鞏海亮 賈小紅 宋蘭英 劉莉?qū)?徐 因

1.河北省邯鄲明仁醫(yī)院婦科，河北 邯鄲 056006；2.河北省邯鄲明仁醫(yī)院針灸科，河北 邯鄲 056006；3.河北省邯鄲明仁醫(yī)院護(hù)理部，河北 邯鄲 056006；4.河北省邯鄲明仁醫(yī)院腦科，河北 邯鄲 056006

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhoea）也稱功能性痛經(jīng)，無(wú)盆腔器質(zhì)性病變，多發(fā)生于未婚未育的青春期女性，是常見的婦科病之一，病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，容易反復(fù)，治療較為棘手[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)屬“痛經(jīng)”、“經(jīng)行腹痛”，其發(fā)病原因主要是致病因素使得經(jīng)期婦女經(jīng)絡(luò)失衡，沖任、胞宮氣血流通不暢，經(jīng)血發(fā)生阻滯。其發(fā)病率高，波及范圍廣，嚴(yán)重影響患者月經(jīng)周期的生活質(zhì)量[2]。目前，西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)以非甾體抗炎藥和口服避孕藥為主，對(duì)疼痛癥狀有所緩解，但不能解除疼痛的致病病因，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，且有較重的不良反應(yīng)[3]。針灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消瘀散結(jié)等作用，且治療簡(jiǎn)便、高效，基本無(wú)副作用[4]，為眾多原發(fā)性痛經(jīng)患者所青睞，在醫(yī)學(xué)界的重視程度也越來(lái)越高。同時(shí)，應(yīng)用中藥治療原發(fā)性痛經(jīng)，在臨床上被廣泛應(yīng)用，近年來(lái)研究逐漸深入，取得了良好的治療效果。少腹逐瘀湯具有活血祛瘀、溫經(jīng)止痛的作用，是治療痛經(jīng)的傳統(tǒng)方劑，目前治療效果確切[5]。本研究擬采用中藥少腹逐瘀湯，配合經(jīng)前針刺為治療方案，旨在觀察其對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者的療效，以拓寬臨床治療思路，并為中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展提供有力的理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例女性患者為2013年10月～2015年1月河北省邯鄲明仁醫(yī)院婦科和針灸科就診的原發(fā)性痛經(jīng)患者。將入選患者隨機(jī)分為三組：針刺加中藥治療組50 例，病程 1～3 年，平均（1.3±0.1）年，年齡 15～33 歲，平均（24.3±4.9）歲；中藥治療組 50 例，病程 1～3 年，平均（1.2±0.1）年，年齡 15～32 歲，平均（25.5±5.5）歲；對(duì)照組 50 例，病程 1～3 年，平均（1.3±0.1）年，年齡 14～32歲，平均（23.4±4.8）歲。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定：痛經(jīng)是以婦女在行經(jīng)前后或正值行經(jīng)期間，小腹及腰部疼痛甚至劇痛難忍，常伴有面色蒼白、頭面冷汗淋漓、手足厥冷、嘔吐等癥，并隨著月經(jīng)周期發(fā)作。

1.3 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器官器質(zhì)性病變者；②合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③嚴(yán)重精神疾病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；②療程不夠或資料不全等影響療效判斷者。

1.4 方法

針刺加中藥治療組予中藥少腹逐瘀湯 （小茴香10 g、干姜 8 g、延胡索 15 g、沒(méi)藥 10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、肉桂 8 g、赤芍 12 g、蒲黃 10 g、五靈脂 10 g）口服同時(shí)加針刺治療，中藥于經(jīng)前1周服用至月經(jīng)來(lái)潮，每日1劑；針刺治療于上次月經(jīng)后開始至下次月經(jīng)來(lái)潮，取穴以下腹部任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)穴為主，加足三里、三陰交。針刺手法以呼吸補(bǔ)瀉法的補(bǔ)法，待患者呼氣時(shí)將針捻轉(zhuǎn)刺入，針刺深度、方向、針力一致，患者無(wú)任何不適感。每日1次，每周治療6次，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。中藥治療組給予少腹逐瘀湯口服，經(jīng)前1周服用至月經(jīng)來(lái)潮，每日1劑；對(duì)照組不作中藥及針刺處理，疼痛時(shí)給予布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)14110435，0.3 g/粒）1粒止痛，每日最多2粒。三組均連續(xù)治療3個(gè)月，治療后3個(gè)月隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄治療前1個(gè)月經(jīng)周期、治療期間每個(gè)月經(jīng)周期和治療結(jié)束后第3個(gè)月經(jīng)周期的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：在紙上畫一條10 cm直線，兩端分別標(biāo)記為“無(wú)疼痛”、“最劇烈疼痛”，患者根據(jù)自己的主觀感受，在直線上某一點(diǎn)標(biāo)記，表示疼痛的強(qiáng)度。檢測(cè)治療前后血清前列腺素 2α（PGF2α）和前列腺素 E2（PGE2）水平（送外檢）。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：疼痛消失，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或疼痛消失，但不能維持3個(gè)月以上；未愈：疼痛未見改善。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組計(jì)量資料的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用百分比表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)和秩的兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前、治療期間及治療結(jié)束后痛經(jīng)VAS評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量資料的方差分析結(jié)果表明，三組VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組治療期間3個(gè)周期及治療結(jié)束后第3個(gè)周期的VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05）。針刺加中藥組治療期間3個(gè)周期及治療結(jié)束后第3個(gè)周期的VAS評(píng)分與中藥組及對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 三組治療前、治療期間及治療結(jié)束后痛經(jīng)VAS評(píng)分比較（分，）

