徐亞萍 劉 燕 胡善友 徐 琴

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201800

我國系統(tǒng)化整體護(hù)理模式在1994年由袁劍云博士提出后[1]，該模式的發(fā)展已得到國內(nèi)外護(hù)理人員的廣泛關(guān)注[2-3]，其在不同疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值亦在不斷的探索之中[4-6]。急性左心衰竭是急診科常見的疾病之一，具有發(fā)病急、變化快及病情重等特點(diǎn)，近年來，整體護(hù)理模式在心力衰竭患者中的應(yīng)用探索逐漸增多[7-9]。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血常規(guī)的一個(gè)常規(guī)項(xiàng)目，反映紅細(xì)胞的形態(tài)齊整性，近年來發(fā)現(xiàn)其與病種復(fù)雜的危重病患者預(yù)后密切相關(guān)[10]，尤其在評(píng)估急、慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后方面有一定的參考價(jià)值[11-12]。在急性左心衰竭患者的護(hù)理方面，RDW水平對(duì)護(hù)理工作是否有幫助，尤其對(duì)整體護(hù)理模式是否有參考價(jià)值，尚鮮有研究。本研究旨在探討急性左心衰竭患者的RDW水平對(duì)整體護(hù)理模式的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續(xù)性選擇2013年2月～2014年1月于上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科就診并診斷為急性左心衰竭的患者198例，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的12例，共有186例患者納入本研究，其中男105例，女 81 例，年齡 28～79 歲，平均（76.03±10.53）歲。所有患者均符合《我國“急性心力衰竭診斷和治療指南”的特點(diǎn)和要點(diǎn)》[13]所制訂的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者來院后均記錄其基礎(chǔ)疾病，包括高血壓病、糖尿病等病史，并及時(shí)給予吸氧、開通靜脈，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行治療。記錄其性別、年齡等一般資料。將患者分為2組，分別為整體護(hù)理模式組（實(shí)驗(yàn)組，n=93）和常規(guī)護(hù)理模式組（對(duì)照組，n=93），比較兩組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)；然后根據(jù)所有患者RDW水平的中位數(shù)分為High-RDW組和Low-RDW組，并按護(hù)理方式的不同分別再分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。

1.2 入選、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇急性左心衰竭為首次發(fā)作或慢性心力衰竭急性發(fā)作的患者；基礎(chǔ)心臟病規(guī)定為冠心病、高血壓性心臟病及肺源性心臟病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有血液系統(tǒng)疾病及各種原因的貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重的肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者。②明確有先天性心臟病、心肌病及近3個(gè)月有急性心肌梗死的患者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①病程中有輸血的患者。②不配合治療或放棄治療的患者。

1.3 方法

患者來急診就診時(shí)立即予吸氧、開通靜脈，同時(shí)采靜脈血2 mL，采用Sysmex xs-800i全自動(dòng)血液分析儀自動(dòng)檢測血常規(guī)（包括RDW），采用強(qiáng)生Vitros 350全自動(dòng)干式化學(xué)分析儀自動(dòng)檢測腎功能，采用Roche cobas e411全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平等。所有患者均按《我國“急性心力衰竭診斷和治療指南”的特點(diǎn)和要點(diǎn)》[13]所制訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，包括氧療（如酒精濕化吸氧）、體位（雙下肢下垂）、藥物治療（利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、強(qiáng)心、嗎啡、氨茶堿等藥物）及無創(chuàng)呼吸機(jī)治療。其中對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，包括一般護(hù)理（體位、生命體征監(jiān)測、氧氣療法等）及藥物治療護(hù)理（鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、強(qiáng)心劑等）。實(shí)驗(yàn)組采用整體護(hù)理模式[9]，即在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施整體護(hù)理，主要包括以下幾個(gè)方面：①心理護(hù)理。入急診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)價(jià)，根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)采用個(gè)體化的護(hù)理模式。②健康教育。告訴患者在治療期間避免各種可能的誘因，尤其是感染性疾病，告知飲食方面需注意的事項(xiàng)，建議加強(qiáng)休息、飲食清淡、補(bǔ)充營養(yǎng)等。③鼓勵(lì)措施。鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)地接受各種治療，護(hù)理人員加強(qiáng)與患者之間的交流，多溝通。④社會(huì)支持。護(hù)理人員多與患者家屬及親戚朋友溝通，使他們幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)鼓勵(lì)患者之間的交流，相互支持。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者急性心力衰竭緩解時(shí)間，并隨訪患者至出院或死亡，記錄預(yù)后及住院天數(shù)、患者滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，方差齊性，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較結(jié)果顯示，患者在入組時(shí)的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、各生化指標(biāo)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；患者滿意率高于對(duì)照組，病死率及急性心力衰竭緩解時(shí)間低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。見表 2。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

注：HGB：血紅蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板計(jì)數(shù)；RDW：紅細(xì)胞分布寬度；SCr：血肌酐；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原

組別 例數(shù) 男性[n（%）]年齡（歲）高血壓病史[n（%）]糖尿病史[n（%）]HGB（g/L）WBC（×109/L）PLT（×109/L）RDW（%）SCr（μmol/L）NT-proBNP（pg/mL）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值939347（50.5）58（62.4）0.13975.16±10.9076.90±10.120.26066（71.0）72（77.4）0.40214（15.1）18（19.4）0.561137.16±16.48132.75±14.700.0568.20±3.337.86±2.990.467188.03±75.07188.53±57.900.96012.86±1.3012.54±1.230.08380.87±25.6275.59±24.700.1547424.24±3378.826709.59±3177.220.139

