疝尤其嬰幼兒嵌頓疝都能成功復(fù)位。具體復(fù)位方法：患者放松，使用鎮(zhèn)靜劑待患者安靜后，取仰臥或橫抱、頭低腳高位，曲雙膝，醫(yī)者位患者右側(cè)，先用右手將疝塊向遠(yuǎn)端牽引，盡量將嵌頓處松動(dòng)，以解除嵌頓處腸管血運(yùn)及擴(kuò)大疝環(huán)處腸腔或內(nèi)環(huán)口，右手4～5指于疝囊底或體部聚攏呈管狀使疝塊入疝囊頸處為小長(zhǎng)型漏斗狀，然后配合呼吸持續(xù)緩慢地將疝內(nèi)容逐漸推向腹腔，同時(shí)用另一只手拇、食、中指輕輕按摩內(nèi)環(huán)并導(dǎo)引以協(xié)助疝內(nèi)容物回納，并防止疝內(nèi)容物積聚在皮下，經(jīng)過1～3次多能成功復(fù)位。有人采用卡壓內(nèi)環(huán)口待水腫消退再用兩手配合還納疝內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手法復(fù)位成功113例（92.6%），9例轉(zhuǎn)急診手術(shù)治療。手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)嵌頓腸內(nèi)容為食物（花生仁、豬骨頭）3例，秘結(jié)大便及回盲部各2例，大塊大網(wǎng)膜2例。9例急診手術(shù)患者中，術(shù)后隨訪，2例腸壞死，1例腸系膜血腫，術(shù)后并發(fā)癥率為33.3%。而手法復(fù)位成功者均在復(fù)位后3d～1個(gè)月?lián)衿谑中g(shù)，術(shù)后隨訪，出現(xiàn)2例腸系膜血腫，術(shù)后并發(fā)癥率為1.8%。手術(shù)復(fù)位聯(lián)合擇期手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于急診手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腹股溝嵌頓疝是急診中的常見的疾病，在任何年齡段中都能夠發(fā)生嵌頓，但多見于嬰幼兒。對(duì)于年紀(jì)大的患者，由于腹股溝組織較為薄弱，抗張力能力降低，并且伴隨著咳嗽、慢性便秘和前列腺肥大等，會(huì)增加了腹內(nèi)壓因素，所以腹股溝疝也成為了老年人群體中的一種常見疾病[4-6]。

手法復(fù)位是治療腹股溝嵌頓疝的一種姑息性方法，它同樣會(huì)存在著擠破腸管、將壞死腸管推到腹腔中等缺點(diǎn)，若發(fā)生這種情況，后果會(huì)很嚴(yán)重[7]。手法復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)[7-8]：能夠避免因?yàn)槭中g(shù)所造成的一些并發(fā)癥；能夠有效解除年老體弱患者及重要臟器出現(xiàn)功能障礙而不能忍受手術(shù)患者的痛苦；對(duì)于嬰幼兒而言，如果能夠及時(shí)地整復(fù)且給予合適的預(yù)防措施，很多患者都能夠自愈而避免施行手術(shù)。對(duì)于腹股溝嵌頓疝的治療可以采用直接的急診手術(shù)，但很多患者會(huì)合并有上呼吸道感染、急性腸胃炎等疾病，采取急診手術(shù)，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易增加患者術(shù)后嵌頓疝的復(fù)發(fā)率及手術(shù)后切口感染的幾率。因此，一般主張?jiān)陬D疝時(shí)間的12h左右時(shí)，若患者的局部情況或者全身情況處于良好狀態(tài)時(shí)，先采取手法復(fù)位，等到患者的全身癥狀得到改善及局部炎癥水腫現(xiàn)象消退后才擇期進(jìn)行手術(shù)，這會(huì)明顯降低術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)情況，提高患者的治療效果和生存質(zhì)量。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，手法復(fù)位的技巧十分重要。手法復(fù)位過程中手法宜輕柔，配合呼吸加壓，可反復(fù)多次進(jìn)行（≤4次），忌手法粗暴，急于求成，以免擠破腸管。該手法技巧在于首先將嵌頓處松動(dòng)，使嵌頓處腸管血運(yùn)暫時(shí)得以改善，而且疝環(huán)處腸腔或內(nèi)環(huán)口亦擴(kuò)大，再以右手4～5指呈特殊形狀（管狀使疝塊入疝囊頸處為小長(zhǎng)型漏斗狀），然后配合呼吸持續(xù)緩慢地將疝內(nèi)容逐量逐步推向腹腔(較整體擠壓壓力減小，更易還納，患者更能配合)，同時(shí)用另一只手按摩內(nèi)環(huán)并導(dǎo)引以協(xié)助疝內(nèi)容物回納，而不是直接用力推擠疝囊。疝內(nèi)容逐漸減少，最后復(fù)位成功。本研究結(jié)果也顯示，手法復(fù)位時(shí)患者的并發(fā)癥僅為1.8%。

綜上所述，只要掌握手法復(fù)位技巧，能夠有效提高復(fù)位成功率，使急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 夏悅明，陳招武.小兒腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位281例體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，4（32）：566-568.

[2] 聶梅蘭，陳剛，吳璇昭.嬰幼兒嵌頓疝治療體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，20（39）：2785-2786.

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[7] 劉長(zhǎng)春.手法復(fù)位小兒嵌頓疝30例體會(huì)[J].青海醫(yī)藥雜志,2012,42(5): 17-18.

[8] 王志明.小兒嵌頓疝手法復(fù)位28例體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2012,25(10): 204.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.042

江西 344900 江西省廣昌縣中醫(yī)院外科 （管友財(cái) 章甘竹仔）