張 琰 何 煜 龔 俊 羅韋峰 鄒勁濤

1.廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545001

關(guān)于Graves病肝損害的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚有爭論，一般認(rèn)為與甲亢的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，甲亢越嚴(yán)重，增高的甲狀腺激素越多，增高的甲狀腺激素對肝細(xì)胞造成直接損害，導(dǎo)致血清中肝酶升高或血清膽紅素升高，導(dǎo)致的肝細(xì)胞損害也越嚴(yán)重。還認(rèn)為與甲亢患者的年齡、病程相關(guān)[1]。也有研究認(rèn)為，肝損害的發(fā)生可能與免疫因素相關(guān)[2]。相對于甲亢無肝損害患者，甲亢肝損害患者體內(nèi)存在有免疫失衡，大量的免疫球蛋白、免疫復(fù)合物沉積或分布于全身多個(gè)器官和組織導(dǎo)致免疫損傷，而肝臟是各種物質(zhì)代謝和分解的重要臟器，更易造成肝臟的損害。本研究就Graves病甲亢肝損害與體液免疫、細(xì)胞免疫因素及甲狀腺激素水平之間的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院2009年1月～2013年6月門診以及住院Graves病患者86例，均為初發(fā)患者或停藥1年以上的復(fù)發(fā)患者，符合《內(nèi)科學(xué)》（第7版）Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①高代謝癥候群癥狀和體征；②甲狀腺彌漫性腫大；③血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）增高，促甲狀腺激素（TSH）減低；④眼球突出和其他浸潤性改變；⑤脛前黏液性水腫；⑥甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）陽性。同時(shí)肝功能檢查有以下1項(xiàng)或以上者，Graves病肝損害成立：①谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高；②血清總膽紅素（TBIL）和/或直接膽紅素（DBIL）升高。同時(shí)排除以下可能：①藥物性肝炎；②病毒性肝炎和其他梗阻性肝病等；③自身免疫性肝炎；④休克、中毒等致急性肝損傷的因素；⑤酒精性肝炎。

根據(jù)肝功能有無異常，將86例Graves病患者分為兩組：Graves病肝損害組（A組）40例，男19例，女21 例，年齡 22～64 歲，平均（42.1±16.2）歲，平均病程（25.4±16.4）個(gè)月；Graves病無肝損害組（B 組）46 例，男 22 例，女 24 例，年齡 19～67 歲，平均（43.4±15.6）歲，平均病程（16.1±10.2）個(gè)月；兩組性別分布及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。健康對照組30名為健康體檢者，男15名，女 15名，年齡 21～60歲，平均（41.34±16.59）歲。三組年齡、性別分布一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入選的患者均在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血測定肝功能、甲狀腺功能[總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、FT3、FT4]、甲狀腺自身免疫性抗體（TPOAb、TRAb、TGAb、TMAb）、肝炎篩查、自身免疫性肝炎抗體三項(xiàng)、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）、補(bǔ)體 C3、補(bǔ)體 C4、外周血 T 細(xì)胞亞群（CD4、CD8、CD4/CD8 比例）等。

肝功能采用美國貝克曼BECKMAN AU2700全自動(dòng)生化分析儀測定，甲狀腺功能及甲狀腺自身免疫性抗體采用化學(xué)發(fā)光法測定，免疫球蛋白及補(bǔ)體測定采用免疫比濁法，均采用廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室正常參考范圍。細(xì)胞免疫指標(biāo)CD4、CD8送柳州市人民醫(yī)院采用流式細(xì)胞儀 （美國BD公司，F(xiàn)ACSCalibur型）檢查。

實(shí)驗(yàn)室參考值：FT3為 3.67～10.43 pmol/L，F(xiàn)T4為7.72～23.17 pmol/L，TT3為 0.87～1.87 nmol/L，TT4為63.1～160.9 nmol/L；TGAb 為＜30%，TMAb 為＜30%，TPOAb 為＜80 U/mL，TRAb 為＜1.7 U/L；IgA 為 0.7～4 g/L，IgG 為 7～12 g/L，IgM 為 0.4～2.6 g/L，C3 為 0.8～1.85 g/L，C4 為 0.1～0.4 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺激素水平與Graves病肝損害的關(guān)系

結(jié)果顯示，與 B 組比較，A 組 FT3、FT4、TT3、TT4水平增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組及B組分別與 健康對照組比較，F(xiàn)T3、FT4、TT3、TT4水平增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 各組甲狀腺激素水平比較（）

