劉 鋒

遼寧省沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院外科，遼寧 沈陽 110101

乳腺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，是目前中國女性癌癥死亡的第三大原因[1]。隨著癌癥治療的不斷發(fā)展，乳腺癌患者的生存率和生存時間顯著提高。然而，不可避免的損傷通常發(fā)生在患者接受癌癥治療時發(fā)生。目前，手術、放療及化療仍然是乳腺癌重要的綜合治療手段，而化療是防止乳腺癌復發(fā)、轉移，提高患者生存率的主要方法。但化療藥物毒副作用較多，嚴重影響著患者的生存質量和治療的正常進行。因此如何通過有效的護理干預提高化療藥物治療效果的同時，減輕化療藥物對患者的損傷，對乳腺癌根治術后患者的化療具有重要的臨床價值。本研究選擇2012年10月～2014年11月于沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）外科行乳腺癌根治術的患者62例為研究對象，觀察綜合護理對乳腺癌根治術后化療患者的干預作用，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院行乳腺癌根治術的患者62例為研究對象，年齡 32～66 歲，平均（41.5±7.2）歲；均為女性；臨床分期：Ⅰ期8例，ⅡA期10例，ⅡB期26例，ⅢA期18例；病理小葉：原位癌22例，導管內癌小葉原位癌13例，乳頭狀癌9例，髓樣癌6例，黏液腺癌3例，乳頭Paget病9例。根據術后護理方式的不同，將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組32例，對照組30例。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

①經病理證實為惡性腫瘤患者；②年齡26～70歲；③初中以上文化，自知力完好；④首選乳腺癌根治術者；⑤自愿參與本研究。

1.3 排除標準

晚期腫瘤廣泛轉移或合并心、肺、肝、腎功能不全等其他疾病不能完成手術治療計劃者。

1.4 治療方法

49例行改良根治術，13例行擴大根治術均未發(fā)生并發(fā)癥，術后1～2周所有患者均給予化療，化療方案有環(huán)磷酰胺＋甲氨蝶呤＋氟尿嘧啶（CMF）、環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋氟尿嘧啶（CAF）方案。CMF方案：注射用異丙環(huán)磷酰胺（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國準藥字 H20093391）400～500 mg/m2，d1、d8靜脈注射；甲氨蝶呤注射液（密都錠，奧地利依比威藥品有限公司，批號 H20080239）20 mg/m2，d1、d8靜脈注射；5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國準藥字H31020593）500 mg/m2，d1、d8靜脈注射，化療 6 個療程，每個療程間隔3～4周。CAF方案：注射用異丙環(huán)磷酰胺（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國準藥字 H20093391）400～500 mg/m2，d1、d8靜脈注射；注射用鹽酸多柔比星（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準字42H341103）30～40 mg/m2，d1靜脈注射；5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國準藥字 H31020593）500 mg/m2，d1、d8靜脈注射，每個療程間隔4周，共6個療程。

1.5 護理方法

術后給予對照組患者常規(guī)護理，給予觀察組患者綜合護理。常規(guī)護理為每次化療前應檢查血常規(guī)，了解白細胞、血小板及血紅蛋白情況，只有當白細胞≥4×109/L、血小板≥50×109/L、血紅蛋白＞80 g/L，無明顯的骨髓抑制才能進行化療?；熐昂竺芮斜O(jiān)測患者的肝、腎功能。

綜合護理由以下幾方面組成：

1.5.1 化療前心理護理

術后化療過程痛苦而漫長，大多數患者會出現恐懼、自卑、情緒低落、煩躁等不良情緒，本研究根據患者年齡、文化程度、臨床癥狀的不同進行針對性的心理護理：深入病房，主動詢問病情，關心患者，重視患者心理變化，加強心理疏導，緩解其精神及心理壓力，避免產生預感性悲哀?；熐坝猛ㄋ椎恼Z言告知患者可能出現的不良反應及機體感受等信息，介紹一些治療效果好，積極樂觀治療的病例，糾正不正確的認識，消除對化療的焦慮和恐懼思想和心理負擔，讓患者積極勇敢地面對疾病，同時向化療患者講解成功病例，鼓勵患者保持正確的心態(tài)，積極配合治療，提高治療積極性，同時加強與家屬的溝通，得到家屬的理解支持和配合。

