李艷芳 鄧潔英

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator－ associated pneumonia，VAP)是患者接受機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染［1］。VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，易造成病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難，其發(fā)病率9%～70%，病死率可達(dá)50%～69%［2］。在急性呼吸窘迫綜合征患者中高達(dá)70%，已成為影響重癥患者預(yù)后的重要因素［3］。集束化綜合護(hù)理方案是目前境外與國(guó)外專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域正在開(kāi)展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案［4］。成組計(jì)劃是中華護(hù)理學(xué)會(huì)與香港危重病護(hù)士協(xié)會(huì)聯(lián)合舉辦的“危重癥護(hù)理學(xué)文憑課程班”畢業(yè)考核內(nèi)容之一，即一組人對(duì)某一問(wèn)題進(jìn)行深入討論，并制訂解決問(wèn)題的方案。2012年9月～2013年9月我們對(duì)161例患者采用成組計(jì)劃護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組ICU 機(jī)械通氣患者319例，男162例，女157例。平均年齡(58.14 ±1.28)歲。將其隨機(jī)分成對(duì)照組158例和觀察組161例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用成組計(jì)劃小組方法護(hù)理，成組計(jì)劃具體實(shí)施如下:

1.2.1 小組設(shè)計(jì) 選擇科內(nèi)各層次護(hù)士7 人組成成組計(jì)劃小組。對(duì)科室現(xiàn)狀分析、找出開(kāi)展課題存在的困難。我院2012年1月1日正式成立中心綜合ICU，床位8 張，醫(yī)∶護(hù)∶床位比例=0.9∶2.25∶1。存在困難:醫(yī)護(hù)人員均從臨床各科室抽調(diào)加入，年輕的醫(yī)護(hù)大軍，新的醫(yī)護(hù)組合、新引進(jìn)的儀器設(shè)備、新的護(hù)理技術(shù)、新的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