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不同RDW水平下觀察指標(biāo)比較

在High-RDW組，實(shí)驗(yàn)組病死率、急性心力衰竭緩解時(shí)間、住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，患者滿意率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；而在Low-RDW組，實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同RDW水平下觀察指標(biāo)比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在急性左心衰竭患者的急診護(hù)理中，與常規(guī)護(hù)理模式比較，整體護(hù)理模式能顯著縮短患者的住院天數(shù)；該護(hù)理模式在High-RDW組中，有助于降低病死率、心力衰竭緩解時(shí)間、住院天數(shù)，同時(shí)能提高患者滿意度，而在Low-RDW組中，該模式的優(yōu)勢不能完全體現(xiàn)，僅能縮短住院天數(shù)。

對(duì)整體護(hù)理模式在心力衰竭患者的護(hù)理探索中，發(fā)現(xiàn)該模式更有利于老年慢性心力衰竭患者的治療和康復(fù)[14]，對(duì)急性左心衰竭患者生命體征的改善顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[15]，且能有效協(xié)助控制重度妊娠高血壓綜合征并早期心力衰竭患者的進(jìn)一步發(fā)展[16]，本研究亦有相似的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)其能顯著縮短急性左心衰竭患者的住院天數(shù)（P＜0.01）。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理模式比較，病死率、心力衰竭緩解時(shí)間及患者滿意度均無顯著差異（P＞0.05），這與陳蓉等[7]、舒平春等[9]的研究結(jié)論不一致，推測可能與研究人群及患者基礎(chǔ)疾病不完全相同有關(guān)；同時(shí)這也表明整體護(hù)理模式在病因復(fù)雜的急性左心衰竭人群中的應(yīng)用價(jià)值可能存在一定的局限性。

RDW是血常規(guī)的常規(guī)項(xiàng)目之一，其反映紅細(xì)胞的異質(zhì)性，已有研究表明其對(duì)貧血的鑒別診斷有重要參考價(jià)值[17]，而貧血與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在心血管系統(tǒng)疾病方面，RDW被認(rèn)為是心血管系統(tǒng)疾病一個(gè)新的生物學(xué)標(biāo)志物[11]，與冠心病的冠脈病變[18]、急慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度[19]以及預(yù)后[11]等均密切相關(guān)，提示RDW水平越高，心力衰竭患者的嚴(yán)重程度越重，近遠(yuǎn)期預(yù)后越差，死亡的風(fēng)險(xiǎn)越高；亦有研究顯示其可能對(duì)腦梗死患者發(fā)生急性左心衰竭有一定的預(yù)測能力[20]，這表明RDW可能是急性左心衰竭的早期提示之一。這些研究均表明RDW與心血管疾病，尤其是心力衰竭有密切的聯(lián)系，這亦提示我們?cè)谂R床護(hù)理工作中需重視RDW水平，其顯著升高的患者可能需要重點(diǎn)關(guān)注，但護(hù)理模式結(jié)合RDW水平進(jìn)行臨床護(hù)理，對(duì)急性左心衰竭患者是否帶來臨床益處尚不明確。

故本研究將所有患者根據(jù)RDW水平進(jìn)一步進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)在High-RDW組下的實(shí)驗(yàn)組病死率、急性心力衰竭緩解時(shí)間、住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，患者滿意率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），而在Low-RDW組下的實(shí)驗(yàn)組僅在住院天數(shù)上有優(yōu)勢，而其他觀察指標(biāo)無差異（P＞0.05）。這說明RDW水平可能對(duì)整體護(hù)理模式的應(yīng)用選擇范圍有一定的參考價(jià)值，故筆者推測，對(duì)于急性左心衰竭患者而言，整體護(hù)理模式若結(jié)合RDW水平，該護(hù)理模式可能可以發(fā)揮出更大的臨床應(yīng)用價(jià)值，這也意味著若能將護(hù)理模式與RDW水平結(jié)合起來應(yīng)用到護(hù)理工作中，可能讓急性左心衰竭患者獲得更大的臨床收益。

本研究亦存在一定的局限性，首先，因急診科的特殊性，急性左心衰竭的患者來院有著病情急、重的特點(diǎn)，故對(duì)于病例分組做到完全隨機(jī)有一定的難度，若能對(duì)病例進(jìn)行隨機(jī)分組研究，結(jié)果的可靠性則更高；其次，本研究是一個(gè)單中心研究，病例數(shù)相對(duì)較少，故仍需多中心、前瞻性大樣本的研究來進(jìn)一步證實(shí)；最后，已有多個(gè)研究證實(shí)整理護(hù)理能降低急性左心衰竭患者的病死率[8-9]，本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)，但該護(hù)理模式結(jié)合RDW水平對(duì)其遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量及死亡率是否有價(jià)值仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，在急性左心衰竭患者的護(hù)理中，整體護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理模式更有臨床應(yīng)用價(jià)值及效果，RDW水平對(duì)整體護(hù)理模式的應(yīng)用有重要的參考價(jià)值；若結(jié)合RDW水平，整體護(hù)理模式可能可以體現(xiàn)出更好優(yōu)勢，從而使急性左心衰竭患者獲得更大的臨床益處。而血常規(guī)（包括RDW）的檢測技術(shù)成熟，基層醫(yī)院亦能常規(guī)檢測，且不增加患者的額外醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)引起護(hù)理人員的重視，但整體護(hù)理模式結(jié)合RDW水平在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，仍需多中心、前瞻性的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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