韓志鈞 閆 偉 楊曉娟

1.河北省保定市傳染病醫(yī)院功能科，河北 保定 071000；2.河北省保定市婦幼保健院手術室，河北 保定 071000；3.河北省保定市清苑區(qū)人民醫(yī)院功能科，河北 保定 071100

鎖骨下動脈盜血綜合征是指鎖骨下動脈在發(fā)出椎動脈前，無名動脈狹窄或閉塞后，椎動脈開口遠端血管管腔內(nèi)壓力出現(xiàn)明顯下降，患側(cè)血壓明顯低于椎-基底動脈的壓力，并在虹吸作用下引起同側(cè)椎動脈血流逆行而進入鎖骨下動脈病變遠端的血管管腔內(nèi)供應上肢動脈，從而導致椎-基底動脈供血不足[1-6]。鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床表現(xiàn)為椎-基底動脈供血不足以及患側(cè)上肢缺血、缺氧的相關癥狀與體征。鎖骨下動脈盜血綜合征的主要癥狀包括頭暈、頭痛、發(fā)作性昏厥、患側(cè)上肢的脈搏減弱，甚至是無脈搏，雙側(cè)上肢血壓的脈壓差增大。本文主要收集在河北省保定市傳染病醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)彩色多普勒超聲診斷的鎖骨下動脈盜血綜合征患者88例，綜合分析鎖骨下動脈狹窄程度與動脈盜血類型的關系，并觀察鎖骨下動脈盜血綜合征患者顱內(nèi)外供血的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月～2015年5月診斷的鎖骨下動脈盜血綜合征88例患者作為研究對象，其中男65 例，女 23 例；年齡 46～83 歲，平均（65.6±6.8）歲；鎖骨下動脈輕度狹窄患者42例，中度狹窄患者21例，重度狹窄及閉塞患者25例；所有研究對象的鎖骨下動脈狹窄或閉塞均由動脈粥樣硬化斑塊所導致，鎖骨下動脈盜血綜合患者的臨床癥狀以頭暈、頭痛、發(fā)作性昏厥為主，主要體征為患側(cè)上肢脈搏減弱或無脈搏，雙側(cè)上肢血壓脈壓差＞2.6 kPa（20 mmHg）。患者及其家屬對本研究均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

頸部血管檢查采用GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率5.0～12.0 MHz。如果體質(zhì)肥胖或受檢血管位置深時，可以使用凸陣探頭，探頭頻率2.0～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙臂自然平放于身體兩側(cè)，頭偏向受檢對側(cè)斜上方，充分暴露頸部，以二維聲像圖結(jié)合彩色多普勒血流顯像、頻譜圖，全面多角度地動態(tài)觀察。脈沖多普勒角度θ＜60°，一般在45°～59°之間。依次觀察頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈、鎖骨下動脈及肱動脈的聲像圖及血流動力學變化。

1.3 評判標準

1.3.1 狹窄程度 經(jīng)頸部彩色多普勒超聲檢查診斷鎖骨下動脈狹窄＜50%為輕度狹窄，鎖骨下動脈狹窄50%～75%為中度狹窄，75%＜鎖骨下動脈狹窄＜100%為重度狹窄，鎖骨下動脈狹窄100%為閉塞。

1.3.2 盜血程度 根據(jù)椎動脈血流頻譜的變化，將椎動脈盜血程度分為：Ⅰ型盜血為收縮中晚期流速降低，收縮峰和舒張峰之間有切跡；Ⅱ型盜血為收縮期血流反向而舒張期血流正向或無血流；Ⅲ型盜血為收縮期和舒張期血流均為反向。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學的分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，相關性采用Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨下動脈不同狹窄程度患者顱外段盜血情況

經(jīng)彩色多普勒超聲共檢出顱外段盜血患者87例，其中Ⅰ型盜血患者66例，Ⅱ型盜血患者19例，Ⅲ型盜血患者2例。鎖骨下動脈不同狹窄程度患者顱外段盜血情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且關系密切（r=0.613）。具體情況見表1。