1.5.2 化療期間護理

1.5.2.1 骨髓抑制的護理 ①化療可引起骨髓抑制，造成白細胞下降，如果白細胞降至2×109/L要及時應用升白藥（成都地奧集團天府藥業(yè)有限公司），延長用藥間隔時間。如必要時采取隔離保護措施，單人病房，臥床，房間每日通風換氣2次，紫外線消毒1次/d，減少人員流動，避免感染，保持室內溫濕度[2]。②化療前復查肝、腎功能，如嚴重異常，應及時治療，必要時暫緩化療。定期復查血常規(guī)及肝腎功能，加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、富含多種氨基酸、高維生素的食物，增加機體抵抗力和免疫力。減輕化療毒副作用，增強化療效果，有效改善身體狀況。

1.5.2.2 胃腸道反應的護理 乳腺癌術后化療后患者常常會產生食欲不振、惡心、嘔吐等消化道反應，故在給患者輸入化療藥物30 min前，靜推托烷司瓊（山東益康藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052675）和昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準字67009105H）8 mg止吐藥物。同時，鼓勵患者多飲水以減輕藥物對消化道黏膜的刺激，有利于毒素排泄，化療期間進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、新鮮水果、蔬菜等清淡易消化的食物。化療前2 h避免進食，如患者嘔吐時，囑其頭偏向一側，用溫水漱口，觀察嘔吐物顏色、量、性狀、次數，必要時補液治療。此外，化療期間多巡視病房，多與患者交流，若有條件，可囑其看電視、閱讀書刊雜志、聽輕音樂、交談以分散其注意力[3]。

1.5.2.3 口腔黏膜護理 化療藥物會影響增殖活躍的黏膜組織，易引起口腔炎、唇損害、舌炎、食道炎和口腔潰瘍，導致患者疼痛和進食減少?；熤袘３挚谇磺鍧崳M食前后應用溫鹽水漱口，刷牙動作要輕柔，禁止用硬毛牙刷，進食硬物要格外小心，化療開始每天2次進行口腔護理，保持口腔清潔，提高食欲，防止刺破、劃破口腔黏膜。

1.5.2.4 靜脈血管的護理 化療藥物刺激性強度大，療程多，使用血管時應有計劃地利用血管，一般由遠端向近端，由背側向內側，盡量選用較粗大的靜脈，禁用患肢靜脈穿刺，確保針頭在血管內方可用藥。正確配制化療藥物，表阿霉素用5%葡萄糖溶解，環(huán)磷酰胺用0.9%生理鹽水溶解，氟尿嘧啶用5%葡萄糖溶解，輸注化療藥物前后應先用0.9%生理鹽水30～50 mL沖洗血管，減少藥物對組織的刺激。抽取回血，推注過程中應反復回抽觀察，推注時間10～15 min為宜，拔針后按壓3～5 min，同時抬高穿刺側肢體，避免血液反流，防止針眼局部形成瘀斑?；熕幬镙斪⑼戤吅?，用0.9%生理鹽水沖洗靜脈以減少刺激[4]?；熯^程要嚴密觀察，防止藥液外漏，如注射部位出現疼痛、腫脹、發(fā)熱等炎性反應時，應立即停止輸注，更換注射部位。一旦發(fā)生化療藥液外滲，立即停藥，采用各種解毒劑做皮下封閉，同時進行冷敷或25%硫酸鎂濕敷直至癥狀消失，發(fā)生靜脈炎時，可按血管走行方向進行局部熱敷，或使用可的松軟膏外涂或理療。此外，向患者講解藥物外滲的表現，教會患者關閉輸液器開關，及時呼叫護士[5]。

