林 峰

遼寧省盤錦市中心醫(yī)院護理部，遼寧 盤錦 124010

隨著腫瘤發(fā)病率的逐年升高，化療藥物的使用越來越多，腫瘤科護士在護理操作過程中的問題也越來越多地暴露出來，錯誤的護理操作不僅危害患者的生命健康，同時也使腫瘤科護士更多地暴露于職業(yè)危害因素之中，嚴重威脅著護理人員的身體健康。因此，加強腫瘤科護理藥物管理，提高護士護理操作規(guī)范程度，顯得尤為必要。1954年，美國質量管理專家休哈特博士首先提出計劃-執(zhí)行-檢查-行動 （plan-docheck-action，PDCA）循環(huán)，并由戴明博士采納、宣傳，獲得普及，從而也被稱為“戴明環(huán)”，它是質量管理所應遵循的科學程序，可以實現(xiàn)質量的持續(xù)改進[1-2]。為了規(guī)范病房化療藥物管理，合理安全地使用化療藥物，2014年遼寧省盤錦市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤相關科室實施了PDCA循環(huán)管理方式，本研究就PDCA循環(huán)管理前后化療藥物使用過程中存在的主要問題、護理效果及化療藥物安全使用情況進行了分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1～12月我院腫瘤相關科室應用PDCA循環(huán)對藥物實施管理后出現(xiàn)的不良事件，并將其與2013年1～12月發(fā)生的174次不良事件進行對比。同時，對我院腫瘤相關科室32名在職護士進行考核，所有護士均為女性；年齡20～38歲，平均（25.6±4.9）歲；中專12名，大專10名，本科10名；護齡8個月～18 年；平均（5.2±0.3）年。

1.2 方法

采用PDCA循環(huán)加強其藥物正確及安全使用等方面的認識，比較分析采用PDCA循環(huán)進行藥物管理前后，化療藥物使用過程中存在的主要問題。結合本次研究的目的同時參考文獻[3-4]自行設計考卷，PDCA循環(huán)實施前后護士對化療藥物相關知識及對防護技能進行考核，考核內容包括：①一般情況：年齡、學歷、護齡、累計接觸化療時間。②相關知識：化療藥物的作用、化療藥物毒性作用、化療藥物的用量、配藥技能的掌握情況、污染物和廢棄物的處理情況5個方面。③化療藥物防護行為：配藥和化療操作中的防護措施、配藥完畢洗手、意外暴露的處理情況3個方面。理論知識掌握情況采用知道、部分知道、不知道三級評定，分別記10、5、0分；操作部分按做到、部分做到、未做到進行評定，分別記10、5、0分?？偡?0分，分值越高，掌握程度越好。

1.3 PDCA循環(huán)理論的應用

1.3.1 計劃（P）

制訂了“化療藥物安全使用監(jiān)督小組”，小組由3名護士及2名中級及以上職稱的護理工作人員組成，參與問題的分析及制度的討論和制訂，并按照PDCA理論對我院腫瘤科醫(yī)囑中可能發(fā)生不合理用藥的各個環(huán)節(jié)進行討論和總結。

1.3.1.1 了解并分析問題 根據(jù)各科室護理目前化療藥物管理現(xiàn)狀進行分析，找出主要存在的問題，制訂改進計劃，建立相應的流程。2013年12月實施管理前主要存在兩方面的問題：化療藥物的使用不規(guī)范和安全意識淡漠。究其原因有以下幾點：醫(yī)囑核對不夠仔細；醫(yī)生上級質控不及時；護士對藥物使用情況不詳；實際用藥量記錄不清；藥物管理不夠；藥物配制不熟練；對藥物的毒副作用不了解；配藥完畢洗手不徹底；不正確佩戴手套和口罩；廢物管理欠完善等；意外暴露處理方法不了解。

1.3.1.2 制訂措施、計劃 開展化療藥物的合理、安全用藥方面的教育及宣傳，提高護士專業(yè)技能及合理、安全用藥的意識水平；不定期隨機抽查、考核護理人員相關知識的掌握情況，對考核不合格的護士進行再教育、再考核；不定期地隨機觀察護士執(zhí)行醫(yī)囑、配藥、給藥等過程中的規(guī)范操作情況，避免錯誤用藥、不規(guī)范用藥，避免或減少藥物帶來的毒副作用；必要時可加以行政管理手段監(jiān)督藥物的使用情況。

