鐘少文 李小連 孫 楊 劉曉雁

廣東省中醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州 510120

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種慢性炎癥性疾病，病灶集中于乳腺小葉，同時(shí)以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特點(diǎn)，常見于經(jīng)產(chǎn)婦，臨床表現(xiàn)大多數(shù)為乳房局部腫塊。本病發(fā)病率低，目前未有明確的發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)、藥物誘發(fā)、乳汁超敏反應(yīng)等有關(guān)。肉芽腫性乳腺炎目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的有效治療方法。西醫(yī)方面，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究最多的是手術(shù)方式。而依照腫塊的大小，手術(shù)方式大致可分為單純?nèi)橄倌[塊切除術(shù)、病變組織擴(kuò)大切除術(shù)和皮下腺體切除術(shù)。也有學(xué)者主張采用皮質(zhì)類固醇治療，此外聯(lián)合抗生素或者甲氨蝶呤也可以取得很好的治療效果。近年來也有學(xué)者使用三聯(lián)抗結(jié)核藥來治療肉芽腫性乳腺炎，也有一定的療效。中醫(yī)藥治療采用內(nèi)外綜合療法也可取得令人滿意的療效。為進(jìn)一步提高對(duì)該病診療的認(rèn)識(shí)，本次研究中筆者通過研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的185例肉芽腫性乳腺炎患者的治療方法，對(duì)比分析肉芽腫性乳腺炎幾種主要治療方法和手術(shù)方式的臨床療效及其對(duì)乳房外形的影響，為建立肉芽腫性乳腺炎優(yōu)化治療方案提供有益的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2014年12月于我院乳腺科接受治療的肉芽腫性乳腺炎185例患者作為研究對(duì)象，其中，住院部173例、門診12例，手術(shù)治療者135例（手術(shù)組）（病灶單純切除組66例，病灶擴(kuò)大切除組69例）；中醫(yī)外治法治療者50例（中醫(yī)外治組），其中住院患者38例，門診患者12例?；颊吣挲g16～64歲，平均（32.00±5.9）歲，以 30～39 歲多發(fā)（111 例，60.0%）。185例患者中已婚已育者最多（173例，93.5%），有哺乳史150例（81.1%）。多在產(chǎn)后發(fā)病，以產(chǎn)后1～5年多見（121 例，65.4%），產(chǎn)后平均發(fā)病時(shí)間（34.91±3.23）個(gè)月。所有納入本研究的患者均通過空芯針穿刺和刮出物組織活檢的病理學(xué)檢查且結(jié)果證實(shí)為肉芽腫性乳腺炎，同時(shí)排除以下情況：①病理診斷結(jié)果不確定；②病歷資料不詳細(xì)；③不愿意接受隨訪。手術(shù)組和中醫(yī)外治組患者之間以及手術(shù)組中不同術(shù)式之間，在性別、年齡、產(chǎn)后發(fā)病時(shí)間和臨床癥狀上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

①中醫(yī)外治組：采用予“提膿祛腐”為核心的中醫(yī)特色療法治療，主以外治輔以內(nèi)治，該方法具體包括：提膿藥捻引流、火針洞式烙口術(shù)、金黃散水蜜外敷、刮匙棉捻排膿祛腐術(shù)、土黃連液濕敷、燕尾紗塊繃縛、四子散藥包熱敷等多法并行的外治療法，輔以內(nèi)服軟堅(jiān)散結(jié)、托毒消癰、益氣和營(yíng)之中藥治療。②手術(shù)組：以單純病灶切除和病灶局部擴(kuò)大切除兩種手術(shù)方式為主，同時(shí)予抗生素治療，根據(jù)病情實(shí)際施行術(shù)后引流。上述兩組患者必要時(shí)可采用激素和三聯(lián)抗菌藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