1.5.2.5 脫發(fā)的護理 化療藥物在治療疾病的過程中，對頭內的毛囊有損害作用，藥物劑量越大，脫發(fā)越嚴重，通常發(fā)生在用藥后1～2周，2個月內最顯著。因此化療前需告知患者脫發(fā)是暫時的，待化療結束2～3個月頭發(fā)會自動長出來?；熎陂g避免使用刺激性強的洗發(fā)用品，避免使用電吹風、卷發(fā)器，在血藥濃度高峰期，采用頭部冷敷等物理降溫法、少梳頭，避免日曬，同時抬高床頭，使頭皮血管收縮，減少頭皮血流，降低藥物到達頭部對毛囊的損害而減少脫發(fā)，同時建議患者戴假發(fā)或帽子，以消除對患者不良的心理刺激。

1.5.2.6 自我形象的護理 主要為脫發(fā)和乳房的切除，化療前應告訴患者可能出現的問題，使其有充分的思想準備，向患者介紹并鼓勵其佩戴合適的假乳，改善儀表，繼續(xù)功能鍛煉鼓勵患者戴假發(fā)，并告訴患者脫發(fā)不是永久性，化療結束3個月后會重新長發(fā)，以減輕患者壓力。

1.5.2.7 功能恢復護理 囑患者進行循序漸進的康復鍛煉，如術后48 h內可行伸指、握拳動作，避免外展上臂，逐步進行屈肘、屈腕、屈曲肩關節(jié)、手指“爬墻”運動。化療后從散步、打太極、適當的體力活動，但不能提重物，可進行適當的戶外活動、工作。

1.6 觀察指標及評價標準

1.6.1 生活質量（QOL）評分

參照腫瘤患者的QOL標準，于化療結束后對兩組患者進行生活質量的評價，具體評價內容包括：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、自身對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情12項，每項5個等級，每個等級1分，滿分為60分，QOL＜20分為極差，21～30 分為差，31～40 分為一般，41～50 分為較好，51～60 分為良好。

1.6.2 不良反應發(fā)生情況評價

觀察化療2周后兩組患者白細胞下降及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。白細胞下降分0～Ⅳ級：0級，白細胞計數＞4.5×109/L；Ⅰ級，白細胞計數（＞3.0～4.5）×109/L；Ⅱ級，白細胞計數（＞2.0～3.0）×109/L；Ⅲ級，白細胞計數（1.0～2.0）×109/L；Ⅳ級，白細胞計數＜1.0×109/L。嘔吐亦分0～Ⅳ級：0級，無嘔吐；Ⅰ級，嘔吐1～2次/d；Ⅱ級，嘔吐 3～4 次/d；Ⅲ級，嘔吐 5～6 次/d；Ⅳ級，嘔吐＞6次/d。觀察兩組患者的治療依從性，依從性評價標準，好：患者按時做完6個療程，并按時復查；一般：經責任護士干預完成6個療程和復查；差：未完成6次化療，也未按時復查。

1.6.3 依從性調查

化療結束后，采用自行設計的依從性問卷對兩組患者進行化療依從性調查，并分析不依從原因。依從性內容包括服從化療態(tài)度積極、堅持康復治療、主動應對、情緒穩(wěn)定、堅持運動、并發(fā)癥發(fā)生6項，6項均做到為完全依從，做到l～5項為部分依從，無一項完成為不依從。依從性差=部分依從＋不依從。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、病程、文化程度、臨床及病理分期情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者生活質量評分比較

本研究共發(fā)放問卷62份，收回62份，問卷回收有效率為100%。給予不同的護理干預后，對照組患者食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、自身對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情分數及總分均顯著低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示觀察組患者的生活質量顯著高于對照組，全程護理干預可有效提高患者的生活質量。見表2。