1.3.2 計劃（D）

1.3.2.1 教育及培訓 強化培訓，提高防護意識。各腫瘤科室的護士必須經(jīng)過專業(yè)培訓，認真學習治療方案和藥品說明書，熟悉化療的基本知識，如化療藥物的適應證、毒副作用、不良反應等。了解化療藥物存在潛在的職業(yè)危害并掌握相應的防護措施，從而提高護士對化療藥物的認識。同時增強護士的法律意識及自我保護意識。為醫(yī)護人員提供相關手衛(wèi)生知識培訓，定期進行手衛(wèi)生知識培訓和考核。

1.3.2.2 規(guī)范化療藥物配制操作 由技術熟練的護士進行多次示范，規(guī)范化療藥物配制，務必做到腫瘤科每一位都能熟練掌握相關操作，力爭達到減少抗腫瘤藥物對操作人員危害的目的。配藥前，接觸化療藥物的護士要穿清潔的防護衣，戴一次性口罩、帽子、手套，必要時佩戴防護目鏡，防止藥液通過皮膚、消化道和呼吸道進入護士體內；嚴格固定注射器可活動部件，防止部件分離；打開安瓿前輕輕敲擊其頸部和頂部，保證該處不留藥液或藥粉，防止安瓿折斷時微粒或氣溶膠彌散至空氣中；打開安瓿時用無菌紗布包裹，在遠離身體處快速折斷頸部；使用針腔較大的針頭抽取藥液，所抽藥液不宜超過注射器容量的3/4，防止藥液外溢；藥液抽取結束后立即將針頭朝上，以防藥液流出，若需排除多余的空氣或調整抽取藥液的量，必須先抽動活塞后才能進行。配藥結束后，脫去手套，并用肥皂及流動清潔水反復沖洗雙手。

1.3.2.3 加強醫(yī)囑及處方管理 護士處理醫(yī)囑時務必做到細致、嚴謹、準確、及時，對有疑問的醫(yī)囑應及時詢問醫(yī)生。執(zhí)行醫(yī)囑時務必做到醫(yī)囑與患者相對應。仔細核對處方、醫(yī)囑、患者的一致性，記錄患者剩余用藥量、實際用藥量。做到每班清點，每周責任護士檢查，每月科室自查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時調整。在頻發(fā)錯誤的薄弱時間段增加護理人員，新老搭配，調動護理人員的積極性。

1.3.2.4 規(guī)范化療廢物管理操作 藥液輸完后拔針時應戴橡膠手套，接觸化療藥物的用具、注射器、針頭、吸水紗布、手套、輸液器等污物應根據(jù)醫(yī)療廢物分類對化療廢物進行管理，做到分類正確，并放入專用袋內或帶蓋的容器中暫時置于工作區(qū)一角，不能與其他醫(yī)療垃圾混放，化療垃圾包裝外貼警示標志，由專門的醫(yī)療廢物集中處置，單位轉運，并通過焚燒及應用化學降解法進行處理。

1.3.2.5 加強意外暴露的處理能力 無論是醫(yī)用橡膠手套還是薄膜手套，其透過性都將隨著時間的延長而增大，一般每操作60 min、刺破或有大片污染時，需及時更換手套。操作過程中如有小量藥液溢出則用鑷子夾取紗布進行清理。如皮膚和眼接觸到化療藥物或手指被針頭刺傷應立即脫去被污染的手套，擠出傷口的血液，并用清水或大量生理鹽水反復沖洗，然后用肥皂清潔被污染處。若有大量藥液溢出時，應隔離溢出的地點，并用明確的標識提醒，如人員被污染，立即脫去衣物并用肥皂和清水反復清洗皮膚。

1.3.3 檢查（C）

檢查階段主要是由化療藥物安全使用監(jiān)督小組確認實施方案計劃是否達到了目標，通過檢查落實制度，及時反饋，分析問題，制訂改進計劃，充分發(fā)揮自我完善機制。對其化療藥物使用情況進行調查和監(jiān)測，對出現(xiàn)的不合理操作進行及時糾正。監(jiān)督的具體方案是化療藥物安全使用小組成員每天填報護理質量、化療藥物操作情況、護理原因導致的不良事件發(fā)生情況，每個月向小組負責人遞交質控檢查數(shù)據(jù)并進行分析。

1.3.4 處理（A）

處理階段是PDCA循環(huán)的關鍵，因為處理階段就是解決存在問題、總結經(jīng)驗和吸取教訓的階段。在這個階段，需要結合尚未解決或新出現(xiàn)的問題進行總結，修訂標準，并加強質控小組監(jiān)督力度，調整專業(yè)知識培訓計劃，及時找出不足之處，進入下一個PDCA循環(huán)，如此周而復始，不斷優(yōu)化化療藥物的應用質量。

