陳愛清 陳妙霞 胡細(xì)玲

心臟是維持人體生理功能正常運(yùn)行的最重要臟器，心臟手術(shù)由于其手術(shù)部位的重要性，是外科手術(shù)中比較重大的手術(shù)之一。隨著醫(yī)療器械的改善和相關(guān)心臟外科疾病的增多，對(duì)心臟進(jìn)行外科手術(shù)也變得越來越多，特別是ICU心臟手術(shù)，危險(xiǎn)性較大，因此，高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)顯得至關(guān)重要［1］。如何提高護(hù)理水平，改善患者的預(yù)后，提高手術(shù)的成功率，是ICU 心臟外科手術(shù)護(hù)理面臨的重點(diǎn)。早期康復(fù)治療是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地對(duì)某一種臨床疾患制定的及時(shí)快速的治療及護(hù)理措施，其特點(diǎn)是及時(shí)、高效、有效地針對(duì)患者的疾病進(jìn)行護(hù)理［2］。實(shí)施護(hù)理干預(yù)可能對(duì)預(yù)防ICU 綜合征發(fā)生及改善患者預(yù)后方面有積極作用［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，早期康復(fù)治療對(duì)心臟手術(shù)患者在術(shù)后ICU 監(jiān)護(hù)期間實(shí)施特殊的處置方式，可以減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，增加成本效益。因此，對(duì)ICU 心臟術(shù)后患者進(jìn)行及時(shí)的治療對(duì)預(yù)后具有重要的意義，并且為患者后期的治療提供良好的基礎(chǔ)。本研究采用早期康復(fù)治療配合ICU心臟術(shù)后患者的常規(guī)治療護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年5月在我院進(jìn)行手術(shù)的140例心臟術(shù)后患者，納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡在18 歲以上;病情穩(wěn)定;患者或其家屬簽署知情同意書;意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)意識(shí)昏迷者;合并嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性器官損傷者;存在精神障礙或有精神病史者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組66例和觀察組74例。對(duì)照組男44例，女22例;年齡39～56 歲，平均(47.4 ±8.7)歲;平均體重(55.3 ±1.9)kg;手術(shù)方式:房間隔或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)33例，冠脈搭橋17例，瓣膜置換16例。觀察組男46例，女28例;年齡37～58 歲，平均(46.9 ±10.6)歲;平均體重(55.5 ±2.1)kg;手術(shù)方式:房間隔或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)36例，冠脈搭橋14例，瓣膜置換24例。兩組患者在性別、年齡、體重和手術(shù)方式方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理，具體如下:(1)一般急救護(hù)理。(2)用藥護(hù)理。指導(dǎo)患者正確的服用治療藥物以及對(duì)其服藥后的體征等進(jìn)行觀察。(3)觀察術(shù)后患者病情及并發(fā)癥情況。(4)健康教育，主要指導(dǎo)患者進(jìn)行健康的飲食和休息等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組患者常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期康復(fù)治療，具體如下:

1.2.2.1 康復(fù)治療時(shí)生命體征的要求 心臟術(shù)后患者實(shí)施早期康復(fù)治療時(shí)須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，應(yīng)保持心率在患者的基線心率上20 次/min 以內(nèi)，收縮壓上升20 mmHg 以內(nèi)，當(dāng)收縮壓下降20 mmHg 或以上時(shí)，應(yīng)考慮到風(fēng)險(xiǎn)并停止活動(dòng)。治療時(shí)通常采用70%最大心率的計(jì)算方法，40 歲以上患者的最大心率按130 次/min 計(jì)算，40 歲以下患者的最大心率按140 次/min計(jì)算［5］。