表1 兩組患者一般資料情況比較（例）

表2 兩組患者生活質量評分比較（分，）

表2 兩組患者生活質量評分比較（分，）

組別 例數 食欲 精神 睡眠 疲乏 疼痛 家庭理解與配合同事的理解與配合自身對癌癥的認識 的態(tài)度 日常生活 治療的副作用 面部表情 總分對治療對照組觀察組t值P值30323.10±0.513.97±0.765.65＜0.053.33±0.554.11±0.916.27＜0.053.17±0.494.05±0.299.71＜0.053.98±0.454.17±0.497.55＜0.053.96±0.824.87±0.999.27＜0.053.07±0.894.82±0.6110.71＜0.053.11±0.524.83±0.819.67＜0.053.24±0.214.88±0.599.84＜0.053.96±0.644.90±0.497.90＜0.053.10±0.114.47±0.879.95＜0.053.27±0.274.37±0.497.27＜0.053.01±0.234.77±0.299.85＜0.053.31±0.274.52±0.537.98＜0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

化療2周后，對照組患者中，白細胞減少及惡心、嘔吐發(fā)生情況較觀察組更為嚴重，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09、4.64，均 P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較（例）

2.4 兩組患者治療依從性比較

化療結束后對兩組患者進行依從性調查發(fā)現，觀察組患者完全依從率明顯高于對照組，部分依從及不依從率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者中，對化學治療恐懼[4例（13.3%）]、對疾病認識不足[3 例（10.0%）]、擔心形體改變[1 例（3.3%）]、對治療效果不樂觀[1 例（3.3%）]、經濟問題[1 例（3.3%）]、治療時間太長就診不便[1例（3.3%）]是依從性差的主要原因；觀察組患者中，對化學治療恐懼[3例（9.4%）]、對疾病認識不足[1例（3.1%）]、經濟問題[1 例（3.1%）]是依從性差的主要原因。具體治療依從性比較見表4。

表4 兩組患者治療依從性比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～60歲絕經期前后的女性，占婦女惡性腫瘤之首位[6]。乳腺癌一旦確診，手術是最根本的治療方法，而術后輔助化療可以殺滅亞臨床微小轉移灶，從而降低乳腺癌患者術后復發(fā)率和病死率[7]。由于化療藥物常常導致產生嚴重的毒副作用，大量患者因不能耐受而放棄或中斷治療，嚴重影響乳腺癌患者的生存時間及生活質量。因此為了提高患者的依從性，使乳腺癌患者能夠順利地完成化療，完善化療期間的護理工作顯得尤為重要。

依從性（patient compliance/treatment compliance）也稱順從性、順應性，指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習慣稱患者“合作”，反之則稱為非依從性。依從性可分為完全依從、部分依從（超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數等）和完全不依從三類，在實際治療中這三類依從性各占1/3?；颊邔τ诰唧w用藥的依從性，即為該具體藥物的依從性。依從性的好壞不但影響患者正?？祻?，甚至決定著醫(yī)護工作是否能順利地進行[8]。Heisig等[9]研究顯示，充分的信息告知可以增強常規(guī)護理效果，尤其對于老年患者。增加對治療措施及潛在的副作用的了解，包括內分泌治療的臨床常規(guī)治療，可能促進患者的自主權和防止早期中斷治療依從性。國內的研究也表明，有手術治療指征的乳腺癌患者依從性對于其康復和生存質量有重要的影響作用[10]。另有研究表明，對乳腺癌手術治療患者進行綜合護理干預，可以大幅度改善患者治療態(tài)度和行為[11]。本研究對我院62例乳腺癌根治術后化療患者實施了不同的干預措施，并于化療結束后對兩組患者進行依從性調查發(fā)現，觀察組患者完全依從率明顯高于對照組，部分依從及不依從率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對兩組患者部分依從及不依從性原因進行調查發(fā)現：對照組患者中，對化學治療恐懼[4例（13.3%）]、對疾病認識不足[3例（10.0%）]、擔心形體改變[1 例（3.3%）]、對治療效果不樂觀[1 例（3.3%）]、經濟問題[1 例（3.3%）]、治療時間太長就診不便[1例（3.3%）]是依從性差的主要原因；觀察組患者中，對化學治療恐懼[3例（9.4%）]、對疾病認識不足[1 例（3.1%）]、經濟問題[1 例（3.1%）]是依從性差的主要原因，與黃雪微等[12]的研究結果一致。

