周家鳳 何紅媚

作為醫(yī)院的窗口部門，醫(yī)院門診是患者的主要集散地，具有患者人數(shù)多，病情種類多，用藥種類多“三多”特征。門診治療方式中，輸液的比例極大，其治療時間相對較長。輸液主要是將大量配入藥物的無菌溶液直接輸入靜脈，該方式給藥快、起效快、效果好，但也具有較多的安全隱患，具有較大風(fēng)險，一旦控制不好，容易發(fā)生危險。隨著輸液治療方式的大量使用，其安全問題以及危險因素，成為了臨床研究的重點。根本原因分析法(RCA)是一種新的分析方法，該方法主要是進(jìn)行回溯性失誤分析，對已經(jīng)發(fā)生的不良事件予以科學(xué)分析，找出在整個系統(tǒng)中存在的根本原因后予以糾正，以避免類似事件和問題再次發(fā)生［1-2］。我院積極采用RCA 方法，針對門診輸液患者風(fēng)險情況進(jìn)行了分析處理，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院共有門診成人輸液床位160 張，門診護(hù)理人員27 名(含中級3 名，初級3 名，護(hù)士2 名)。將2012年1～12月全年門診輸液73 000例次作為對照組。將2013年1～12月門診輸液72 200例次作為觀察組。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行管理，觀察組采用RCA分析法具體如下:

1.2.1 組建RCA 小組 組建由專家和一線工作人員組成RCA 小組，成員共為7 名。組長為護(hù)理部主任，其中3 名成員為具有靜脈輸液扎實技術(shù)和理論水平的骨干，其余3 名為一線輸液工作人員。全體小組成員均具有優(yōu)秀的分析技巧，觀點具有批判性，態(tài)度具有客觀性。RCA 小組的主要工作職責(zé)是定期對門診靜脈輸液安全問題進(jìn)行根本原因分析，根據(jù)分析結(jié)論制定和改進(jìn)輸液計劃，并對計劃實施情況進(jìn)行督促檢查。

1.2.2 收集資料 RCA 小組對收集到的門診靜脈輸液患者相關(guān)情況進(jìn)行綜合分析，其具體內(nèi)容主要為患者的基本情況、所使用的藥物、液體濃度、藥物劑量、輸注頻率，穿刺次數(shù)，并發(fā)癥情況以及患者滿意度等。將收集到的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理后，總結(jié)出存在的問題，并繪制好時間順序流程圖，在小組會上進(jìn)行匯報研究。

1.2.3 明確近端原因 將安全事件發(fā)生的整個過程予以還原，其具體內(nèi)容包括患者的基本情況、所使用的藥物、液體濃度、藥物劑量、輸注頻率、穿刺次數(shù)等，采用“魚骨”法查明安全時間發(fā)生的近端原因，將收集到的所有可能性原因逐項詳細(xì)列出，并予以驗證，如果某項原因通過積極的對應(yīng)干預(yù)后，可以有效減少安全風(fēng)險，則將該項原因標(biāo)注為近端原因。

1.2.4 確認(rèn)根本原因 采取上述方式列出相關(guān)原因后，再深入分析和區(qū)別根本原因與近端原因。當(dāng)該因素不存在時，如果還會引發(fā)該事件，則為近端原因，否則為根本原因。當(dāng)該因素被及時糾正或者予以排除時，該問題還是在相同因素環(huán)境下再次發(fā)生，則為近端原因，否則為根本原因。當(dāng)該因素糾正或排除后，類似事件依然發(fā)生，則為近端原因，否則為根本原因。

1.2.5 制定和實施改進(jìn)措施［3］根據(jù)采取上述方式所確認(rèn)的根本原因與直接原因，制定具有可行性的改進(jìn)計劃并執(zhí)行。同時設(shè)置對應(yīng)的指標(biāo)體系，對實施改進(jìn)計劃前后的相關(guān)變化情況進(jìn)行檢測，對效果進(jìn)行評價。制定改進(jìn)計劃，應(yīng)當(dāng)遵循下列原則:(1)簡單化，方便操作。(2)一切遵照事實依據(jù)。(3)引導(dǎo)護(hù)士和家屬一起參與。(4)采納所有建議，明確其優(yōu)先級次序。(5)充分考慮計劃的可行性以及成本效益。(6)充分考慮到可能轉(zhuǎn)移性。采用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行計劃制定和執(zhí)行，如果改進(jìn)措施反饋良好，則以會議方式組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)，提升整體安全管理水平，防止此類事件的再次發(fā)生。

