朱兆芳 王祿生

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穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍，兜住健康網(wǎng)底

朱兆芳 王祿生

鄉(xiāng)村醫(yī)生游離于政府認(rèn)定的衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍之外，待遇參差不齊，村衛(wèi)生室也未能完全納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行規(guī)范管理，這些都嚴(yán)重影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展，也直接影響到農(nóng)村居民的健康水平。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的網(wǎng)底和最貼近億萬(wàn)農(nóng)村居民的健康“守護(hù)人”，是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”之一，但長(zhǎng)期以來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇參差不齊，缺乏穩(wěn)定的補(bǔ)償和政策，嚴(yán)重影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展。3月25日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），要求改革鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式和激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償、養(yǎng)老和培養(yǎng)培訓(xùn)政策，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管，穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，全面提升村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入

收入是鄉(xiāng)村醫(yī)生維持基本生活需要的前提，也是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定和發(fā)展的核心問(wèn)題。從現(xiàn)狀來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入存在兩種形式：一種是薪酬制，一種是補(bǔ)助制。薪酬制是根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)、崗位、職稱以及學(xué)歷等條件由人事部門確定的工資標(biāo)準(zhǔn)，這是科學(xué)、合理和規(guī)范的行業(yè)薪酬。而目前大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的補(bǔ)助制，是根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目，結(jié)合當(dāng)?shù)刎?cái)政能力和醫(yī)保水平，確定補(bǔ)助渠道和水平。這要受到各地補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、政府財(cái)政能力、政策偏好等客觀因素的影響，難以形成科學(xué)合理的行業(yè)薪酬體系。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的調(diào)查顯示，全國(guó)東中西部10縣市2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生年收入水平僅為2.8萬(wàn)元。鄉(xiāng)村醫(yī)生月平均收入僅為2300元，低于2013年外出務(wù)工人員2542元的水平。收入低、待遇差，不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定，因此，建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生特點(diǎn)的薪酬制度是今后發(fā)展的重點(diǎn)。

針對(duì)當(dāng)前現(xiàn)狀，《意見》要求切實(shí)落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補(bǔ)償政策。在現(xiàn)有收入來(lái)源的基礎(chǔ)上，《意見》進(jìn)一步明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的簽約服務(wù)可以按照規(guī)定收取服務(wù)費(fèi)。服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民分擔(dān)，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供個(gè)性化的健康服務(wù)，并按有關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。

增進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份認(rèn)同

當(dāng)前的鄉(xiāng)村醫(yī)生存在兩種身份：一種是農(nóng)民，一種是衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。農(nóng)民身份限制了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍一系列待遇和保障政策的突破：難以參加城鎮(zhèn)職工或居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)，難以參加城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障。在當(dāng)前推進(jìn)城鎮(zhèn)化的進(jìn)程中，城鄉(xiāng)差距逐步消除，繼續(xù)維持鄉(xiāng)村醫(yī)生的農(nóng)民身份也與當(dāng)前的城鎮(zhèn)化和戶籍制度改革方向不符。鄉(xiāng)村醫(yī)生最為擔(dān)心的問(wèn)題是養(yǎng)老。從全國(guó)層面看，天津、河北等10?。▍^(qū)、市）鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，每月補(bǔ)助水平僅為55元，北京、安徽等7?。▍^(qū)、市）實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助的形式，每月補(bǔ)助資金從65 800元不等，上海、江蘇等3?。ㄊ校┌燕l(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老體系。

確立鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的身份，有利于通過(guò)職業(yè)資質(zhì)的準(zhǔn)入，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，并體現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民享受衛(wèi)生服務(wù)方面的公平性。有鑒于此，《意見》提出了建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度，通過(guò)在現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的方法，把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入國(guó)家衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資格考試體系中來(lái)。在養(yǎng)老方面，《意見》提出要支持和引導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加職工或居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。對(duì)年滿60周歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各地要結(jié)合實(shí)際，采取補(bǔ)助等多種形式，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇。

高銀水是南昌市灣里區(qū)梅嶺鎮(zhèn)上的鄉(xiāng)村醫(yī)生，已過(guò)退休年齡的她仍堅(jiān)持工作，她最大的愿望便是能有一個(gè)接班人，代替她繼續(xù)守護(hù)鄉(xiāng)親們的健康。圖為3月73　7日，在梅嶺鎮(zhèn)徐家村，高銀水（左三）將自己帶的餃子煮熟和村中的空巢老人們一起分享。

提升鄉(xiāng)村醫(yī)生地位

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生地位存在兩種形式：一是個(gè)體行醫(yī)，二是衛(wèi)生院聘任或正式職工。從個(gè)體行醫(yī)的地位來(lái)看，村衛(wèi)生室自負(fù)盈虧，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)和醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)地位較低。而作為衛(wèi)生院的聘任或正式職工，鄉(xiāng)村醫(yī)生納入衛(wèi)生行業(yè)的機(jī)構(gòu)管理，收入相對(duì)穩(wěn)定，社會(huì)地位也較高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，57%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)現(xiàn)行的待遇不滿意，75%的鄉(xiāng)村醫(yī)生考慮過(guò)辭職外出打工，主要原因是當(dāng)前的待遇差、風(fēng)險(xiǎn)大、無(wú)保障、工作時(shí)間長(zhǎng)、社會(huì)地位低等原因。

《意見》提出鼓勵(lì)各地結(jié)合實(shí)際開展鄉(xiāng)村一體化管理試點(diǎn)，按照國(guó)家政策規(guī)定的程序和要求聘用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生?！兑庖姟愤€提出通過(guò)開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)，促進(jìn)縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)能力。這是轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)村醫(yī)生地位，規(guī)范村衛(wèi)生室管理的重要舉措。

謀劃鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展

當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行的是鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，鄉(xiāng)村醫(yī)生資格沒(méi)有職稱的區(qū)別，學(xué)歷、工作年限和服務(wù)能力難以得到體現(xiàn)，沒(méi)有職業(yè)發(fā)展的空間。如果將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試序列，或重新為鄉(xiāng)村醫(yī)生設(shè)定“農(nóng)村全科醫(yī)生”等職稱序列，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一考試，獲取執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并在執(zhí)業(yè)序列中劃定初級(jí)中級(jí)和高級(jí)職稱的區(qū)別，這樣能夠給鄉(xiāng)村醫(yī)生這一職業(yè)一定的職業(yè)發(fā)展空間。

《意見》提出了建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度，并規(guī)定取得鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員可以按規(guī)定參加醫(yī)師資格考試，這指明了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍執(zhí)業(yè)化的方向，在全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的基礎(chǔ)上，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以繼續(xù)考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從而實(shí)現(xiàn)了職業(yè)的發(fā)展?！兑庖姟吠瑫r(shí)提出了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位吸引力的措施，通過(guò)拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間，在同等條件下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，進(jìn)一步吸引執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作，這也在一定程度上提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)資格的積極性。

（作者分別為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員、研究員）