乳腺癌術后化療是一個長期過程，乳腺癌手術后留下的軀體缺陷，化療脫發(fā)引起的容貌損害及大額的醫(yī)療費用，常使患者陷入抑郁、消沉、自卑甚至絕望之中，對此有必要給患者提供回歸社會的綜合護理。有研究顯示，護理工作不僅應當針對乳腺癌患者常見的護理診斷進行護理，而且應關注乳腺癌患者可能出現的自我形象紊亂、預感性悲哀等問題，針對每例患者不同情況實施個性化護理，使乳腺癌患者在重返社會的同時擁有良好的生活質量。乳腺癌術后綜合護理對患者增強戰(zhàn)勝疾病信心，提高患者的生存質量和承受重大疾病的心理能力等方面都起著非常重要的作用[13]。本研究發(fā)現，給予常規(guī)護理干預的對照組患者食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、自身對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情分數及總分均顯著低于實施綜合護理干預的觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；提示，觀察組患者的生活質量顯著高于對照組，全程護理干預可有效提高患者的生活質量。

本次研究中，根據患者的意愿并結合其病情，部分患者采用了采用經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）對患者進行術后化療。PICC可明顯減少藥物滲漏及皮膚血管損傷現象的發(fā)生，有效減少化療藥物毒性作用，并降低穿刺失敗發(fā)生率[14]。綜合護理可提高化療患者的舒適性，同時減少不良反應的發(fā)生[15-16]。本次研究中，兩組患者主要的化療毒副作用均表現為白細胞的減少和惡心、嘔吐，化療2周后，對照組患者白細胞減少及惡心、嘔吐發(fā)生情況較觀察組更為嚴重，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.09、4.64，均 P<0.05）。

綜上所述，綜合護理可降低對乳腺癌術后化療不良反應發(fā)生率，提高患者的依從性，并改善其生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，61：69-90.

[2]顧錦紅，劉愛芹.實施人性化護理對乳腺癌術后化療患者的影響[J].吉林醫(yī)學，2011，32（24）：5132-5133.

[3]閆淑琴.乳腺癌化療期間的心理問題及護理措施[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（2）：48-49.

[4]張玲玲，趙杰剛，閆妍，等.系統(tǒng)化血管保護措施在乳腺癌化療患者中的應用[J].護理研究，2013，27（3B）：723.

[5]郭淼，李志紅.化療性靜脈炎的發(fā)生因素及防治進展[J].護理與康復，2008，7（2）：94-96.

[6]仇曉霞，郭艷，李春梅，等.乳腺癌根治術患者及其配偶的婚姻質舒調查[J].護理研究，2010，24（6C）：1621-1622.

[7]李秀明，劉志剛.乳腺癌患者的術后康復鍛煉[J].護理研究，2009，23（S2）：49.

[8]謝冬萍.護理干預對乳腺癌術后化療依從性的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2013，26（8）：1098-1099.

[9]Heisig SR， Shedden-Mora MC， von Blanckenburg P，et al.Informing women with breast cancer about endocrine therapy：effects on knowledge and adherence [J].Psychooncology，2015，24（2）：130-137.

[10]繆格敏.護理干預對乳腺癌化療患者癌因性疲乏與生活質量的影響[J].全科護理，2011，3（9）：661-662.

[11]王曉蔚.綜合護理干預對乳腺癌患者手術治療依從性的影響[J].齊魯護理雜志，2010，16（6）：25.

[12]黃雪微，王利.癌癥患者的信息需求一一應否與如何告之癌癥診斷[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2002，15（4）：264.

[13]郭云芳.乳腺癌術后護理體會[J].醫(yī)藥前沿，2013，（20）：256-257.

[14]唐新姨，林靜.PICC置管在腫瘤患者化療中的應用的護理PICC置管在腫瘤患者化療中的應用的護理[J].贛南醫(yī)學院學報，2009，（6）：900-901.

[15]李佳.乳腺癌患者手術后化療的護理[J]中國醫(yī)藥指南，2013，11（29）：203-204.

[16]Ay AA，Kutun S，Cetin A.et al.Lymphoedema after mastectomy for breast cancer：importance of supportive care[J].S Afr J Surg，2014，52（2）：41-44.