王桂平 常立華 張鵬 白廣

舒芬太尼和地佐辛預(yù)防瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏效果比較

王桂平 常立華 張鵬 白廣

目的 比較舒芬太尼和地佐辛預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后疼痛過敏的臨床療效。方法 選取行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例。隨機(jī)分為舒芬太尼組（A組）、地佐辛組（B組）和空白對照組（C組），每組20例。A組和B組分別于手術(shù)結(jié)束前30min靜脈滴注舒芬太尼（0.05μg／kg）和地佐辛（0.1mg／kg），60例患者均為結(jié)束手術(shù)前10min停止泵注丙泊酚和吸入七氟烷，結(jié)束手術(shù)立即停止泵入瑞芬太尼，記錄并比較

3組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)停止至恢復(fù)自主呼吸及意識(shí)的時(shí)間、手術(shù)停止至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間；3組患者于拔管即刻(T1)、拔管后10min（T2）及拔管后

60min（T3）的鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）、視覺模擬評分（VAS）；以及3組患者拔管后的惡心、嘔吐及躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。結(jié)果 A、B、C 3組患者的恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組術(shù)后發(fā)生中等和嚴(yán)重疼痛的患者比例各占（0%、5%）明顯低于C組（40%）(P＜0.05);B組發(fā)生惡心8例、嘔吐9例(各占40%、45%)，高于A組（5%、10%）、C組（15%、10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);C組的躁動(dòng)發(fā)生率（60%）明顯高于A組（5%）、B組（5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論 手術(shù)結(jié)束前30min靜脈滴注舒芬太尼（0.05μg/kg）和地佐辛（0.1mg/kg），均能夠有效預(yù)防婦科腹腔鏡瑞芬太尼所引起的術(shù)后疼痛過敏，但地佐辛的惡心嘔吐的發(fā)生率較高。

舒芬太尼；地佐辛；瑞芬太尼；全身麻醉；疼痛過敏

瑞芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，已被廣泛用于各種手術(shù)的麻醉中。國內(nèi)外有很多關(guān)于瑞芬太尼所引起的疼痛過敏的相關(guān)報(bào)道[1-3]，表明患者在使用瑞芬太尼麻醉后，疼痛發(fā)生明顯，且程度較重，這也是患者術(shù)后躁動(dòng)的一個(gè)重要原因，導(dǎo)致患者術(shù)后需要鎮(zhèn)痛藥物的用量有所增加，很多學(xué)者做了治療瑞芬太尼麻醉后所引起的疼痛過敏的研究[4-6]，足以證實(shí)它在麻醉領(lǐng)域的重要作用。本研究選擇進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，比較舒芬太尼（0.05μg／kg）和地佐辛（0.1mg／kg）預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后疼痛過敏的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年6月天津市大港油田總醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，年齡25～65歲，ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對手術(shù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的分級） I～Ⅱ級，體質(zhì)量50～80kg。將60例患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例。其中A組為舒芬太尼鎮(zhèn)痛組，B組為地佐辛鎮(zhèn)痛組，C組為空白對照組。3組均剔除了合并全身系統(tǒng)性疾病或慢性疾病患者；無精神病、癲癇及過敏等特殊病史，無長期使用血管活性藥物史。

1.2 方法 3組患者術(shù)前用藥均為肌注阿托品0.5mg，入室后建立外周靜脈通道，使用飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)血壓（ABP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）、氣道平均壓，BIS（腦電雙頻譜指數(shù)） 使用BIS Vista麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測。

3組患者均為快誘導(dǎo)氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)順序使用咪達(dá)唑侖（2mL:10mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20120527）0.04mg/kg、舒芬太尼（1mL:50μg，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：113058）4μg/kg、依托咪酯（10mL：20mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20131001）0.15mg/kg及羅庫溴銨[5mL:50mg,歐加農(nóng)(荷蘭），批號：478569]0.8mg/kg，2min待肌肉松馳后行氣管插管。接Drager Fabius GS麻醉機(jī)行定容機(jī)械式通氣，設(shè)定潮氣量8mL/kg，呼吸頻率16次/min[7]，吸呼比（I∶E）1∶2，純氧流量為1.5～2L/min。維持麻醉采用Graseby3500靜脈持續(xù)泵注丙泊酚（50mL:0.5g，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：13091711）2～4mg/(kg·h)、瑞芬太尼（1mg/支，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：6130406）0.1～0.2μg/(kg?min)，同時(shí)吸入0.8%～1%七氟烷（喜保福寧，雅培制藥公司生產(chǎn)，批號：8Z02）。術(shù)中根據(jù)患者監(jiān)測的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度，根據(jù)呼吸曲線追加順式阿曲庫胺。術(shù)中SpO2和PetCO2分別維持在95%～100%和35～45mmHg。

