曾劍慧 王淑麗 程 霞 胡高翠

臨床護理路徑(CNP)是20 世紀80年代末美國開發(fā)的護理標準化工具，是由醫(yī)師、護士與其他人員共同合作，以提供最恰當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照護路線，減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳的照護計劃［1］。慢性腎臟病并發(fā)腎性骨病患者(ROD)是嚴重危害慢性腎臟病患者的人類健康和生命的常見病。近年有關資料表明，ROD 的發(fā)病率、患病率明顯上升，因此ROD 的防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療問題。ROD 是指慢性腎臟病時礦物質(zhì)及骨代謝的異常，可發(fā)生于慢性腎病早期，貫穿于腎功能進行性惡化的整個過程，并隨之進行性加重［2］。我院為改善透析患者的生活質(zhì)量對ROD 患者實行臨床護理路徑護理，給患者提供最恰當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照護路線效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2015年4月我院符合ROD［國際腎臟(2009):KDIGO(CKD -MBD)］診斷標準的血液凈化中心維持血液透析患者160例，男97例，女63例。年齡23～65 歲，平均42 歲。慢性腎衰竭病程1～60個月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎72例，慢性腎盂腎炎15例，高血壓腎損害55例，糖尿病腎病18例。隨機等分為對照組及觀察組，對照組實施傳統(tǒng)的常規(guī)血液透析護理和健康宣教，觀察組按照血液透析腎性骨病患者CNP 進行護理。兩組患者在年齡、性別、疾病等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)血液透析護理，觀察組首先將維持性血液透析并發(fā)ROD 患者隨機平均分配給10 位在血透室工作3年以上，臨床經(jīng)驗豐富，責任心較強的責任護士。由責任護士按照護理路徑的實施步驟進行干預，并嚴格執(zhí)行CNP內(nèi)容，責任制護士先評估維持性血液凈化患者的年齡、受教育程度、職業(yè)、家庭狀況、生活飲食習慣、現(xiàn)階段腎性骨病的類型、檢驗檢查結果及患者的生活質(zhì)量狀況(具體指標見評價方法)，然后根據(jù)CNP 的順序性和時間性實行CNP，以臨床護理路徑開始后6個月開始評估腎性骨病患者的生活質(zhì)量狀況，每6個月1 次，以此作為CNP 的效果評價具體如下:

1.2.1 計劃準備階段 護士長帶領成立臨床護理路徑小組，全員教育，護士承擔了管理、設計、協(xié)調(diào)患者參與溝通與宣教的任務，并參與臨床路徑的實施、評價、修正不足等工作。按CNP 要求有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集患者資料。一般狀況的評估包括患者的年齡、職業(yè)、文化程度、對于腎性骨病的認知程度、家庭狀況、生活飲食習慣、家庭支持程度及患者在家庭中的地位等;對于疾病自身感受的評估包括患者是否自覺有疼痛、骨折(主要是腰，背，髖，膝關節(jié))及其嚴重程度，是否有皮膚瘙癢，是否出現(xiàn)抽搐癥狀，是否有肌無力感，是否經(jīng)常失眠及與疼痛的關系等。評估患者腎性骨病相關檢驗檢查結果包括血鈣、血磷、堿性磷酸酶(AKP)、甲狀旁腺素(IPTH)水平、骨密度檢測及X 線檢查。

