周 靜 王 瓊 蔣夏娟 唐曉輝

臨時醫(yī)囑是指病區(qū)醫(yī)師根據(jù)患者病情變化，隨時對長期醫(yī)囑進行的補充和修改［1］。臨時醫(yī)囑執(zhí)行的有效期限在24 h 內(nèi)，即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15 min［2］。但在臨床工作中，由于患者個體治療用藥不同，而科室備用藥品品種有限，存在臨時取藥的問題，護士總是浪費不少時間往返于藥房取藥，準(zhǔn)時執(zhí)行臨時藥療醫(yī)囑存在一定的難度，如處理不當(dāng)，容易引起患者及家屬的不滿，造成醫(yī)療糾紛。我科開具臨時藥療醫(yī)囑存在嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，使臨時藥療醫(yī)囑占整個藥療醫(yī)囑的比例即臨時藥療醫(yī)囑率一直居高不下，護士忙于取藥、配藥、執(zhí)行醫(yī)囑，而消耗大量的工作時間，不僅無法保證患者得到及時有效的治療，護士更無時間與患者進行溝通、交流，導(dǎo)致護理服務(wù)質(zhì)量下降。因此，有必要對現(xiàn)行臨時藥療醫(yī)囑執(zhí)行過程中存在的問題進行探討，制定行之有效的管理制度，以確保患者得到及時有效治療，更充分節(jié)省護士的時間，將時間還給護士，將護士還給患者。我科于2013年10月實施“醫(yī)護一體化”管理，臨時藥療醫(yī)囑率明顯降低，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 成立醫(yī)護一體化專項管理小組

醫(yī)護一體化專項管理小組由1 名組長和6 名為專項管理小組成員組成，科主任擔(dān)任小組組長，護士長及醫(yī)療、護理骨干擔(dān)任小組成員，組長負責(zé)整個小組活動和策劃。由該小組制定小組工作目標(biāo)與工作內(nèi)容，對臨時藥療醫(yī)囑情況進行專項管理。專項管理小組對2013年1～9月科室臨時藥療醫(yī)囑率進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨時藥療醫(yī)囑比例高達80%以上(圖1)，醫(yī)師開具臨時藥療醫(yī)囑的隨意性較大，護士通知藥房擺藥又欠缺計劃性，一旦開具醫(yī)囑就通知藥房擺藥并且催促拿藥，浪費時間往返于藥房取藥，更使藥劑人員疲于應(yīng)對。大量的臨時藥療醫(yī)囑不僅加重了護士工作負擔(dān)，使護士與患者的溝通時間減少，從而導(dǎo)致健康教育不到位，同時存在差錯隱患，容易發(fā)生醫(yī)療差錯事故。

圖1 2013年1～9月臨時藥療醫(yī)囑率

2 原因分析與制定對策

2.1 原因分析 通過頭腦風(fēng)暴法，對臨時藥療醫(yī)囑率高的各個原因進行分析，繪制魚骨圖(圖2)，尋找問題的根本原因，提出對策即明確醫(yī)囑開具制度、多環(huán)節(jié)溝通，加強合作、多場合強調(diào)，強化降低臨時藥療醫(yī)囑率意識、多形式學(xué)習(xí)，明確臨時藥療醫(yī)囑開具規(guī)范、加強管理監(jiān)督，保障降低臨時藥療醫(yī)囑率規(guī)范落實到位。

圖2 臨時藥療醫(yī)囑率高的原因分析魚骨圖

2.2 對策

2.2.1 明確醫(yī)囑開具制度 (1)除新入科患者、危急重癥患者、手術(shù)患者或電解質(zhì)紊亂危及生命的患者外，其余患者盡量不下達臨時醫(yī)囑。(2)中成藥、抗腫瘤藥物、抗感染藥物、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌藥物、營養(yǎng)補充劑等均不下達臨時醫(yī)囑。(3)婦科小手術(shù)患者(陰道鏡、宮腔鏡檢查，診斷性刮宮術(shù)，清宮術(shù)等)，如需用藥應(yīng)于術(shù)前1 d 開具長期藥療醫(yī)囑。

2.2.2 多環(huán)節(jié)溝通，加強合作 (1)與靜脈配液中心進行溝通，做好各種藥物儲備，避免長期醫(yī)囑缺藥事件的發(fā)生，如遇藥品儲備不足時，應(yīng)提前1 d 通知科室。(2)與信息科聯(lián)系，增強醫(yī)囑處理軟件功能，在下達藥療醫(yī)囑時，軟件可提示該藥品庫存情況。(3)及時告知患者及家屬繳納住院費用。