1.2.2.2 呼吸功能訓(xùn)練 (1)指導(dǎo)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器，進(jìn)行吸氣肌肌力訓(xùn)練，增加肺活量，使肺泡膨脹，防止出現(xiàn)肺不張。呼吸鍛煉器每次吹氣的容量指標(biāo)至前一次的最高吸氣量容積處，盡可能達(dá)到最大限度。(2)患者呼吸道有痰液時(shí)，鼓勵(lì)自行咳痰，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深慢呼吸，坐起拍背，可用手按住患者胸部切口，防止過度震動(dòng)而引起患者胸部切口疼痛。對(duì)于切口疼痛的患者可用少量鎮(zhèn)痛藥，防止因呼吸過淺引起肺不張及低氧血癥。拍背的手法:將手彎曲，手指并攏，手腕和肘關(guān)節(jié)用力，力度因人而異，4 次/日。(3)痰液較多的患者吸痰時(shí)不易一次吸凈，應(yīng)吸痰與吸氧交替進(jìn)行，操作時(shí)先吸口咽分泌物，再吸凈氣管內(nèi)分泌物，防止口咽分泌物進(jìn)入氣道，對(duì)于痰液黏稠者可間斷霧化，使痰液稀釋，容易吸出。(4)術(shù)后患者受手術(shù)及體外循環(huán)的影響，肺換氣功能均有不同程度的減低。術(shù)后拔除氣管插管后，首選的吸氧方式是通過霧化罐濕化的持續(xù)吸氧，以后可過渡到水瓶濕化的鼻導(dǎo)管吸氧。通過加入某些藥物的霧化器霧化吸氧，對(duì)肺、呼吸道炎癥以及濕化黏液痰有很好的輔助治療作用。

1.2.2.3 強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 (1)對(duì)于一個(gè)術(shù)后穩(wěn)定的患者，術(shù)后第1天在ICU 就開始強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，康復(fù)從床上坐起開始，主動(dòng)的下肢運(yùn)動(dòng)和床邊運(yùn)動(dòng)，同時(shí)向患者介紹康復(fù)的方案，讓患者嘗試自我進(jìn)食。(2)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、病情不穩(wěn)定的患者可以進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)療法和踝泵治療。懸吊運(yùn)動(dòng)療法是應(yīng)用下肢智能康復(fù)機(jī)將躺在床上的患者雙腿吊起，做類似騎自行車動(dòng)作，根據(jù)患者耐受情況增加訓(xùn)練時(shí)間，逐漸達(dá)到每天訓(xùn)練20 min，以達(dá)到肌肉放松、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、訓(xùn)練穩(wěn)定肌肉系統(tǒng)、感覺運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練等作用。(3)術(shù)后第2天增加坐的時(shí)間，坐位進(jìn)行穿衣、洗臉、刷牙、梳頭等日常生活自理能力訓(xùn)練。(4)術(shù)后3～5 d 開始下床活動(dòng)，從床邊站立到床邊行走，逐漸過渡到步行30 m。

1.2.2.4 心理療法 一般來說，心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較高，患者常常會(huì)不可避免地產(chǎn)生恐懼、緊張、憂慮等情緒，進(jìn)而可能造成心臟負(fù)擔(dān)，引起心率加快［6］。觀察組所有患者入住ICU 監(jiān)護(hù)病房，護(hù)士24 h 陪護(hù)，允許家屬每天床旁探視陪護(hù)2次，每次1 h，在患者疼痛時(shí)及時(shí)給予藥物緩解，護(hù)理人員多與患者談話轉(zhuǎn)移注意力，可以播放患者喜歡的音樂等緩解其緊張情緒，并且醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.2.5 運(yùn)動(dòng)時(shí)管線的處理 ICU 心臟術(shù)后患者應(yīng)用呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管、胸腔引流管、胃管、尿管等管道，患者多擔(dān)心管道脫落、切口疼痛以及運(yùn)動(dòng)鍛煉所導(dǎo)致的心臟負(fù)荷增加，不愿意接受康復(fù)訓(xùn)練。因此，運(yùn)動(dòng)翻身時(shí)要避免牽拉引流管;擠壓引流管時(shí)用手固定引流管近端，可減輕引流管刺激引起疼痛;心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線要預(yù)留足夠的長(zhǎng)度;需下床活動(dòng)時(shí)選用便攜式轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī);注意保護(hù)橈動(dòng)脈和深靜脈置管，防止滑脫及阻塞。