通過回顧性查閱所有患者的病歷信息，制訂《病例信息采集表》，包括性別、年齡、病程、臨床癥狀和并發(fā)癥、誤診史、舌脈象和證候分型、病理學(xué)檢查結(jié)果、中西醫(yī)治療和轉(zhuǎn)歸情況、治療時(shí)長(zhǎng)以及治療方法對(duì)乳房外形的影響等，通過面談或電話的方式隨訪患者的復(fù)發(fā)情況。隨訪期統(tǒng)計(jì)至2015年3月，分別計(jì)算手術(shù)組和中醫(yī)外治組兩組患者，以及手術(shù)組中兩種術(shù)式患者的治愈率和復(fù)發(fā)率，期間觀察并記錄其不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效方面，根據(jù)我國(guó)1994年制訂的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，大致可分為3種水平。①治愈：乳房紅腫熱痛基本消失，瘺管全部無假性愈合，全身癥狀基本消失，傷口愈合后3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)。②好轉(zhuǎn)：瘺管基本上愈合，偶見小部分僵塊未消和創(chuàng)口未愈。③未愈：乳房紅腫熱痛仍然存在，瘺管未愈合甚至進(jìn)一步惡化。乳房外形方面，依照國(guó)際外科腫瘤學(xué)會(huì)（SSO）和美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）聯(lián)合制訂的乳腺癌手術(shù)切緣新指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大致可分為4種水平。①優(yōu)秀：治療后的乳房形狀、大小上與對(duì)側(cè)乳房基本一致。②良好：乳房的回縮程度和累及皮膚＜25%。③一般：乳房回縮和累及皮膚25%～50%。④差：乳房回縮和皮膚累及＞50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的構(gòu)成比差異采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Z檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療后3個(gè)月內(nèi)，與中醫(yī)外治組比較，手術(shù)組患者的治愈率稍高，近期療效較好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而，與病灶單純切除組比較，病灶擴(kuò)大切除組患者的治愈率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1 不同方法治療后患者近期療效比較情況[n（%）]

2.2 遠(yuǎn)期療效

治療3個(gè)月后，兩組患者共出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象15例，其中，中醫(yī)外治組10例，手術(shù)組5例，手術(shù)組的復(fù)發(fā)率明顯低于中醫(yī)外治組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。然而，手術(shù)組中病灶單純切除組與病灶擴(kuò)大切除組的復(fù)發(fā)率并無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 不同方法治療后患者遠(yuǎn)期療效比較情況[n（%）]

2.3 乳房外形

中醫(yī)外治組患者乳房外形明顯優(yōu)于手術(shù)組，病灶單純切除組患者乳房外形顯著優(yōu)于病灶擴(kuò)大切除組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 不同方法治療后患者乳房外形比較情況[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者在觀察期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。手術(shù)組有1例患者術(shù)后服用三聯(lián)抗結(jié)核藥，出現(xiàn)輕度的肝功能異常，藥物減量后好轉(zhuǎn)；中醫(yī)外治組有2例外敷金黃散后發(fā)生輕度的局部性皮膚過敏現(xiàn)象，采取適當(dāng)?shù)目惯^敏外用治療后均迅速恢復(fù)至正常。

3 討論

3.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病原因目前尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)、藥物誘發(fā)、乳汁超敏反應(yīng)等有關(guān)[1]。本研究185例患者中，173例為已育者（93.5%），81.1%患者有生產(chǎn)哺乳史，多在產(chǎn)后1～5年內(nèi)發(fā)病，93.5%患者為已生育患者，其余患者或存在泌乳素升高的病史，加之術(shù)中往往能發(fā)現(xiàn)淡黃色樣淤積乳汁樣分泌物，因此本研究認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎患者的發(fā)病原因與乳腺局部乳汁殘留引起的超敏反應(yīng)相關(guān)。至于目前研究報(bào)道的其他病因，如細(xì)菌感染等，本研究發(fā)現(xiàn)的例數(shù)較少，需日后進(jìn)行更多、更大樣本量的臨床研究證實(shí)。

3.2 治療情況

我院肉芽腫性乳腺炎患者的治療方法主要為手術(shù)切除和中醫(yī)外治法，其中手術(shù)方式也可選病灶清除術(shù)和病灶擴(kuò)大切除術(shù)。在手術(shù)組和中醫(yī)外治組中，手術(shù)組治愈率高于中醫(yī)外治組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與中醫(yī)外治組的患者例數(shù)較少，影響統(tǒng)計(jì)學(xué)效能有關(guān)；手術(shù)組的復(fù)發(fā)率低，治療時(shí)間短，均優(yōu)于中醫(yī)外治組，但治療費(fèi)用較高，乳房外形破壞相對(duì)較大，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在手術(shù)組中，病灶單純切除組和病灶擴(kuò)大切除組之間的療效、乳房外形、治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病灶擴(kuò)大切除組的治療率較高、治療時(shí)間較短，復(fù)發(fā)率較低；但乳房外形較單純病灶切除組差。