A組和B組于手術(shù)結(jié)束前30min分別靜脈滴注舒芬太尼(0.05μg/kg)和地佐辛（1mL:5mg，江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號：13082741）(0.1mg／kg)，3組患者均在手術(shù)結(jié)束前大約10min停止麻醉藥的使用，即停止吸入七氟烷和丙泊酚泵注，手術(shù)結(jié)束時(shí)即刻停止瑞芬太尼的泵注。繼續(xù)用麻醉機(jī)維持通氣至自主呼吸恢復(fù)，使用氟馬西尼拮抗咪達(dá)唑侖催眠作用、新斯的明拮抗肌松殘余作用。當(dāng)患者自主呼吸頻率＞12次/min、潮氣量＞300mL、有吞咽反射時(shí)拔出氣管插管，轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室；至患者意識(shí)清醒、對答切題、能深呼吸和自由咳嗽、吸空氣SpO2能夠維持于92%以上、肢體活動(dòng)自由時(shí)安返病房。

術(shù)后記錄并比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)停止至恢復(fù)自主呼吸及意識(shí)的時(shí)間、手術(shù)停止至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間；3組患者于拔管即刻（T1）、拔管后10min（T2）及拔管后60min（T3）的鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；以及3組患者拔管后的惡心、嘔吐及躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)及需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的發(fā)生例數(shù)。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 采用目前國際較通用的評分標(biāo)準(zhǔn)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，3個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較的采用q檢驗(yàn)；率的比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)停止至恢復(fù)自主呼吸及意識(shí)的時(shí)間、手術(shù)停止至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。2.2 手術(shù)后患者A、B 2組間Ramsay鎮(zhèn)靜評分于T1、T2

表1 3組婦科腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)停止至恢復(fù)自主呼吸及意識(shí)的時(shí)間、手術(shù)停止至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間比較（x±s）

時(shí)點(diǎn)間比較，A組優(yōu)于B組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VAS鎮(zhèn)痛評分于T1、T2時(shí)點(diǎn)間比較，A、B 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組與A、B 2組比較Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS鎮(zhèn)痛評分于T1、T2各時(shí)點(diǎn)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；3組間Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS鎮(zhèn)痛評分于T3時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 術(shù)后3組婦科腹腔鏡手術(shù)患者VAS、RAMSAY的比較(x±s)

2.3 手術(shù)后不良反應(yīng)B組發(fā)生惡心8例、嘔吐9例(各占40%、45%)，高于A（5%、10%）、C（15%、10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組的躁動(dòng)發(fā)生率（60%）明顯高于A（5%）、B（5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。若拔管后患者VAS評分＞4分，則進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛給予舒芬太尼5μg，C組拔管后使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)為8例,多于A組0例、B組1例(P＜0.05)。

表3 3組婦科腹腔鏡手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生的比較[n(%)]

3 討論

麻醉醫(yī)生常利用瑞芬太尼起效迅速，在體內(nèi)無蓄積等優(yōu)點(diǎn)，以縮短麻醉蘇醒時(shí)間，加快周轉(zhuǎn)。Kontrimaviciute等[10]研究發(fā)現(xiàn)將瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)麻醉患者能迅速蘇醒。但也正是因?yàn)槿鸱姨峋哂锌焖俅x的特點(diǎn)，可誘發(fā)術(shù)后的疼痛過敏[11-12]，不利于患者的恢復(fù)，又成為每一位麻醉醫(yī)生不能不面對的問題。本研究中涉及的舒芬太尼和地佐辛都是阿片類藥物，也是治療各種急、慢性疼痛的重要藥物，但這與阿片類藥物能誘導(dǎo)疼痛過敏又有著矛盾。這一矛盾的現(xiàn)象在麻醉和慢性疼痛治療中已備受關(guān)注。