1.2.2 制定階段 (1)專家制定。由科主任、護士長、?？漆t(yī)師、責任護士依據(jù)CNP 工作模式共同制訂。(2)制定與臨床路徑相配套的診療護理標準，如ROD 檢查、護理、用藥流程圖、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等。(3)分別制定臨床護理路徑護士版本(將護理活動的順序以及時間的安排盡可能地達到最優(yōu)化，該表格采用項目、時間矩陣的工作流程圖格式，橫軸為時間，縱軸為診療護理項目，包括相關檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、健康教育等護理手段)與患者版本(用藥安全、活動安全知識等)，通俗易懂，形式活潑，以臺歷、簡易手冊形式為主，并指導患者閱讀。護理路徑護士版本的具體內(nèi)容為:①進入規(guī)律透析時，分配合適責任護士，完善ROD 相關檢驗及評估患者一般信息、ROD 相關癥狀，由責任護士跟蹤結果，完善ROD 癥狀體征表格，患者生活質(zhì)量表。②進入規(guī)律透析1個月，根據(jù)檢驗結果及相應癥狀分析ROD 相應狀態(tài)，找出不良狀態(tài)原因(如高磷飲食、透析不充分、未及時服用藥物等)，進行相應干預，督促患者完成，對于無癥狀者，也應做好ROD 預防教育。③進入規(guī)律透析3個月，再次檢驗患者相關指標，評估患者相關癥狀，結果比較，對于改善不佳者，尋找原因，評估實行難點，幫助患者制定詳細計劃，告知ROD 治療的長期。④進入規(guī)律透析5個月跟蹤檢驗結果及相應癥狀，對于藥物治療者，告知每種藥物具體服用方法，督促患者正確服藥，及時檢驗，適時更換藥物，完善患者ROD 癥狀體征表，針對相應難點進行持續(xù)改進。⑤規(guī)律透析6個月，護士長專人質(zhì)控，根據(jù)具體評價方法進行評價，分析變異;及時發(fā)現(xiàn)問題，再次評價，再次改進進入下一循環(huán)。

1.2.3 實施改進階段 嚴格按路徑執(zhí)行和記錄，在執(zhí)行過程中根據(jù)患者個體情況及病情變化做適當調(diào)整，以最大限度地促進患者康復為原則進行修改與完善，并在表格中注明調(diào)整原因。

1.2.4 監(jiān)測及評價階段 (1)采取護士長專人監(jiān)控，保證實施的落實;每周進行資料匯總，對患者完成檢查情況、治療進程及治療效果進行評價，及時發(fā)現(xiàn)問題并找出原因，進行探討和分析，并重審護理路徑，再次實施，再次評價。(2)分析變異。變異分析過程是為臨床路徑提供信息反饋的過程。一旦發(fā)現(xiàn)變異，應詳細記錄，并分析產(chǎn)生變異的可能原因及時與醫(yī)師討論并加以修正。及時查明原因，尤其是注意分析路徑、醫(yī)師以及患者3 方面原因。

1.3 評價方法 以腎性骨病患者的生活質(zhì)量為標準進行評價。(1)主觀生活質(zhì)量的評估，借助于生活質(zhì)量評價量表SF-36，以試卷問答的形式進行評價，包括生理功能、軀體疼痛、總體健康、活動能力、社會功能、情感職能和精神健康，分值在75分以上的為良好，25～75分為中度，低于25分的為差。觀察時間6個月。(2)客觀生活質(zhì)量的評估，可通過患者實驗室檢查數(shù)據(jù)變化來評估，包括血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平，以骨密度檢測、X 線檢查作為輔助評估標準。觀察時間6個月。(3)滿意度調(diào)查表由血透中心和護理部共同制定并評價。滿分100分，60分以下為不滿意。(4)健康教育掌握情況，科室自制健康教育掌握登記表，健康教育掌握情況計算方法為:根據(jù)表格計算患者掌握所得分數(shù)，分值在80分以上的為良好，25～75分為中度，低于25分的為差。(5)透析費用包括透析期間用藥及治療費用。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計軟件，用Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計量表得分，計量資料比較采用t′檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量比較(表1)

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s)

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s)

組別例數(shù) 主觀生活質(zhì)量(分) 客觀生活質(zhì)量血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) 甲狀旁腺素(ng/L)對照組 80 55.70 ±2.13 2.38 士0.25 2.18 士0.34 256.00 ±23.00觀察組 80 72.90 ±0.48 2.75 士0.03 1.52 士0.09 150.00 ±10.00 t′值70.459 13.143 16.784 37.803 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者健康教育掌握情況、透析費用和滿意度評分比較(表2)

表2 兩組患者健康教育掌握情況、透析費用和滿意度評分比較(±s)

表2 兩組患者健康教育掌握情況、透析費用和滿意度評分比較(±s)

組別例數(shù) 健康教育掌握情況(分)透析費用(元/次)滿意度評分(分)對照組80 58.40 ±7.07 118.00 ±1.13 65.00 ±3.20觀察組 80 87.40 ±9.10 94.10 ±3.10 88.00 ±2.50 t′值22.509 66.787 50.660 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