1.2.2 小組成員共同查閱相關(guān)文獻(xiàn)，找出各種循證依據(jù)，確立實(shí)際有效的預(yù)防VAP的護(hù)理措施 (1)有效做好環(huán)境因素控制。ICU 危重患者集中，病種復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，由于重癥患者侵入性操作多，人員流動(dòng)性大以及空間相對(duì)狹小，使ICU 成為感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普通病房高5～10倍［5］。加強(qiáng)ICU 的清潔和消毒，嚴(yán)格限制探視，病房定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)，定時(shí)空氣消毒;定期進(jìn)行ICU 室內(nèi)空氣、物品表面及醫(yī)護(hù)人員手指的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè);每天用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床頭柜和床欄至少2 次，并對(duì)出院或死亡患者做好終末消毒處理;對(duì)危重和特殊感染患者要做好床旁隔離措施。(2)除特殊病例外，嚴(yán)格執(zhí)行體位30°以上的要求。因平臥位可增加胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的危險(xiǎn)性，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生［6］。而30°～45°半臥位可使胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生減少，降低VAP發(fā)生率［7］。(3)采用加溫加濕裝置，進(jìn)行有效的氣道濕化。進(jìn)行機(jī)械通氣的患者由于氣道原有的溫濕功能喪失，咳嗽反射減弱，氣道分泌物黏稠干涸，無(wú)法很好地清除分泌物，沉積于下呼吸道引發(fā)或加重肺部感染［8］，采用加溫加濕裝置，溫度的設(shè)定可根據(jù)痰液的黏稠度進(jìn)行合理的調(diào)節(jié)。(4)選擇牙刷刷洗聯(lián)合負(fù)壓吸引進(jìn)行有效的口腔護(hù)理。氣管插管MV 患者發(fā)生VAP病原菌與患者口咽部細(xì)菌同源性較高，通過(guò)有效的口腔護(hù)理，能夠有效地減少病原菌在口咽部的定植，并能減少其向下移位，減少VAP的發(fā)生［9］。在牙刷刷洗聯(lián)合負(fù)壓吸引用于氣管插管患者口腔護(hù)理能明顯提高患者的口腔清潔度、增加患者的舒適度，降低VAP的發(fā)生率［10］。(5)選擇密閉式吸痰方式。密閉式吸痰因無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)，可以減少吸痰所造成的肺容量下降及肺泡萎陷，開(kāi)放性吸痰需脫開(kāi)呼吸機(jī)，導(dǎo)致肺泡氣體交換容量突然降低，肺內(nèi)氣體交換更加惡化，肺容量大幅度下降及呼氣末正壓降低，不能維持較好的氧合作用。密閉式吸痰裝置能減少SpO2下降的發(fā)生率，保證足夠的氧供，預(yù)防低氧血癥;操作安全性強(qiáng)，減少呼吸道黏膜的損傷及感染的發(fā)生率［11］。(6)進(jìn)行聲門(mén)下導(dǎo)管置管，實(shí)施聲門(mén)下吸引?；颊呱虾粑赖酿ず隣罘置谖锓e聚在導(dǎo)管上方，隨著呼吸的進(jìn)行，分泌物慢慢進(jìn)入下呼吸道，從而導(dǎo)致感染發(fā)生［12］。常規(guī)吸痰不能將位于聲門(mén)下與氣管插管套囊之間的痰液及消化道分泌物有效吸引出來(lái)［13］。應(yīng)用聲門(mén)下吸引可吸引氣管導(dǎo)管后和氣管導(dǎo)管氣囊上方積聚的分泌物，減少了氣囊上方“黏液糊”的形成，降低了口咽部及胃腸道定植菌逆行吸入的機(jī)會(huì)［14］。(7)嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。如果醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性較差，醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，致病菌可以通過(guò)醫(yī)務(wù)人員已被污染的手引發(fā)交叉感染［15］，每一床位、治療車(chē)配備快速手消毒裝置，每?jī)纱参慌鋫湎词盅b置，提高臨床醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性。嚴(yán)格手衛(wèi)生可使VAP發(fā)生率下降10%～30%［16］，手衛(wèi)生是預(yù)防VAP最重要、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法［17］。(8)其他。呼吸機(jī)管道、濕化器1 周更換1 次，濕化液每24 h 更換1 次，防止頻繁更換而增加污染。每8 h 運(yùn)用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行測(cè)壓，控制壓力25～30 cmH2O。壓縮機(jī)空氣過(guò)濾網(wǎng)每日除塵清洗，以保證吸入的空氣質(zhì)量。集水杯應(yīng)在環(huán)路最低位，及時(shí)傾倒冷凝水，防止交叉感染。防止體位變化時(shí)冷凝水流入管道，必要時(shí)可在翻身前將管路上提，使冷凝水流入集液瓶，每天設(shè)立8∶00～10∶00、15∶30～16∶30 為定時(shí)喚醒。

1.2.3 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)

1.2.3.1 培訓(xùn)目的 培訓(xùn)的目的是讓護(hù)士掌握預(yù)防VAP發(fā)生的相關(guān)因素;規(guī)范預(yù)防VAP的護(hù)理措施，形成策略性護(hù)理指南;將策略性護(hù)理指南應(yīng)用于臨床預(yù)防VAP的發(fā)生，并在ICU 推廣使用。

