饒高峰 付慶林 張文福 宋社更 陳志瑞

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)中心，浙江 溫嶺 317500

腦梗死是中老年群體常見(jiàn)的腦血管疾病之一，是腦卒中的一種，對(duì)患者的肢體活動(dòng)能力產(chǎn)生很大的影響，特別是上肢的功能和運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致永久性傷殘或死亡[1]。目前針對(duì)腦梗死治療后上肢功能和運(yùn)動(dòng)障礙的患者采用的康復(fù)治療大多是以常規(guī)治療為主，即簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)訓(xùn)練[2]。常規(guī)的康復(fù)治療并未取得令患者滿(mǎn)意的效果，患者仍飽受肢體活動(dòng)困難、生活難以自理的折磨[3]。本研究針對(duì)規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療并結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法來(lái)治療患者腦梗死治療后上肢活動(dòng)困難、運(yùn)動(dòng)能力不足的情況，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2015年3月在浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）接受康復(fù)治療的腦梗死治療后有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙或運(yùn)動(dòng)能力受限的患者120例，分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組60例。其中觀(guān)察組男 41 例，女 19 例，平均年齡（52.0±7.9）歲，平均病程（55.0±7.5）d；對(duì)照組男 38 例，女 22 例，平均年齡（53.0±8.2）歲，平均病程（53.0±6.0）d，兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)內(nèi)通用的腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為腦梗死者；由于腦梗死導(dǎo)致上肢功能和運(yùn)動(dòng)能力障礙者；病情穩(wěn)定2周以上者；未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥且意識(shí)清醒者；對(duì)三級(jí)康復(fù)療法和常規(guī)康復(fù)療法有具體的認(rèn)知并自愿接受本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎、肺功能?chē)?yán)重衰竭者；意識(shí)不清和無(wú)意識(shí)者；重大精神疾病者；先天或后天原因?qū)е律现珖?yán)重傷殘不宜接受本研究者。

1.2 治療方法

觀(guān)察組采用常規(guī)治療方法即簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)訓(xùn)練，出院后定期隨訪(fǎng)。觀(guān)察組采用規(guī)范的三級(jí)康復(fù)療法結(jié)合強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法[5]，具體如下：第一級(jí)規(guī)范康復(fù)治療 （在我院神經(jīng)內(nèi)科病房及早期康復(fù)病房進(jìn)行，為期1個(gè)月），指定康復(fù)負(fù)責(zé)人，規(guī)定患肢訓(xùn)練動(dòng)作，如限制患者健肢活動(dòng)，使用患肢協(xié)助翻身，患肢訓(xùn)練（上肢伸縮、擺動(dòng)，旋轉(zhuǎn)手腕，張開(kāi)和收握手指等），3 h/次、2次/d、5 d/周。第二級(jí)規(guī)范康復(fù)治療（在我院康復(fù)中心進(jìn)行，為期2個(gè)月），同樣指定康復(fù)負(fù)責(zé)人，對(duì)患者進(jìn)行限制健側(cè)上肢及手的使用，做患肢彎曲動(dòng)作，令患肢拾揀重物等，3 h/次、2次/d、5 d/周。第三級(jí)規(guī)范康復(fù)治療（患者出院后在家進(jìn)行，為期3個(gè)月），醫(yī)院對(duì)患者及其家屬進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的強(qiáng)制康復(fù)療法宣傳和教育，規(guī)定在家治療期間的訓(xùn)練內(nèi)容如限制健側(cè)肢體，同時(shí)訓(xùn)練患者使用患肢洗臉、用勺子吃飯、脫穿衣服、上廁所等，并定期對(duì)患者病情好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.3 測(cè)評(píng)指標(biāo)

分別對(duì)兩組的患者治療1、3、6個(gè)月后的病情好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。具體測(cè)評(píng)方法：①Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)（WMFT）[6]：WMFT測(cè)評(píng)共計(jì) 15項(xiàng)，每項(xiàng)滿(mǎn)分 5分，觀(guān)察兩組患者評(píng)分情況，得分越高說(shuō)明恢復(fù)越好。②Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分[7]：觀(guān)察患者上肢活動(dòng)能力評(píng)分，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分上肢部分共66分，得分越低說(shuō)明患者上肢運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重，得分越高患者上肢功能恢復(fù)越好。③MAS測(cè)評(píng)[8]：評(píng)價(jià)患者受累部位的肌張力情況，即患肢的運(yùn)動(dòng)能力，隨著分級(jí)的增高，肌張力也增高，運(yùn)動(dòng)能力受限越嚴(yán)重，MAS評(píng)分測(cè)評(píng)共6個(gè)等級(jí)，0～2級(jí)為患者運(yùn)動(dòng)能力較好，3級(jí)及以上則表明患者肌張力嚴(yán)重增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各治療階段治療結(jié)束后的Wolf運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)

對(duì)兩組患者治療1、3、6個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)功能試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組患者每一階段治療后的得分均有升高，且均高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者不同階段的WMFT評(píng)分情況（分，）