表1 三組治療前、治療期間及治療結(jié)束后痛經(jīng)VAS評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與中藥組比較，△P＜0.05；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

組別 例數(shù) 治療前治療結(jié)束后第3個(gè)月經(jīng)周期治療期間第1個(gè)月經(jīng)周期 第2個(gè)月經(jīng)周期 第3個(gè)月經(jīng)周期針刺加中藥組中藥組對(duì)照組F值P值50 50 50 6.86±0.72 6.79±0.74 6.85±0.69 0.14＞0.05 5.47±0.41*#△5.68±0.53*5.98±0.38*16.61＜0.01 4.09±0.36*#△4.26±0.37*4.47±0.37*13.47＜0.01 2.33±0.26*#△2.78±0.28*3.46±0.31*200.52＜0.01 2.33±0.26*#△2.87±0.27*3.47±0.29*217.19＜0.01

2.2 三組臨床療效比較

有序變量多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)結(jié)果表明，三組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針刺加中藥組總有效率為96%，中藥組為88%，對(duì)照組為68%，三組間總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針刺加中藥組總有效率均優(yōu)于中藥組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組臨床療效比較[n（%）]

2.3 三組治療前后 PGF2α、PGE2和 PGF2α/PGE2水平比較

三組治療后血清 PGF2α和 PGF2α/PGE2水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），PGE2水平較治療前顯著升高（P ＜ 0.05）。三組治療前后 PGF2α、PGE2和 PGF2α/PGE2水平組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組治療前后 PGF2α、PGE2 和 PGF2α/PGE2水平比較（）

表3 三組治療前后 PGF2α、PGE2 和 PGF2α/PGE2水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；PGF2α：前列腺素 2α；PGE2：前列腺素E2

組別 例數(shù) PGF2α（ng/L） PGE2（ng/L） PGF2α/PGE2針刺加中藥組治療前治療后中藥組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后50 87.9±9.1 72.5±7.2*158.5±13.6 213.5±15.2*0.57±0.22 0.35±0.14*50 89.1±7.3 75.7±7.7*157.5±14.6 208.5±15.2*0.56±0.22 0.37±0.16*50 88.1±6.8 74.5±5.2*160.5±13.6 210.5±15.2*0.55±0.20 0.36±0.15*

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與經(jīng)期子宮內(nèi)膜前列腺素水平（PGF2α/PGE2）、免疫調(diào)節(jié)、性激素等有關(guān)[7]，主要病理變化有子宮平滑肌劇烈收縮、子宮血管痙攣、血流量下降造成組織缺氧缺血，進(jìn)而子宮肌肉等進(jìn)一步收縮痙攣產(chǎn)生疼痛[8]。

治療原發(fā)性痛經(jīng)，西醫(yī)治療藥物主要有非甾體抗炎藥、口服避孕藥、鈣離子通道阻滯劑、維生素類等，可通過(guò)降低PGF2α/PGE2水平、孕激素等減少前列腺素合成、抑制子宮平滑肌過(guò)強(qiáng)收縮，從而發(fā)揮止痛作用。但這些藥物雖對(duì)疼痛有所緩解，但不能祛除致病原因，且易引起患者耐受，具有眾多副作用，如長(zhǎng)期服用止痛類藥物，會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜防御系統(tǒng)功能減退，誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，除此之外，還會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、記憶力下降、失眠等。臨床上曾多次嘗試通過(guò)改變劑型等來(lái)增加療效、降低副作用，但目前仍未取得令人滿意的效果。