1.2.3.2 培訓(xùn)方法 通過(guò)小組多次會(huì)議制定詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)流程:(1)培訓(xùn)時(shí)間2個(gè)月。(2)培訓(xùn)方式。理論培訓(xùn)1個(gè)月、操作培訓(xùn)1個(gè)月、自學(xué)三種形式。(3)師資力量。副主任護(hù)師、主管護(hù)師、外出進(jìn)修護(hù)師。(4)培訓(xùn)對(duì)象。全科護(hù)理人員。(5)培訓(xùn)內(nèi)容。理論培訓(xùn)安排:第1 周，VAP相關(guān)因素及對(duì)策、開(kāi)放性吸痰護(hù)理、體位管理;第2 周，管飼營(yíng)養(yǎng)的管理、密閉式吸痰、消毒隔離;第3 周，氣囊管理、氣道濕化管理、聲門(mén)下吸引;第4 周，鎮(zhèn)靜管理、口腔管理、回路管理。操作培訓(xùn)方式:實(shí)施層級(jí)培訓(xùn)，固定搭班，共7 組，由組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)及監(jiān)督。(6)考核方式。理論由相關(guān)授課老師制定試題進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)90分及以上為通過(guò);操作考核由護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床護(hù)理操作－基礎(chǔ)篇》，成績(jī)達(dá)85分為通過(guò)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的護(hù)士必須根據(jù)培訓(xùn)流程返回進(jìn)行繼續(xù)培訓(xùn)。小組還制定長(zhǎng)期的培訓(xùn)，主要針對(duì)新入科和實(shí)習(xí)護(hù)士，使預(yù)防VAP護(hù)理措施的質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)。

1.2.4 臨床實(shí)施 2012年9月對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣患者根據(jù)確立的相關(guān)預(yù)防VAP發(fā)生的護(hù)理策略實(shí)施護(hù)理，并聘請(qǐng)呼吸專(zhuān)科主任作為技術(shù)指導(dǎo)，小組成員實(shí)施全面的監(jiān)督及細(xì)節(jié)指導(dǎo)的工作。每月組織科室全體護(hù)理人員會(huì)議，統(tǒng)計(jì)VAP的發(fā)生率，分析實(shí)施中存在的不足和改進(jìn)措施，實(shí)施整改并做好登記記錄。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者機(jī)械通氣的時(shí)間與VAP的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較符合正態(tài)分布采用t′檢驗(yàn)，VAP發(fā)生情況比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較(h，±s)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較(h，±s)

組別例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間觀察組161 172.92 ±42.13對(duì)照組 158 220.73 ±52.92 t′值8.917 P值＜0.05

2.2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(例)

3 討論

成組計(jì)劃護(hù)理在ICU 中應(yīng)用是一種將臨床實(shí)踐與護(hù)理科研文獻(xiàn)的思維模式和患者的實(shí)際有機(jī)結(jié)合，具有針對(duì)性和前瞻性。主要通過(guò)課題的確立→分析問(wèn)題→找尋相關(guān)文獻(xiàn)→解決問(wèn)題的方法→選擇最好的方法→整個(gè)進(jìn)程的管理→最后的成果發(fā)表7個(gè)步驟來(lái)開(kāi)展課題的研究。首先建立團(tuán)隊(duì)，一般人數(shù)的確定，最好單數(shù)為主，方便于意見(jiàn)的表決。影響團(tuán)隊(duì)的主要因素有團(tuán)隊(duì)成員的責(zé)任感、成員之間的信任度、相互的尊重、良好的溝通及成員的反思能力。成組計(jì)劃能發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的合作精神、集體智慧，通過(guò)組內(nèi)成員的共同努力，每人都以主人翁角色，發(fā)揮主人的作用，出謀獻(xiàn)策，共同討論，重視矛盾的分歧，避免課題偏遠(yuǎn)，找到最佳的解決護(hù)理方案，更好實(shí)施于臨床護(hù)理中，提高護(hù)理質(zhì)量。我科在成組計(jì)劃下開(kāi)展集束化護(hù)理策略預(yù)防VAP，通過(guò)成組計(jì)劃的開(kāi)展，小組各成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)得到預(yù)防VAP的相關(guān)循征依據(jù)，去確認(rèn)預(yù)防VAP發(fā)生的可行性措施，并針對(duì)VAP發(fā)生的相關(guān)因素及干預(yù)方法進(jìn)行了全體護(hù)士的培訓(xùn)，讓護(hù)士掌握各種預(yù)防VAP發(fā)生的前瞻性知識(shí)，并落實(shí)于機(jī)械通氣患者的護(hù)理工作中，取得了較好的效果。

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