1.3 評價方法 (1)將兩組門診輸液不安全事故的發(fā)生率進(jìn)行比較，門診輸液不安全事故包括滲血、腫脹、藥物輸注錯誤、藥物配伍錯誤。(2)將兩組門診輸液患者滿意度情況進(jìn)行比較。滿意度采用問卷調(diào)查的形式，分為滿意、基本滿意、不滿意3 種。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0 軟件，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組門診輸液不安全事故發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組門診輸液不安全事故發(fā)生情況比較(例次)

2.1 兩組患者滿意度情況比較(表2)

表1 兩組患者滿意情況比較(例次)

3 討論

根據(jù)根本原因分析法，采用靜脈輸液流程優(yōu)化管理，可以極大地提升護(hù)士的依從性，有利于提高護(hù)理質(zhì)量和效率，同時提升患者滿意度［4］。因為患者剛到醫(yī)院接受治療，對陌生的環(huán)境有個適應(yīng)的過程，加之患者受到疾病的影響，急需通過輸液治療緩解病情并盡快康復(fù)。輸液室工作量極大，在高峰時期，即便是實行彈性排班制度，也會有很多患者排隊輸液，對正在輸液的患者也需要進(jìn)行有序管理。根據(jù)輸液流程，設(shè)置好展板，在等候區(qū)擺放，展板內(nèi)容要盡量簡潔明了，能說明問題，配上相關(guān)圖片等，方便患者在盡可能短的時間內(nèi)一目了然，能夠主動做到積極配合。通過這種方式，一方面可以顯著節(jié)約患者的詢問時間，另一方面也可以有效減輕患者的焦慮情緒。針對輸液室人員流動極大、環(huán)境相對嘈雜等客觀因素，改變以往僅僅呼叫患者掛號順序的方式，呼叫患者的姓名和年齡，強調(diào)雙向參與和雙重核對，避免由于患者誤聽所導(dǎo)致的用藥錯誤。并針對輸液室工作相對單一和重復(fù)操作多容易導(dǎo)致護(hù)士疲勞厭倦等情況，可在醒目位置粘貼彩色提示條，護(hù)士根據(jù)提示條進(jìn)行操作，可以避免工作上的疏漏，也可以給換班后的護(hù)士提供引導(dǎo)作用，可以有效減少出錯的概率。

采用根本原因分析法改進(jìn)后的輸液流程中，注重與患者的溝通，實施用藥告知制度，使用標(biāo)準(zhǔn)化的語言和動作，進(jìn)行人性化服務(wù)，有利于提升患者的信任度。通過有效的溝通告知，可以讓患者明確輸液過程中的注意事項，積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療，使輸液告知緊張有序。通過這種方式，可以有效降低患者的反復(fù)詢問率，提升工作效率，從而提升患者滿意度。應(yīng)用根本原因分析法，可以查找出影響患者滿意度的相關(guān)環(huán)節(jié)，明確問題的近端原因及根本原因，修改并細(xì)化門診靜脈輸液流程，同時加強護(hù)士培訓(xùn)，細(xì)化項目，推行標(biāo)準(zhǔn)化的流程指引，做好落實檢查，要求護(hù)士做到“腦到、心到、行為到”，不斷實踐、檢查、評價，不斷優(yōu)化改進(jìn)，從而有效提升患者滿意度。

［1］周望梅，梁麗云.規(guī)范化靜脈輸液流程在門診優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報，2013，20(2B):18 -20.

［2］高俊茹，胡曉燕，楊珊，等.門診輸液室護(hù)理風(fēng)險因素分析與防范［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(1):81 -83.

［3］馮國琴，朱桂華，楊書霞，等.影響輸液室病人滿意度的原因分析與對策［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9(24):116 -117.

［4］曾月英.根本原因分析法在提高消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2011，11(1):19 -21.