2.2.3 多場合強化降低臨時藥療醫(yī)囑率意識 管理小組在小組會議上、科務(wù)會上、晨交班會上等多個場合反復(fù)強調(diào)規(guī)范開具臨時藥療醫(yī)囑的意義，使每一位醫(yī)師、護士都高度重視。2.2.4 明確臨時藥療醫(yī)囑開具規(guī)范 專項管理小組組織科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)院所關(guān)于規(guī)范開具醫(yī)囑的各項制度，并針對科室不規(guī)范開具臨時藥療醫(yī)囑的情況進行分析，明確臨時藥療醫(yī)囑開具規(guī)范。

2.2.5 加強管理監(jiān)督，保障降低臨時醫(yī)囑率規(guī)范落實到位

(1)二線醫(yī)師加強對一線醫(yī)師的監(jiān)控力度，督促其按規(guī)定下達長期醫(yī)囑，減少臨時藥療醫(yī)囑的發(fā)生。(2)護士對醫(yī)師無特殊理由下達的臨時藥療醫(yī)囑可不予執(zhí)行，同時報告專項管理小組。(3)制定處罰措施，若開具可避免的臨時藥療醫(yī)囑，予以一定數(shù)額的罰款。

3 結(jié)果(圖3)

4 討論

過去，國內(nèi)醫(yī)師和護士缺乏協(xié)同合作，工作模式主要是醫(yī)師下達醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑。這種呆板的工作模式導(dǎo)致醫(yī)護各行其事，缺乏及時溝通和反饋［3］，這種情況為醫(yī)療糾紛，醫(yī)療差錯甚至事故埋下了隱患。結(jié)果顯示，將醫(yī)護一體化運用在降低臨時藥療醫(yī)囑率中，取得滿意效果。

4.1 臨時藥療醫(yī)囑率降低 進行醫(yī)護一體化管理，臨時藥療醫(yī)囑率明顯降低，這說明醫(yī)護合作對臨時藥療醫(yī)囑進行管理是有效的，通過明確制度、強化意識、加強培訓(xùn)，醫(yī)師和護士間的有效合作，從而降低了臨時藥療醫(yī)囑率。

圖3 2013年10月～2014年5月臨時藥療醫(yī)囑率

4.2 提高工作效率，降低醫(yī)療成本 通過規(guī)范的醫(yī)囑管理，明確了臨時藥療醫(yī)囑開具制度，從而規(guī)范了醫(yī)師的醫(yī)囑行為，減少護士每日執(zhí)行藥療醫(yī)囑的時間，提高了工作效率，防止了醫(yī)療資源的無效使用，降低了醫(yī)療成本，將時間還給了護士，將護士還給患者。

4.3 加強了各方面的協(xié)作與配合 醫(yī)囑的開具和藥物的配置問題，不僅僅是科室的問題，還需要各方面的支持與配合即需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視臨時藥療醫(yī)囑的管理，需要信息科進行技術(shù)指導(dǎo)、過程監(jiān)管和結(jié)果反饋，需要藥物配置中心能夠配合科室要求，需要科室醫(yī)護一體化管理小組采取及時、有效的應(yīng)對措施，需要醫(yī)師高度重視，還需要護士積極參與，在執(zhí)行過程中進行監(jiān)管和反饋。

總之，以往的醫(yī)囑管理，醫(yī)師和護士之間的溝通存在問題［4］，醫(yī)師占據(jù)主導(dǎo)地位，護士處于被動地位;醫(yī)師指揮護士的工作，護士執(zhí)行醫(yī)囑，并且難以與醫(yī)師進行全面的溝通［5］，從而忽略了護士作為醫(yī)囑的具體執(zhí)行者，是最有力的監(jiān)管人員的作用。在醫(yī)囑管理中，實行醫(yī)護一體化的管理模式，由醫(yī)師和護士攜手，共同發(fā)揮主觀能動性，加強溝通與反饋，互相監(jiān)管，確保規(guī)范開具、執(zhí)行臨時藥療醫(yī)囑，從而提升醫(yī)療、護理質(zhì)量。

［1］郭 菁，楊婉花，蔡衛(wèi)民.靜脈藥物配置中心臨時醫(yī)囑的流程管理［J］.中國藥師，2008，11(3):360 -361.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范［M］.北京:科學(xué)出版社，2010:100 -102.

［3］Burns K.Nurse -physician rounds:a collaborative approach to improving communication，efficiencies，and perception of care［J］.Medsurg Nurs，2011，20(4):194 -199.

［4］Hansson A，Arvemo T，Marklund B，et al.Working together-primary care doctors′and nurses′attitudes to collaboration［J］.Scand J Public Health，2010，38(1):78 -85.

［5］Papathanassoglou ED，Karanikola MN，Kalafati M，et al.Professional autonomy，collaboration with physicians，and moral distress among European intensive care nurses［J］.Am J Crit Care 2012，21(2):e41 -52.