表1 各組甲狀腺激素水平比較（）

注：與健康對照組比較，*P ＜ 0.01；與 B 組比較，#P ＜ 0.01；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TT3：總?cè)饧谞钕僭彼?；TT4：總甲狀腺素

組別 例數(shù) FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TT3（nmol/L）TT4（nmol/L）健康對照組B組A組F值P值30 46 40 5.46±2.86 14.27±4.64*19.45±5.74*#21.24＜0.01 13.56±3.35 30.07±5.98*44.13±8.61*#15.36＜0.01 1.08±0.34 2.12±0.49*2.73±0.92*#34.86＜0.01 105.24±13.44 186.34±21.29*220.18±31.12*#22.41＜0.01

2.2 體液免疫因素指標(biāo)與Graves病肝損害的關(guān)系

2.2.1 各組甲狀腺抗體水平比較 結(jié)果顯示，與B組比較，A 組甲狀腺自身抗體 TGAb、TMAb、TPOAb、TRAb滴度水平增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組及 B組分別與健康對照組比較，TGAb、TMAb、TPOAb、TRAb滴度水平增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。見表 2。

表2 各組甲狀腺抗體滴度比較（）

表2 各組甲狀腺抗體滴度比較（）

注：與健康對照組比較，*P＜0.01；與 B組比較，#P＜0.01；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體；TRAb：促甲狀腺素受體抗體；TGAb：甲狀腺球蛋白抗體；TMAb：甲狀腺微粒體抗體

組別 例數(shù) TGAb（%）TMAb（%）TPOAb（U/mL）TRAb（U/L）健康對照組B組A組F值P值30 46 40 13.52±3.76 29.78±9.45*46.27±11.24*#16.45＜0.01 12.87±4.94 27.42±8.76*42.21±10.47*#14.24＜0.01 35.64±14.79 84.24±34.91*187.32±68.84*#23.67＜0.01 1.03±2.14 6.75±3.83*8.23±4.46*#25.52＜0.01

2.2.2 各組免疫球蛋白水平的比較 結(jié)果顯示，與B組比較，A組C3水平下降，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組及B組與健康對照組比較，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平增高，C3水平下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；補(bǔ)體C4三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表 3。

2.3 細(xì)胞免疫因素指標(biāo)與Graves病肝損害的關(guān)系

結(jié)果顯示，與B組比較，A組CD4細(xì)胞增高，CD8細(xì)胞減少，CD4/CD8值增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組與B組分別與健康對照組比較，CD4細(xì)胞增高，CD8細(xì)胞減少，CD4/CD8值增高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表3 各組免疫球蛋白及補(bǔ)體相關(guān)指標(biāo)比較（g/L，）

表3 各組免疫球蛋白及補(bǔ)體相關(guān)指標(biāo)比較（g/L，）

注：與健康對照組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01；IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M

組別 例數(shù) IgA IgG IgM C3 C4健康對照組B組A組F值P值30 46 40 2.25±0.82 3.28±1.91*5.17±2.14*#7.56＜0.01 8.56±1.65 17.37±2.12*22.14±4.37*#8.51＜0.01 1.05±0.36 2.28±0.91*3.14±1.61*#9.63＜0.01 0.97±0.25 0.57±0.29*0.42±0.27*#12.42＜0.01 0.28±0.09 0.24±0.11 0.23±0.14 1.02 0.231

表4 各組外周血T細(xì)胞亞群變化（）

表4 各組外周血T細(xì)胞亞群變化（）

注：與健康對照組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) CD4細(xì)胞（%） CD8細(xì)胞（%） CD4/CD8比值健康對照組B組A組F值P值30 46 40 41.55±5.53 45.78±9.45*52.27±7.25*#16.45＜0.01 27.33±3.34 22.42±4.22*18.21±3.15*#14.24＜0.01 1.46±0.47 2.24±0.46*2.99±0.31*#23.67＜0.01