1.2.2.6 低體溫的治療 由于手術(shù)過程中低溫體外循環(huán)、出血以及術(shù)前術(shù)中皮膚、臟器的暴露等原因，其體溫往往會(huì)偏低，低體溫可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、凝血功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 必須及時(shí)對(duì)患者身體進(jìn)行保暖復(fù)溫:(1)應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)復(fù)溫同時(shí)給予加蓋被子。(2)吸入氣體加溫加濕，通過呼吸機(jī)加溫加濕裝置進(jìn)行氣道復(fù)溫。(3)當(dāng)存在血容量不足時(shí)，應(yīng)該在復(fù)溫保暖的同時(shí)積極補(bǔ)充血容量。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的氣管插管拔除時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、不良事件發(fā)生率以及護(hù)理滿意度。我院自制住院患者對(duì)ICU 護(hù)理滿意度調(diào)查表，90～100分為滿意，80～89分為基本滿意，＜80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較符合正態(tài)分布的采用±s)表示進(jìn)行t 或t′檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的采用M(QR)表示進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管拔除時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者氣管插管拔除時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較例(%)

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

ICU 心臟手術(shù)屬于比較重大的手術(shù)，往往會(huì)對(duì)患者造成比較大的生理和心理上的創(chuàng)傷，患者在手術(shù)成功后仍然需要在醫(yī)院接受一段時(shí)間的觀察與治療，這期間的護(hù)理就顯得尤為重要，而早期康復(fù)治療就可以幫助患者盡快康復(fù)。早期康復(fù)治療作為ICU 心臟手術(shù)患者康復(fù)的第一次護(hù)理，采用及時(shí)、高效、合理的護(hù)理措施，可以幫助患者盡快恢復(fù)正常的生理功能，提高其預(yù)后［7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者氣管插管拔除時(shí)間、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)，提示ICU 心臟術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)治療可縮短患者在ICU 治療的時(shí)間，減少住院時(shí)間，一定程度上改善患者的預(yù)后和康復(fù)效果［8］。觀察組患者術(shù)后各種不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示ICU 心臟術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)治療較單一進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理能更好地改善患者預(yù)后［9］，其中呼吸功能訓(xùn)練能有效減少肺部感染的發(fā)生;觀察組低體溫的發(fā)生較對(duì)照組低，其原因可能為早期康復(fù)治療及早地對(duì)患者皮膚進(jìn)行了保護(hù)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了相應(yīng)的保暖措施，使其體溫不至于降低太多，低體溫還可引起寒戰(zhàn)、凝血功能障礙，導(dǎo)致切口滲血等不良事件的發(fā)生;長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)使患者肢體麻木不適、煩躁不安，導(dǎo)致的管線脫落比早期康復(fù)治療過程中發(fā)生的管線脫落的幾率更高。

早期康復(fù)治療可以提高患者對(duì)該手術(shù)及康復(fù)的認(rèn)知，使其保持積極樂觀的心態(tài)，有助于更加快速的恢復(fù)［10］。術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)后，最早的反應(yīng)是急于知道手術(shù)是否成功，結(jié)果是否滿意，有時(shí)甚至不相信別人告訴他的好消息，而早期康復(fù)治療能使患者相信手術(shù)治療效果，主動(dòng)配合治療護(hù)理工作。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，說明實(shí)施早期康復(fù)治療后，患者對(duì)手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理的滿意度有明顯的提高，這也證實(shí)了早期康復(fù)治療后醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有所提升。

綜上所述，對(duì)ICU 心臟術(shù)后患者實(shí)施早期康復(fù)治療，可以明顯提高患者的生存率和患者滿意度，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的治療護(hù)理措施，值得臨床推廣使用。

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