姚陽(yáng)

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200233

導(dǎo)讀

骨轉(zhuǎn)移癌個(gè)體化治療以規(guī)范化綜合治療為前提

姚陽(yáng)

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200233

姚陽(yáng)，主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任，腫瘤實(shí)驗(yàn)室、腫瘤教研室主任。主要從事骨及軟組織腫瘤、復(fù)雜腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療方面的研究。主要學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)常委、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)常委、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）執(zhí)行理事、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗腫瘤合理用藥組專家、上海腫瘤學(xué)會(huì)副主任委員、上?？拱﹨f(xié)會(huì)常務(wù)理事、上海癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員、上海肉瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、上海傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、上海乳腺癌專業(yè)委員會(huì)常委等；《癌癥進(jìn)展》《腫瘤》《臨床腫瘤學(xué)雜志》等雜志編委。多年來，以第一作者和通信作者身份發(fā)表學(xué)術(shù)論文百余篇，其中SCI收錄四十余篇。主持2項(xiàng)國(guó)家自然基金項(xiàng)目的研究。SF-86細(xì)胞獲國(guó)家發(fā)明專利。

近年來，隨著對(duì)腫瘤疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，晚期腫瘤患者這個(gè)龐大的群體也越來越受到人們的關(guān)注，其中約一半的患者存在骨轉(zhuǎn)移。雖然多數(shù)骨轉(zhuǎn)移患者的治愈希望已非常渺茫，但是不同治療方法為患者帶來生活質(zhì)量和生存期方面的差異卻有天壤之別。

近幾年，通過積極開展惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移繼續(xù)教育活動(dòng)，以及《惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷與治療》專家共識(shí)的發(fā)行，大多數(shù)國(guó)內(nèi)腫瘤界同行已經(jīng)熟知骨轉(zhuǎn)移所致骨相關(guān)事件（skeletal related events，SRE）的內(nèi)涵及其危害，并在工作中予以足夠的重視，同時(shí)采取了積極的防治措施，但骨轉(zhuǎn)移治療的合理性及療效仍有待進(jìn)一步提高。在分析親歷的一些療效不盡如意的臨床病例資料后，有以下幾點(diǎn)體會(huì)與國(guó)內(nèi)同行交流、共勉。

1 骨活檢是骨轉(zhuǎn)移診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

目前，仍有不少的醫(yī)生僅根據(jù)ECT和臨床病史資料，甚至動(dòng)用PET-CT來診斷骨轉(zhuǎn)移，忽視CT或MRI在骨轉(zhuǎn)移診斷中的作用而造成誤診，不重視作為骨轉(zhuǎn)移診斷金標(biāo)準(zhǔn)的骨穿刺活檢。殊不知，骨轉(zhuǎn)移灶的臨床病理特征和分子生物學(xué)行為可能與原發(fā)腫瘤完全不同，骨活檢不僅可以用于明確骨轉(zhuǎn)移的診斷，更重要的是可以提供轉(zhuǎn)移病灶的病理分型、激素受體或靶向基因的表達(dá)等信息，用于指導(dǎo)臨床治療，從而避免盲目治療和過度治療。

2 獲益最大化是治療的根本目的

骨轉(zhuǎn)移的治療目的是預(yù)防和治療SRE，在提高生活質(zhì)量的前提下延長(zhǎng)患者的生存期。因此，不同的患者需要接受個(gè)體化的、合理的治療計(jì)劃。骨轉(zhuǎn)移患者的首診科室往往根據(jù)自己熟悉的技術(shù)首先實(shí)施治療，未制定可逐步實(shí)施的、長(zhǎng)期且合理的治療計(jì)劃，這種局限性有時(shí)無法做到患者獲益的最大化。這常常導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展或并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致總生存期的縮短。

3 內(nèi)科治療選擇先考慮疾病類型

雙膦酸鹽類藥物是治療骨轉(zhuǎn)移的基本藥物，其進(jìn)入中國(guó)治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移至今已近20年。第三代雙膦酸鹽唑來膦酸在防治SRE方面的療效明顯優(yōu)于前兩代且不良反應(yīng)也明顯降低，不排除其有一定的抗腫瘤作用和延長(zhǎng)患者生存期方面的作用。雖然細(xì)胞毒性藥物治療對(duì)化療敏感的腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能使患者獲益，但是化療時(shí)機(jī)的把握和化療療效的預(yù)測(cè)均需慎重，切記盲目化療有害無益。

內(nèi)分泌治療用于激素敏感型腫瘤患者，靶向治療用于有分子治療靶點(diǎn)的患者，療效均優(yōu)于化療，與唑來膦酸聯(lián)合可以使骨轉(zhuǎn)移患者明顯受益，應(yīng)優(yōu)先于化療。

4 局部治療手段不可或缺

局部治療是骨轉(zhuǎn)移患者不可或缺的治療手段，與內(nèi)科治療相結(jié)合可以預(yù)防和治療嚴(yán)重的SRE。近年來骨轉(zhuǎn)移局部治療手段更新得很快，DSA引導(dǎo)下的椎體成形術(shù)（骨水泥）治療頑固性疼痛、防止病理性骨折和脊髓壓迫等均取得了令人滿意的療效，同時(shí)避免了較大的手術(shù)創(chuàng)傷。立體定向放射技術(shù)（SBRT）的發(fā)展給脊柱轉(zhuǎn)移患者提供了保守治療的機(jī)會(huì)，其療效較常規(guī)放療技術(shù)有了較大幅度的提高，對(duì)部分病例的療效堪與手術(shù)媲美。

骨骼是人體重要的器官之一，共有206塊，每塊均承擔(dān)不同的功能。骨轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移部位及破壞程度均有不同。值得一提的是，嚴(yán)重SRE（如病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等）的預(yù)防比治療更加重要。因此，臨床醫(yī)生需要在規(guī)范化綜合治療的前提下實(shí)施高度個(gè)體化治療。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，骨轉(zhuǎn)移治療的手段也日新月異。地諾單抗（denosumab）、223Ra即將進(jìn)入中國(guó)，質(zhì)子、重粒子放療技術(shù)日臻成熟，我們相信它們一定會(huì)為骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)一步提升療效。