1.3.4.1 調整質控小組成員 將原來化療藥物安全使用監(jiān)督小組進行職責調整，保證監(jiān)管結果科學性的同時提高監(jiān)管質量。

1.3.4.2 加強專業(yè)知識培訓 邀請藥劑科專家定期為腫瘤科護理人員進行化療藥品使用、管理等使相關知識的專題培訓，提高護理人員風險意識，實現(xiàn)保證臨床用藥安全的同時將化療藥物管理知識納入到護理年度考核中。

1.4 觀察指標

觀察實施PDCA循環(huán)管理前后主要不良事件發(fā)生原因，實施PDCA循環(huán)管理后護理對化療藥物相關知識的了解程度及對防護意識的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實施PDCA循環(huán)管理前主要不良事件發(fā)生原因的統(tǒng)計

根據(jù)各科室護理目前化療藥物管理現(xiàn)狀進行分析，找出主要存在的問題，制訂改進計劃，建立相應的流程。2013年12月實施管理前主要存在兩方面的問題：化療藥物的使用不規(guī)范和安全意識淡漠。究其原因有以下幾點：醫(yī)囑核對不夠仔細；醫(yī)生上級質控不及時；護士對藥物使用情況不詳；實際用藥量記錄不清；藥物管理不夠；藥物配制技術不熟練；對藥物的毒副作用不了解；配藥完畢洗手不徹底；不正確佩戴手套和口罩；廢物管理欠完善；意外暴露處理方法不了解，共計174次。見表1。

表1 實施PDCA循環(huán)管理前主要不良事件發(fā)生原因

2.2 實施PDCA循環(huán)管理后主要不良事件發(fā)生原因

PDCA循環(huán)管理實施后，腫瘤科化療藥物相關不良事件發(fā)生情況明顯改善，不良事件發(fā)生例數(shù)為22次，明顯低于PDCA循環(huán)管理前。PDCA循環(huán)管理實施后，主要不良事件發(fā)生原因仍然是對藥物的毒副作用不夠了解，其次是配藥完畢洗手不徹底、不正確佩戴手套和口罩、藥物配制不熟練。見表2。

表2 實施PDCA循環(huán)管理后主要不良事件發(fā)生原因

2.3 實施PDCA循環(huán)管理前后護理對化療藥物相關知識的了解程度及防護意識的變化情況

本次考核中，共發(fā)放32份試卷，收回32份，有效率為100%。結果發(fā)現(xiàn)，實施PDCA循環(huán)管理前后護士化療藥物作用的掌握情況、化療藥物毒性作用的掌握情況、化療藥物用量的掌握情況、配藥技能的掌握情況、污染物和廢棄物的處理、配藥和化療操作中的防護措施、配藥完畢洗手、意外暴露的處理等理論及操作水平評分及總分均明顯高于PDCA循環(huán)管理實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表3 實施PDCA循環(huán)管理前后護士對化療藥物相關知識的了解程度及防護意識的變化情況（分，，n=32）

表3 實施PDCA循環(huán)管理前后護士對化療藥物相關知識的了解程度及防護意識的變化情況（分，，n=32）

注：與實施前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

時間 化療藥物作用的掌握情況化療藥物毒性作用的掌握情況化療藥物用量的掌握情況配藥技能的掌握情況污染物和廢棄物的處理配藥和化療操作中的防護措施配藥完畢洗手意外暴露的處理 總分實施前實施后3.41±0.526.85±0.21*2.77±0.217.25±0.51**4.91±0.647.11±0.87*5.12±0.148.64±0.88*4.94±0.118.11±0.21*3.74±0.448.60±0.33*5.33±0.159.12±0.45*3.97±0.129.03±0.77**39.92±8.6179.71±10.55**