表1 鎖骨下動脈不同狹窄程度患者顱外段盜血情況（例）

2.2 鎖骨下動脈不同狹窄程度患者椎動脈盜血情況比較

經(jīng)彩色多普勒超聲共檢出椎動脈盜血患者88例，其中Ⅰ型盜血患者63例，Ⅱ型盜血患者23例，Ⅲ型盜血患者2例。鎖骨下動脈不同狹窄程度患者椎動脈盜血情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且關系密切（r=0.558）。具體情況見表2。

表2 鎖骨下動脈不同狹窄程度患者椎動脈盜血情況（例）

2.3 彩色多普勒超聲

患者椎動脈及顱外段不同盜血程度的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果具體見圖1。

圖1 彩色多普勒超聲

3 討論

鎖骨下動脈盜血綜合征主要是由于動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎引起，少部分是由動脈夾層、動脈畸形（如鎖骨下動脈發(fā)育不良）、動脈栓塞及動脈受壓等所導致[7-9]。動脈粥樣硬化斑塊引起的血管狹窄所致的鎖骨下動脈盜血綜合征是以中老年人常見，男性多見于女性，盜血的部位常常是左側(cè)多于右側(cè)[10]。多發(fā)性大動脈炎所導致的鎖骨下動脈盜血大多數(shù)是青年女性，其血管壁均勻性增厚，繼發(fā)動脈相對應的部位出現(xiàn)狹窄，從而引起鎖骨下動脈盜血綜合征。本文納入的研究對象均為動脈粥樣硬化斑塊所導致的鎖骨下動脈盜血綜合征患者。鎖骨下動脈盜血的血流動力學特征與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關系，其也是超聲檢測病變的理論基礎，左側(cè)鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象一般較右側(cè)多見，原因與其解剖學特點相關。病變多發(fā)于左側(cè)鎖骨下動脈的原因主要如下：①左側(cè)鎖骨下動脈是由主動脈弓發(fā)出來，相比較右側(cè)鎖骨下動脈細長而且口徑相對較小；②左側(cè)鎖骨下動脈起始部位的角度相對比較小，所承受的血流剪應力也相比較右側(cè)鎖骨下動脈要大很多，容易發(fā)生湍流，并為血管內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積和粥樣硬化斑塊的形成提供了有利條件，從而導致管腔狹窄或閉塞現(xiàn)象的出現(xiàn)[11]。鎖骨下動脈盜血綜合征的病理機制是鎖骨下動脈及無名動脈近心段的狹窄，從而導致遠段壓力下降，當壓力足夠低于對側(cè)鎖骨下動脈或Willis環(huán)的壓力時，血液可因虹吸作用經(jīng)過健側(cè)的椎動脈通過基底動脈而進入患側(cè)的椎動脈和上肢動脈中。當健側(cè)椎動脈代償充足時，可能不會產(chǎn)生相應的臨床癥狀。當健側(cè)椎動脈代償不充足時，一方面可以引起椎-基底動脈供血不足，根據(jù)血管狹窄的嚴重程度可以產(chǎn)生不同程度的頭暈、頭痛、黑矇等后循環(huán)缺血的癥狀；另一方面患側(cè)上肢動脈供血不足，可能會引起患側(cè)上肢發(fā)涼、無力、脈搏減弱、血壓急速下降等臨床癥狀。

