張玲芳 陸 婷 王富芳 樊愛東

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)由于其留置時間長、較頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺操作方便、并發(fā)癥少，已成為臨床常用的靜脈通路，但導管異位［1］與否往往會影響導管的留置時間，還可能產(chǎn)生其他并發(fā)癥。研究者提出了多種定位方法，但在臨床應用中也暴露出一些不足之處。本研究旨在比較兩種不同的定位方法，從而為臨床應用提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2014年1月我科收治住院擬實施PICC 后進行化療或長期補液的中晚期惡性腫瘤患者160例為研究對象，男102例，女58例。平均年齡55.9歲。左側(cè)上肢置管64例，右側(cè)上肢置管96例。其中經(jīng)貴要靜脈置管29例，經(jīng)肘正中靜脈置管90例，經(jīng)頭靜脈置管41例。將患者隨機等分為試驗組和對照組，兩組患者性別、年齡、置管部位等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組均采用單腔三向瓣膜式外周中心靜脈導管(規(guī)格4Fr;長度60 cm)。PICC 置管操作由經(jīng)過PICC置管標準化程序培訓且具有置管資質(zhì)的護士擔當，操作方法嚴格按照PICC 相關操作規(guī)則進行［2］，穿刺部位根據(jù)腫瘤患者靜脈條件選擇肘正中靜脈［3］、貴要靜脈和頭靜脈。

1.2.2 定位方法 (1)理想的PICC 導管頭端位置根據(jù)美國靜脈輸液護理學會(INS)推薦PICC 頭端應該位于患者上腔靜脈內(nèi)，其在患者體內(nèi)的最佳位置是導管頭端位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處(CAJ)上方3～4 cm［4］，不能進入右心房或右心室。(2)PICC 的頭端定位技術(shù)研究表明，氣管隆突作為CAJ 定位時的參考比較可靠［5］，氣管隆突通常位于第5 胸椎水平，其下方2個椎體是上腔靜脈與右心房的交界點稱CAJ，CAJ 標志著上腔靜脈的終點。(3)定位方法。置管達測量長度后，通過目前公認的導管定位方法胸部X 線攝片［6］，了解導管頭端的位置?？紤]到呼吸、上肢和身體的活動對導管移位的影響，綜合以上因素試驗組導管頭端定位在氣管隆突下即第5 胸椎，約在CAJ 以上30～40 mm 左右，對照組按常規(guī)PICC 頭端定位在第3 前肋間。若胸片示PICC 導管頭端不在上腔靜脈(如腋靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈、右心房等)，為導管異位，根據(jù)患者的胸片調(diào)整PICC 導管的長度或位置;若胸片示PICC 導管頭端在上腔靜脈，為置入上腔靜脈成功。

1.3 觀察指標 置管成功后記錄PICC 置管時間、維護觀察及每周回訪。分析對比兩組PICC 并發(fā)癥和非計劃拔管發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.2 軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥及非計劃拔管發(fā)生情況比較(例)

注:試驗組發(fā)生并發(fā)癥12例，其中機械性靜脈炎6例，堵管6例;對照組發(fā)生并發(fā)癥35例，其中機械性靜脈炎15例，堵管16例，異位4例

3 討論

PICC 頭端位于上腔靜脈的理想位置可應位于患者的上腔靜脈的中下1/3 靠近右心房連接處，不允許位于右心房內(nèi)，以保證導管與靜脈管壁平行而自由的漂浮于靜脈內(nèi)。因為上腔靜脈的血流量大，約2000～2500 ml/min，因此藥物在此被充分稀釋。這些因素減少了導管及藥物對靜脈壁的刺激，使靜脈炎、靜脈血栓、靜脈穿孔及導管相關性血流感染等并發(fā)癥發(fā)生降低。

導管頭端異位是指穿刺成功后，X 線檢查PICC 頭端在上腔靜脈以外的位置;或者穿刺成功，首次X 線檢查導管頭端在上腔靜脈，但是PICC 在留管期間導管頭端可移行至上腔靜脈以外的位置發(fā)生異位。PICC 頭端位置常因置管的深度、穿刺選擇的肢體及活動而發(fā)生變化，導致并發(fā)癥的增加甚至引起非計劃性拔管。置管過深導管刺激大血管和心臟感應器，容易即刻或在上肢活動時引起胸悶、心悸等不適，嚴重者出現(xiàn)心律失?；蛐奶E停。置管過淺導管與上腔靜脈心血管間夾角增大，且左上肢置管與上腔靜脈間夾角大于右側(cè)［7］，靜脈炎、導管堵塞等并發(fā)癥高于右上肢置管。因為經(jīng)右側(cè)置入的PICC 導管容易達到與上腔靜脈平行;而經(jīng)左側(cè)置入的PICC導管，如果導管太短，頭端容易抵著上腔靜脈的內(nèi)側(cè)壁，導致機械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，且當導管頭端高位時，因為血流量不夠大，輸入的化療藥物不足以充分稀釋，亦可導致靜脈炎的發(fā)生，身體的活動可引起導管的移位。國外有研究表明，當上肢從內(nèi)收位到外展90°時，大多數(shù)導管尖端平均向上移動21 mm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動度更大，只有少數(shù)向下移動。導管從貴要靜脈或腋靜脈置入，上肢內(nèi)收時，PICC 導管向心臟內(nèi)移位。導管從頭靜脈置入，上肢內(nèi)收時，PICC 導管離開心臟方向移位，導致PICC 過深或過淺引起并發(fā)癥。PICC 的頭端定位技術(shù)研究表明［7］，前肋作為PICC 頭端的定位標志不可靠。氣管隆突在氣管的最遠端分叉處，通常位于第5 胸椎水平，但隨呼吸上下移動達到2個椎體高度?？紤]到呼吸、上肢和身體的活動對導管移位的影響以及椎體長度的個體差異，成人理想PICC 頭端的位置在氣管隆突第5 胸椎。根據(jù)脊柱椎體高度測量研究表明［8］，T1～T12椎體前緣高度平均值為17.93 mm，T5胸椎高(16.67 ±2.29)mm，T6胸椎高(17.17 ±1.98)mm，T7胸椎高(17.79 ±1.95)mm。即T6+T7椎體高度約34 mm 左右，在氣管隆突與CAJ 40 mm 的范圍內(nèi)，考慮到呼吸、上肢和身體的活動對導管移位的影響以及椎體長度的個體差異，成人理想PICC 頭端的位置在氣管隆突第5 胸椎，使患者活動時導管頭端不進入右心房內(nèi)，也不會過淺，并且本研究的結(jié)果也證明，以第5 胸椎作為定位標志在導管頭端異位和并發(fā)癥的發(fā)生均較對照組低。

PICC 頭端位置以第五胸椎(氣管隆突)為標志，使其位于CAJ 以上30～40 mm，對于減少PICC 并發(fā)癥的發(fā)生有非常重要的意義。

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