3 討論

腫瘤患者的日益增多，越來越多的抗腫瘤化療藥物被不斷地研發(fā)出來，使更多腫瘤患者的生命得以延續(xù)，生活質量得以提高，化療藥品多通過靜脈途徑給藥，它可以殺死腫瘤細胞，并抑制其生長繁殖，同時也可以促進腫瘤細胞的分化，對原發(fā)灶的轉移灶和亞臨床轉移灶均有治療作用。然而，化療藥物在殺傷或抑制癌細胞的同時對機體正常的組織器官也會造成一定的損害，因此在整個抗腫瘤治療過程中存在著用藥安全問題，而這種安全問題不僅存在于患者中，腫瘤科護士在護理操作過程中也很容易造成職業(yè)性損傷且職業(yè)性傷害潛伏期很長，很難被發(fā)現(xiàn)[5-6]。目前，職業(yè)性細胞毒性藥物暴露是一個全球性的問題，金力奮等[8]通過對24名職業(yè)接觸抗腫瘤藥女護士及24名未接觸抗腫瘤藥女醫(yī)生的外周血淋巴細胞的DNA和染色體損失進行對比分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護士外周血淋巴細胞的染色體和DNA均已受到不同程度的損傷。Polovich等[6]進行的職業(yè)接觸抗癌藥對護士生殖系統(tǒng)影響的流行病學研究表明，護士職業(yè)接觸抗癌藥可導致妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結局的危險增加，其不良妊娠結局隨著抗癌藥接觸水平的增高而增加。有文獻報道[7]，隨著護士在腫瘤科工作時間的延長，月經(jīng)異常和脫發(fā)的發(fā)生率明顯增加。有醫(yī)院雖建立靜脈藥物配置中心減少了病房護士接觸化療藥物的機會，但對靜脈藥物配置中心的護理人員而言，每日要集中配制大批量的化療藥物，如果在配制和使用過程中不注意防護，很容易對其身體健康造成危害[8-9]。因此，無論醫(yī)院硬件設施如何合理先進，護理人員的自我防護意識才是遠離化療藥物毒害最有效的方法。

將PDCA循環(huán)應用于藥物安全管理，能夠不斷發(fā)現(xiàn)管理中存在的不足，尋找原因并尋找合理的解決辦法，總結經(jīng)驗教訓，制訂相應的標準，把沒有解決的或新出現(xiàn)的問題帶入下一個循環(huán)。PDCA循環(huán)并非一種簡單的、周而復始的工作，也不是同一水平的往復循環(huán)，而是每一個循環(huán)都會制訂新的目標，使管理工作提升到新的水平[10-11]。張紅梅等[12]通過將PDCA循環(huán)應用于腦血管管理中，對實施PDCA循環(huán)管理前后的大量醫(yī)囑進行分析發(fā)現(xiàn)：實施PDCA循環(huán)管理后，醫(yī)師應用腦血管病藥物的水平、藥師的溝通能力及專業(yè)水平均得到了明顯提高，加強了臨床醫(yī)師與藥師的溝通，提高了臨床醫(yī)師和藥師的業(yè)務水平，降低了藥物不良反應發(fā)生率，也降低了患者的醫(yī)療費用，減少了藥物資源浪費，促進了藥物的合理應用。本研究回顧性分析2014年1～12月我院腫瘤相關科室發(fā)生不良事件，并將其與2013年1～12月應用PDCA循環(huán)對藥物實施管理后出現(xiàn)的不良事件發(fā)生情況進行對比。比較分析實施PDCA循環(huán)管理前后化療藥物使用過程中存在的主要問題；同時在PDCA循環(huán)實施前后，對我院腫瘤相關科室在職護士32名進行化療藥物相關知識及對防護技能方面的考核，比較PDCA循環(huán)前后護士各項評分。實施PDCA循環(huán)管理后，不良事件發(fā)生次數(shù)由管理前的174次減少為22次，不良事件發(fā)生的主要原因為對藥物的毒副作用不了解（40.92%）、配藥完畢洗手不徹底（13.64%）、不正確佩戴手套和口罩（13.64%）、藥物配制技術不熟練（13.64%）。實施PDCA循環(huán)管理前后，護士對化療藥物的作用、化療藥物毒性作用、化療藥物的用量、配藥技能、污染物和廢棄物的處理、配藥和化療操作中的防護措施、配藥完畢洗手、意外暴露的處理等理論掌握及防護措施操作水平均較實施前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05或 P<0.01）。

此外，對化療期間患者的管理未引起足夠的重視，由于受醫(yī)療條件、醫(yī)療資源的限制，目前大多數(shù)醫(yī)院并沒有將化療患者與非化療患者分病房住，沒有考慮到化療患者可能通過藥液泄漏或排泄物等途徑造成共用的生活空間如洗手間的污染，從而致同病房的其他患者有被動接觸到化療藥物的可能。因此，隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，將特殊疾病、特殊治療的患者進行隔離或分區(qū)域管理將會逐漸普及。

綜上所述，PDCA循環(huán)在化療藥物安全管理中的應用可明顯降低不良事件發(fā)生次數(shù)，提高護士對化療藥物相關知識掌握水平及防護技能，實現(xiàn)化療藥物在腫瘤相關科室的安全應用。

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