彩色多普勒超聲具有簡單、經(jīng)濟、準確、無創(chuàng)、可重復操作等特點，可以直觀地觀察血管的管腔、走形，還可以觀測血流動力學的變化，不僅可以準確地評價鎖骨下動脈和/或無名動脈的狹窄情況，而且可以觀察到椎動脈血流頻譜的形態(tài)變化[12-16]。超聲檢查對右側(cè)鎖骨下動脈、無名動脈及頸動脈顯示一般比較清晰，對于左側(cè)鎖骨下動脈起始部位的探查有一定困難，經(jīng)過采用二維超聲通過2.0～5.0 MHz腹部探頭探查可以較清晰地顯示，如果發(fā)現(xiàn)椎動脈的血流方向及頻譜發(fā)生改變時，應該更換心臟探頭，能更好地顯示主動脈弓及其分支，同時可以在彩色多普勒超聲引導下，調(diào)整多普勒的角度，多處、多點取樣并獲得速度最快處的頻譜圖像；若血流速度不快時，仔細地觀察彩色多普勒超聲，判斷是否為接近閉塞的狹窄。在彩色血流頻譜顯示鎖骨下動脈時，降低彩色多普勒超聲最大可測的血流速度，調(diào)節(jié)彩色血流的顯示角度，可以避免假性閉塞的發(fā)生。由于鎖骨下動脈的位置較深，肥胖患者的鎖骨下動脈超聲檢查更不容易檢測到，所以可以通過鎖骨下動脈盜血情況來判斷鎖骨下動脈狹窄情況以避免假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。椎動脈血流方向的改變，提示鎖骨下動脈起始部位或無名動脈有狹窄可能，在彩色多普勒血流顯像觀察椎動脈血流方向的時候，應該注意以下幾點內(nèi)容：一是選擇椎動脈走行平直的椎間段觀察血流方向；二是與椎靜脈相鑒別，不要把反方向的椎動脈誤認為椎靜脈，要注意彩框偏轉(zhuǎn)角度，并與同側(cè)的頸動脈相比較；三是椎動脈是否存在變異情況，如果椎動脈走行彎曲和起源異常，血流方向也會隨之而改變。根據(jù)椎動脈血流頻譜的變化，將椎動脈盜血的程度具體分為3型：Ⅰ型盜血為收縮中晚期流速降低，收縮峰和舒張峰之間有切跡；Ⅱ型盜血為收縮期血流反向而舒張期血流正向或無血流；Ⅲ型盜血為收縮期和舒張期血流均為反向。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)彩色多普勒超聲共檢出顱外段盜血患者87例，其中Ⅰ型盜血患者66例，Ⅱ型盜血患者19例，Ⅲ型盜血患者2例；經(jīng)彩色多普勒超聲共檢出椎動脈盜血患者88例，其中Ⅰ型盜血患者63例，Ⅱ型盜血患者23例，Ⅲ型盜血患者2例。本研究結(jié)果還顯示，不同鎖骨下動脈狹窄程度對同側(cè)椎動脈盜血程度的影響比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示鎖骨下動脈狹窄越嚴重，同側(cè)椎動脈盜血程度越嚴重。但不是所有患者都符合這一結(jié)論，考慮與合并多處頸部血管的病變及其他部位的盜血有關，當合并其他頸部血管重度狹窄或閉塞時，即使鎖骨下動脈起始部位出現(xiàn)重度狹窄或閉塞，椎動脈也可能不會發(fā)生反流現(xiàn)象[17-18]。這時，可以嘗試采用囑咐患者強烈運動上肢后進行輔助檢測椎動脈的方法。鎖骨下動脈盜血綜合征發(fā)生的循環(huán)途徑具體包括以下幾條：①健側(cè)鎖骨下動脈及椎動脈的血流速度增快，通過基底動脈匯合處流入患側(cè)椎動脈，從而向鎖骨下動脈及上肢動脈進行供血，實現(xiàn)健側(cè)鎖骨下動脈通過基底動脈向患側(cè)進行代償；②頸內(nèi)動脈系血流經(jīng)大腦后動脈的P1段方向流入患側(cè)椎動脈，直到鎖骨下動脈遠端供應患側(cè)上肢血流，實現(xiàn)頸內(nèi)動脈系血流通過Wills環(huán)后交通動脈向鎖骨下動脈的代償；③由基底動脈直接向患側(cè)椎動脈進行血液供應，因此健側(cè)椎動脈的病變及同側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的病變均會影響盜血的程度[19-21]。本研究中患者的鎖骨下動脈狹窄程度與椎動脈盜血類型不相符的患者均伴有頸動脈和/或椎動脈的狹窄。

綜上所述，彩色多普勒超聲是診斷鎖骨下動脈盜血綜合征的首選方法，其具有無創(chuàng)、實時、價廉、可重復操作使用的特點，可以全面、多角度地動態(tài)觀察頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、肱動脈的聲像圖及血流動力學的變化，能夠?qū)崟r地觀察血管內(nèi)膜及粥樣硬化斑塊的情況，并能夠很好地評價椎動脈盜血的程度，從而判斷鎖骨下動脈的狹窄程度。

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