舒芬太尼是一種芬太尼的衍生物，同時(shí)也是一種特異性μ阿片受體激動(dòng)劑, 對μ受體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍。舒芬太尼起效迅速，靜脈滴注后幾分鐘內(nèi)就能發(fā)揮最大的藥效，且鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間長，但所引起的呼吸抑制作用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于芬太尼，具有穩(wěn)定性的血流動(dòng)力學(xué)，安全范圍較寬，同時(shí)供應(yīng)足夠的心肌氧量，被廣泛應(yīng)用于術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛中[13-14]。研究表明，舒芬太尼能很好的預(yù)防瑞芬太尼所致的疼痛過敏[15]，且具有較佳的心臟循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性[16]。

地佐辛是一種混合激動(dòng)-拮抗劑，主要對κ受體激動(dòng)，而對μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙作用從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，5～10mg的地佐辛鎮(zhèn)痛效果與哌替啶50～100mg的陣痛效果相當(dāng)[17]，成癮性小，在體內(nèi)吸收快而清除慢，靜脈滴注地佐辛15min內(nèi)即可起效，半衰期＞2h，故能迅速達(dá)到血藥物濃度并鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長、作用效果穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。有研究表明地佐辛能夠有效減少術(shù)后疼痛[18-19]，且能有效預(yù)防瑞芬太尼麻醉后產(chǎn)生的痛覺過敏，對患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、恢復(fù)意識(shí)時(shí)間和拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間無明顯影響[20]。

本研究比較了舒芬太尼與地佐辛在預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏效果，通過60例患者的對比。結(jié)果顯示，在婦科腹腔鏡手術(shù)結(jié)束前30min靜脈滴注舒芬太尼（0.05μg/ kg）和地佐辛（0.1mg/kg），兩者均能夠有效預(yù)防停止麻醉后的瑞芬太尼所引起的疼痛過敏，可在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前即發(fā)揮出最大效能，而對術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)有促進(jìn)作用，并且有利于意識(shí)恢復(fù)?；颊咛K醒迅速、安靜，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可安全地應(yīng)用于臨床，提高了麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，但地佐辛的惡心嘔吐的發(fā)生率較高。

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Objective To compare the effectiveness of sufentanil (0.05μg/kg) and dezocine (0.1mg/kg) at preventing hyperalgesia in remifentanil-associated gynecological laparoscopic surgery. Methods 60 participants receiving gynaecological laparoscopic operation from January to June 2014 were selected and randomLy placed in one of three groups: sufentanil group (group A), dezocine group (group B) and control group (group C), with 20 patients in each group. Participants in group A and B

sufentanil (0.05μg/kg) and dezocine (0.1mg/kg), respectively, via intravenous infusion 30 minutes before their operation ended. All 60 participants were discontinued from propofol infusion and sevoflurane inhalation 10 minutes before their operation ended. Remifentanil infusion was stopped at the end of the operation. Duration of operation, recovery time for spontaneous respiration and consciousness, time required before tracheal extubation, pain scores (visual analogue scale) and sedation scores (Ramsay) at the moment of extubation (T1), 10 minutes (T2) and 60 minutes (T3) after extubation were recorded and compared between groups. Post extubation nausea, vomiting, adverse reactions and agitation were also recorded. Results No statistically significant differences were found between groups A, B and C in recovery time for spontaneous respiration and consciousness and time required before tracheal extubation. Number of participants experiencing moderate to severe pain in groups A and B were significantly less than group C (P＜0.05). Group A had fewer reports of nausea and vomiting than group B (P＜0.05). Conclusion Administering sufentanil (0.05 μg/kg) and dezocine (0.1mg/kg) 30 minutes prior to the endof operation can effectively prevent hyperalgesia in remifentanil-associated gynecological laparoscopic surgery. However, dezocine is associated with a higher incidence of nausea and vomiting.

Sufentanil; Dezocine; Remifentanil; General anesthesia; Hhyperalgesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.003

天津 300280 天津市大港油田總醫(yī)院麻醉科 （王桂平 常立華 張鵬 白廣）