中醫(yī)外治法對(duì)治療肉芽腫性乳腺炎也有不錯(cuò)的療效，但需要忍受一定的疼痛，對(duì)不能耐受疼痛者，選擇手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)該在病灶急性炎癥控制后進(jìn)行，或病變范圍廣泛者可選擇中醫(yī)綜合外治法，不能忍受疼痛的患者可先行藥物治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一般選用激素 （聯(lián)合或不聯(lián)合抗生素、甲氨蝶呤）、三聯(lián)抗結(jié)核藥物來控制病灶[2-6]，待病灶相對(duì)穩(wěn)定時(shí)行手術(shù)治療。因?yàn)椴≡顝V泛，炎性反應(yīng)重時(shí)，由于嚴(yán)重的乳房水腫導(dǎo)致手術(shù)的切口難以愈合，若強(qiáng)行直接手術(shù)，過度的腺體切除面積將會(huì)嚴(yán)重破壞乳房外形，以及對(duì)術(shù)后傷口愈合造成不良影響。本研究提示，中醫(yī)外治組的治療時(shí)間和復(fù)發(fā)率比手術(shù)組高，與病灶較大相關(guān)，因此對(duì)于病變范圍較大的患者選擇中醫(yī)外治法，會(huì)存在更容易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，建議此類患者選擇手術(shù)治療，最大限度地降低復(fù)發(fā)率。

手術(shù)切除范圍大小要綜合考慮徹底清除病灶和保持乳房外形兩方面的因素。單純病灶清除術(shù)在術(shù)中只切除病變的組織，盡量多保留正常的腺體。病灶擴(kuò)大切除術(shù)在手術(shù)切除病變組織之外還會(huì)切除病灶周圍部分正常的乳腺組織，以減少微病灶，降低復(fù)發(fā)率。我院在肉芽腫性乳腺炎手術(shù)方式上越來越趨于保留患者更多的腺體，把病灶切除即可，盡量保留乳房外形，必要時(shí)行乳房病灶切除術(shù)時(shí)行乳房整形術(shù)，即時(shí)修復(fù)乳房外形，以免過多影響外形，給患者造成后續(xù)的困擾。

在手術(shù)方式的選擇上，雖然病灶單純切除組的療效較局部病灶擴(kuò)大切除組差，但是總的治愈率均比較高，復(fù)發(fā)率較低，且乳房外觀保持較好，對(duì)于乳房外形要求高的患者也是可選的。病灶單純切除組中，病灶范圍較小（小于5 cm）、單個(gè)病灶且病灶累及局限于一個(gè)象限的病例使用單純切除預(yù)后均較好，外形保持較好。在多個(gè)病灶、病灶累及多個(gè)象限的病例中使用單純病灶清除術(shù)，術(shù)后往往會(huì)有病灶殘留，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，故對(duì)于病灶范圍大、累及多中心、多象限的病例，選擇病灶擴(kuò)大切除術(shù)，或術(shù)前先控制并穩(wěn)定病灶后行單純病灶清除術(shù)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

另外，采用激素治療肉芽腫性乳腺炎，目前世界上暫無規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。雖然激素的有效性不斷被證實(shí)，但是長(zhǎng)期服用激素引起的副作用也是不容忽視。近年來，有不少關(guān)于利用三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療的肉芽腫性乳腺炎并取得理想療效的文獻(xiàn)報(bào)道[7-12]。我院肉芽腫性乳腺炎患者術(shù)前使用激素者，大部分主要用于控制乳房急性炎性反應(yīng)后行手術(shù)治療，局部用于乳房，取得不錯(cuò)的療效，且局部用藥大大減少激素口服或者靜脈使用引起的副作用，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究結(jié)論相一致[13-21]。對(duì)于激素局部使用的時(shí)機(jī)及次數(shù)，仍有待擴(kuò)大樣品量深度考究。

綜上所述，對(duì)于肉芽腫性乳腺炎患者，中醫(yī)外治與施行手術(shù)兩種治療方法，以及病灶清除術(shù)和病灶擴(kuò)大切除術(shù)兩種手術(shù)方式各具優(yōu)勢(shì)，患者應(yīng)根據(jù)自身對(duì)臨床療效、乳房外形的要求，以及對(duì)疼痛的耐受程度進(jìn)行個(gè)性化選擇。難以接受術(shù)后乳房外形變化的患者，可能更愿意接受保守治療的方法；對(duì)疼痛耐受差、對(duì)乳房外形要求又不高的患者，更可能傾向于手術(shù)治療。對(duì)于那些對(duì)乳房外形要求高，且不能忍受疼痛的患者，病灶清除術(shù)也是一種較為理想的治療方法。

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