在治療原發(fā)性痛經(jīng)方面，中醫(yī)藥具有良好的治療效果并且效果持久、副作用較少，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用[9-11]。原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)病因比較復(fù)雜，主要與臟腑功能異常、外邪侵襲以及情志失調(diào)等相關(guān)因素有關(guān)，且病機(jī)不外是氣血運(yùn)行不暢“不通則痛”以及胞宮失養(yǎng)“不容則痛”。少腹逐瘀湯出自于《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有活血祛瘀、溫經(jīng)止痛的功效，適用于寒凝血瘀痛經(jīng)諸癥。方中炒小茴香、干姜、肉桂、吳茱萸溫經(jīng)活絡(luò)、通調(diào)氣血；當(dāng)歸、赤芍、川芎、沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂活血化瘀、緩急止痛。諸藥合用，溫經(jīng)散寒、活血止痛，理氣而不耗氣，活血而不破血，溫經(jīng)而不傷陰，可達(dá)標(biāo)本兼治的目的。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究提示，活血化瘀具有消除平滑肌痙攣、改善微循環(huán)以及抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等功能，故溫經(jīng)行氣、活血散瘀的少腹逐瘀湯是治療痛經(jīng)的良好選擇[12]。近年來(lái)，許多學(xué)者進(jìn)行臨床試驗(yàn)提示少腹逐瘀湯在治療原發(fā)性痛經(jīng)方面效果顯著[13]。針刺是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)[14-15]。痛經(jīng)的病位主要在胞宮、沖任二脈，發(fā)病機(jī)制與肝脾腎三臟及沖任帶督四脈受損有關(guān)。針刺下腹部任脈、腎經(jīng)、胃經(jīng)穴位，加足三里、三陰交可起到調(diào)節(jié)沖、任、帶、督和胞宮的生理功能，并調(diào)理肝脾腎三臟功能，從而起到舒經(jīng)活絡(luò)、溫陽(yáng)行氣、活血化瘀止痛的功效，改善患者痛經(jīng)癥狀。王秀芳等[16]通過(guò)歸納總結(jié)關(guān)于針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)的機(jī)制相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為：針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫和內(nèi)分泌功能、清除自由基、改善血液流變性等達(dá)到治療的效果。近年來(lái)，少腹逐瘀湯與針刺聯(lián)合治療原發(fā)性痛經(jīng)備受關(guān)注。楊愛(ài)萍等[17]對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)研究中醫(yī)文獻(xiàn)分析后，認(rèn)為血瘀、寒凝型患者在中醫(yī)證型中最為多見，因此少腹逐瘀湯、針刺等活血行氣療法對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的研究較多，且療效確切[18-19]。張小玲等[20]通過(guò)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)少腹逐瘀湯聯(lián)合灸法治療原發(fā)性痛經(jīng)可改善血液流變性，降低 PGF2α和PGF2α/PGE2水平。然而，對(duì)于針刺與少腹逐瘀湯聯(lián)合治療原發(fā)性痛經(jīng)是否比單獨(dú)使用中藥效果更好，目前尚不明確。

本研究應(yīng)用經(jīng)前針刺聯(lián)合中藥少腹逐瘀湯口服治療原發(fā)性痛經(jīng)，設(shè)計(jì)了單獨(dú)使用少腹逐瘀湯及布洛芬兩個(gè)對(duì)照組，治療3個(gè)月經(jīng)周期，并在治療結(jié)束后第3個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行隨訪，采用公認(rèn)、簡(jiǎn)單、易操作的VAS法評(píng)價(jià)患者疼痛程度，分別觀察記錄治療前、治療期間3個(gè)月經(jīng)周期及治療結(jié)束后第3個(gè)月經(jīng)周期的VAS評(píng)分及臨床效果，較全面地反映針刺聯(lián)合少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)的近期及遠(yuǎn)期總體療效。針刺聯(lián)合少腹逐瘀湯治療者在治療期間3個(gè)周期VAS評(píng)分明顯降低，且每個(gè)周期VAS評(píng)分均低于單獨(dú)使用少腹逐瘀湯治療者及布洛芬治療者，說(shuō)明針刺聯(lián)合少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)可以顯著降低患者疼痛程度，效果優(yōu)于單獨(dú)使用少腹逐瘀湯。同時(shí)，比較治療結(jié)束后第3個(gè)月經(jīng)周期的VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組顯著低于其他兩組，說(shuō)明聯(lián)合治療遠(yuǎn)期效果良好。在臨床效果評(píng)價(jià)方面，本研究將好轉(zhuǎn)與治愈作為臨床總有效來(lái)評(píng)定治療的臨床效果，針刺聯(lián)合少腹逐瘀湯者總有效率高達(dá)96%，顯著高于單獨(dú)使用少腹逐瘀湯者（88%）和布洛芬對(duì)照者（68%），說(shuō)明針刺聯(lián)合少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床效果顯著。除此之外，本研究還對(duì)其治療作用機(jī)制進(jìn)行了初步研究，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥少腹逐瘀湯、單獨(dú)使用少腹逐瘀湯以及布洛芬均可降低 PGF2α和 PGF2α/PGE2水平，升高 PGE2水平，提示該治療可以調(diào)節(jié)前列腺素的分泌，從而抑制子宮平滑肌痙攣收縮，增大血流量，改善局部缺氧缺血狀態(tài)，繼而發(fā)揮近期及遠(yuǎn)期的止痛效果。

綜上所述，本研究提示針刺聯(lián)合中藥少腹逐瘀湯治療原發(fā)性痛經(jīng)是一種切實(shí)可行的臨床治療方案。但由于病例數(shù)量有限、非多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果只能在一定程度上說(shuō)明問(wèn)題，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本，進(jìn)行多中心研究，并深入探討其作用機(jī)制，以為其臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

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