結果顯示，觀察組實行臨床護理路徑后主觀評分、客觀檢驗結果、透析費用均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，健康教育掌握情況、患者滿意度評分均高于對照組(P＜0.05)。說明實行臨床護理路徑，可明顯提高?？谱o理水平，降低患者治療費用，提高治療依從性，改善患者臨床癥狀，有效緩解患者的軀體痛苦和精神壓力，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 臨床護理路徑創(chuàng)新性和可行性 CNP 是20 世紀80年代末美國開發(fā)的護理標準化工具，是由醫(yī)師、護士與其他人員共同合作，以提供最恰當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照護路線，減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳的照護計劃;幾乎所有維持性血液透析患者都發(fā)生ROD，臨床上以骨痛、骨折、骨變形為主要特征，患者常會感到骨關節(jié)酸痛、行走無力，亦有骨骼變形、容易骨折、皮膚瘙癢破潰等不適，嚴重影響其生活質(zhì)量［3-4］。因維持性血液透析患者基本屬于門診患者，其長期透析所承受的心理壓力及經(jīng)濟壓力巨大，與其他住院患者在就醫(yī)流程、心理特點、護患關系等方面存在較大差異，醫(yī)護人員很難做到24 h 不間斷護理。觀察組ROD 患者從準備、制定、實施及改進、監(jiān)測及評價4個階段進行的CNP護理，能提高患者對治療的依從性，降低治療費用，有效提高患者的生活質(zhì)量。因此，為ROD 患者實行CNP，從而改善相關癥狀，提高其生活質(zhì)量，具有創(chuàng)新性及可行性。

3.2 CNP 用于ROD 能降低患者治療費用提高生活質(zhì)量

ROD 是指慢性腎臟病時礦物質(zhì)及骨代謝的異常，可發(fā)生于慢性腎病早期，貫穿于腎功能進行性惡化的整個過程，并隨之進行性加重［5］?，F(xiàn)代透析的目的，一是盡量提高透析患者的長期生存率;二是努力改善透析患者的生活質(zhì)量［6］。因此，生活質(zhì)量是評價長期透析患者健康狀況與預后的重要指標。對腎性骨病患者實行CNP，為患者提供最恰當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照護路線，為門診患者的護理提供一個新的思路，以解決對ROD 患者難以護理的相關問題，從而提高患者對血液透析治療的依從性，預防遠期并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的治療費用，有效提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 在血液凈化中心實行CNP 的重點在于對ROD 患者進行有規(guī)劃的護理干預，指導患者進行檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、健康教育 目前國內(nèi)CNP 研究雖然較多，但多局限于在普通病房實行，于血液凈化中心實行CNP 護理的研究仍較少。因維持性血液透析患者基本屬于門診患者，由于長期血液透析治療，昂貴的血液透析費用是血透患者的沉重負擔，一旦無法支付治療費用隨時面臨生命危險，各種急慢性并發(fā)癥嚴重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。與住院患者在就醫(yī)流程、心理特點、護患關系等方面均存在較大差異，而腎性骨病患者的主要癥狀可以通過日常臨床護理和家庭護理來緩解，因此，為腎性骨病患者實行CNP，指導患者實現(xiàn)較好的臨床護理配合家庭護理，更好地改善相關癥狀，降低治療費用，提高其生活質(zhì)量，為臨床提供了一定的參考。

［1］李瑞波.臨床路徑實施現(xiàn)狀的探討及展望［J］.中國藥物與臨床，2011，11(6):732 -733.

［2］易 揚，路建饒，郭志勇.血液透析患者低轉化性腎性骨病的治療研究進展［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2012，13(5):465-467.

［3］蔡淑蘭，劉雨豐，陳長香，等.護理干預對腎性骨病維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響［J］.護理研究，2012，26(6):1581-1582.

［4］李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45 (1):59 -61.

［5］楊丹丹，賈琳婭.開展臨床路徑提高護理服務質(zhì)量［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(22):58 -59.

［6］吳小平，譚建輝.臨床護理路徑在心肌梗死患者中的應用［J］.護理實踐與研究，2012，9(23):49 -50.