3 討論

肝損害是Graves病的常見并發(fā)癥，以血清肝酶升高最為常見，大多數(shù)學(xué)者的統(tǒng)一認(rèn)識是甲狀腺激素對肝臟造成直接毒性作用[4]。國外有研究表明，甲亢本身的甲狀腺激素水平增高可導(dǎo)致血清肝酶升高[5-6]，其發(fā)生機(jī)制與甲亢時(shí)高代謝狀態(tài)導(dǎo)致肝細(xì)胞供氧缺乏，肝內(nèi)多種酶活性降低，肝臟合成甲狀球蛋白（TBG）的能力降低等因素有關(guān)[7]。也有學(xué)者提出氧化應(yīng)激學(xué)說：認(rèn)為甲亢時(shí)過多的甲狀腺激素誘導(dǎo)肝臟發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)整個(gè)全身機(jī)體基礎(chǔ)代謝增高，各組織器官耗氧量增加，導(dǎo)致肝臟內(nèi)血流量相對不足，使肝細(xì)胞相對缺氧，導(dǎo)致肝細(xì)胞受損[8]。

近年來免疫因素對Graves病肝損害的影響作用研究成為熱點(diǎn)[9]。有學(xué)者認(rèn)為，Graves病是抑制型T淋巴細(xì)胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病，Graves病患者體內(nèi)存在針對自身組織抗原的抗體[10]。目前已證實(shí)，肝細(xì)胞表面有TRAb的表達(dá)，可介導(dǎo)刺激肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量增加，誘發(fā)自身免疫紊亂、自身抗體導(dǎo)致免疫損傷可能造成肝功能損害[11]。何瑞瑾等[12]研究發(fā)現(xiàn)，Graves病合并肝功能損害者的TRAb水平高于無肝損害者，提示Graves病患者肝功能的損害可能是血液循環(huán)中的高水平TRAb的自身免疫反應(yīng)的結(jié)果。虞艷芳等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞免疫也參與介導(dǎo)Graves病的發(fā)病。國內(nèi)學(xué)者[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，CD4+CD25+CD127-調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在Graves病患者中明顯減少，且與甲狀腺功能指標(biāo)及甲狀腺自生抗體相關(guān)，提示調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可能參與了Graves病的發(fā)病過程。

Graves病合并肝損害的發(fā)病率很高，周濤等[16]報(bào)道甲亢合并肝損害的發(fā)病率為58%。本研究發(fā)現(xiàn)，Graves病合并肝損害的發(fā)病率為46.51%（40/86），與國內(nèi)外的研究報(bào)道相接近[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，Graves病合并肝損害的因素中與病程相關(guān)，而與年齡、性別無關(guān)。提示肝損害是Graves病一個(gè)很常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在診斷治療前Graves病病程較長的患者。但也有學(xué)者研究認(rèn)為，Graves病患者肝功能損害的發(fā)生與病程、甲狀腺疾病家族史、性別無關(guān)，與年齡、甲狀腺激素水平有關(guān)[18]。

本研究結(jié)果顯示：A 組的 FT3、FT4、TT3、TT4水平高于B組，兩組分別與健康對照組比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明Graves病肝損害與更高的甲狀腺激素水平直接相關(guān)，更高的甲狀腺激素對肝臟造成直接毒性作用。本研究比較體液免疫指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，A 組的甲狀腺抗體（TGAb、TMAb、TPOAb、TRAb）水平均明顯高于B組，兩組分別與健康對照組比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同時(shí)，A組IgA、IgG、IgM較B組升高，A組補(bǔ)體C3低于B組，兩組分別與健康對照組比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示甲狀腺抗體本身可能參與了肝損害的發(fā)生，體液免疫是導(dǎo)致Graves病肝損害的重要原因。本研究細(xì)胞免疫指標(biāo)結(jié)果顯示，與B組比較，A組CD4細(xì)胞增高，CD8細(xì)胞減少，CD4/CD8值增高，兩組分別與健康對照組比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。提示細(xì)胞免疫同樣是導(dǎo)致Graves病肝損害的重要原因之一。

綜上所述，本研究認(rèn)為Graves病肝損害患者體內(nèi)存在體液及細(xì)胞免疫紊亂，大量的免疫復(fù)合物產(chǎn)生及免疫球蛋白升高導(dǎo)致各個(gè)器官和組織免疫損傷，導(dǎo)致和加重了肝臟損害。提示Graves病肝損害是在多重因素的聯(lián)合作用下發(fā)生的，最主要原因?yàn)榧谞钕偌に厮皆龈吆妥陨砻庖叻磻?yīng)，提示對臨床Graves病肝損害患者要考慮到免疫方面的治療。

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