表1 兩組患者不同階段的WMFT評(píng)分情況（分，）

組別 1個(gè)月后 3個(gè)月后 6個(gè)月后觀(guān)察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值23.25±8.33 18.73±9.05 2.165 0.036 31.09±9.11 24.33±8.72 2.229 0.028 35.32±12.56 28.21±9.08 2.346 0.023

2.2 兩組患者各治療階段治療結(jié)束后的Fugl-Meyer評(píng)分情況

對(duì)兩組患者不同治療階段結(jié)束后進(jìn)行Fugl-Meyer評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組每一個(gè)階段治療后的得分均有升高，且均高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者不同階段的Fugl-Meyer評(píng)分情況（分，）

組別 1個(gè)月后 3個(gè)月后 6個(gè)月后觀(guān)察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值24.31±3.56 19.89±4.15 2.190 0.031 39.52±4.47 23.18±4.55 2.415 0.019 47.66±6.34 34.25±6.06 2.521 0.012

2.3 兩組患者各治療階段治療結(jié)束后MAS程度評(píng)定情況

對(duì)兩組患者進(jìn)行MAS評(píng)定，觀(guān)察組在每一個(gè)階段治療結(jié)束后，MAS 3級(jí)及以上患者所占的比例均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同治療階段MAS 3級(jí)及以上患者所占比例情況[n（%）]

3 討論

腦梗死作為一種中老年群眾越來(lái)越頻發(fā)的腦血管疾病，大多患者治療后會(huì)出現(xiàn)肢體功能缺陷和運(yùn)動(dòng)能力的損失，特別是上肢功能的缺失[9]。有研究表明，在中國(guó)腦梗死患者中約有75%以上伴有上肢功能不全、生活難以自理的情況[10]。而傳統(tǒng)的康復(fù)治療只是循環(huán)地完成單一的動(dòng)作，雖然對(duì)患者肢體功能起到一定的恢復(fù)作用，但其效果不甚理想。本研究側(cè)重于對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療并結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦梗死治療后肢體特別是上肢功能障礙的患者進(jìn)行治療，取得了較為滿(mǎn)意的效果。

三級(jí)康復(fù)療法和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法自問(wèn)世以來(lái)已經(jīng)讓西方國(guó)家許多中老年患者受益，有研究表明，美國(guó)有75%以上的腦卒患者使用三級(jí)康復(fù)治療結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，并且取得了令人滿(mǎn)意的效果[11]。目前中國(guó)的康復(fù)界正在大力推廣三級(jí)康復(fù)治療法和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，但是仍處于探索的階段。三級(jí)康復(fù)治療分為3個(gè)階段：一級(jí)康復(fù)治療（一般是腦梗死患者復(fù)蘇2周以后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，為期1個(gè)月）；二級(jí)康復(fù)治療（一般是腦卒患者在一級(jí)治療后的2～3個(gè)月，在專(zhuān)門(mén)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，為期2個(gè)月）；三級(jí)康復(fù)治療亦有稱(chēng)社區(qū)康復(fù)治療[12]（患者在家或是社區(qū)進(jìn)行自我恢復(fù)和按醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，為期3個(gè)月）。有很多學(xué)者的研究結(jié)果都表明，三級(jí)康復(fù)療法對(duì)腦梗死患者治療后肢體功能特別是上肢功能的恢復(fù)效果明顯[13-14]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法旨在限制患者的健側(cè)肢體的活動(dòng)，最大限度地使用患者的患肢并應(yīng)用在日常的生活中[15-18]。此療法是目前康復(fù)界應(yīng)用最多也最受歡迎的康復(fù)療法之一。本研究對(duì)患者采用規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療并結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，研究結(jié)果顯示，在3個(gè)階段觀(guān)察組的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)都優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療小組，且差異比較明顯，可見(jiàn)三級(jí)規(guī)范康復(fù)治療結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法治療腦梗死患者復(fù)蘇后上肢功能和運(yùn)動(dòng)能力的缺失是有明顯的效果的。但是，也有學(xué)者提及強(qiáng)制運(yùn)動(dòng)療法難以順利推廣和普及，因?yàn)榛贾膹?qiáng)制康復(fù)訓(xùn)練存在著患者年齡大，肢體功能障礙嚴(yán)重，訓(xùn)練過(guò)程中患者需忍受巨大疼痛這一問(wèn)題，從而導(dǎo)致患者及其家屬的依從性較差，強(qiáng)制康復(fù)訓(xùn)練不能?chē)?yán)格按照規(guī)定進(jìn)行[19-20]。

綜上所述，規(guī)范的三級(jí)康復(fù)療法結(jié)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦梗死患者上肢功能與運(yùn)動(dòng)能力的治療和恢復(fù)都有較好的效果。但是本研究所選取病例數(shù)較少，可能存在研究的狹窄性和片面性，以后還需要結(jié)合大量的病例樣本去分析判斷此療法的科學(xué)性和適用性。

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