馬俊飛 趙雪蓮 張莉 向喜娥 王素梅 邱麗芝 張倩 胡尚英# 趙方輝

1山西省襄垣縣婦幼保健院，山西長治046200

2中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院流行病學研究室，北京100021

2006—2009年山西省襄垣縣VIA/VILI篩查宮頸癌的檢出效果評價△

馬俊飛1趙雪蓮2張莉2向喜娥1王素梅1邱麗芝1張倩2胡尚英2#趙方輝2

1山西省襄垣縣婦幼保健院，山西長治046200

2中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院流行病學研究室，北京100021

目的通過對2006—2009年山西省襄垣縣宮頸癌篩查早診早治結果分析，評價醋酸或碘染色肉眼觀察法（visual inspection w ith acetic acid/Lugol’s iodine，VIA/VILI）宮頸癌篩查方案在農村高發(fā)區(qū)推廣應用的可行性。方法2006—2009年在山西省襄垣縣對30～59歲的婦女進行宮頸癌篩查。用VIA和VILI作為初篩方法，VIA/VILI陽性者進行陰道鏡檢查，陰道鏡異常者在病變處取活檢進行病理診斷。對VIA和VILI陰性、VIA/VILI陽性但陰道鏡檢查正常、VIA/VILI陽性同時陰道鏡檢查異常且病理活檢結果為輕度宮頸上皮內瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia grade 1，CIN1）或正常的婦女一年后用與初篩同樣的方法進行復查。結果2006—2010年累計篩查16 703人次，其中初篩9618人，復查7085人。4年初篩人群累計陰道鏡轉診率、中度CIN及以上（CIN2+）檢出率、重度CIN及以上（CIN3+）檢出率分別為4.6%（438/9618）、0.9%（82/9618）、0.5%（44/9618）；復查人群上述指標分別為3.1%（221/7085）、0.6%（42/7085）、0.2%（19/7085）；篩查人群累計（包括初篩和復查）上述指標分別為4.0%（659/16703）、1.3%（124/9618）、0.7%（63/9618）。初篩人群陰道鏡轉診率、CIN2+檢出率和CIN3+檢出率均隨方案的持續(xù)開展呈升高趨勢（P＜0.001）；復查陰道鏡轉診率、CIN2+檢出率則呈下降趨勢（P＜0.001）。結論隨著VIA/VILI篩查方案在示范基地的推廣，篩查效果越來越顯著。VIA/VILI是一種經濟有效的宮頸癌及其癌前病變篩查方法，適宜在資源有限、經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)推廣。持續(xù)的培訓和實踐是VIA/VILI篩查方案有效實施的關鍵措施。

宮頸癌；早診早治；醋酸或碘染色肉眼觀察法；宮頸上皮內瘤樣病變；篩查

Oncol Prog，2015，13（6）

宮頸癌是全球女性常見惡性腫瘤之一，是全世界尤其是發(fā)展中國家嚴重的疾病負擔。根據2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數據（GLOBOCAN 2012）顯示，全世界每年約有528 000例宮頸癌新發(fā)病例和266 000例死亡病例，其中約85%的新發(fā)病例和87%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家。估計我國每年有近6萬例宮頸癌新發(fā)病例，3萬例死亡病例[1]。發(fā)達國家由于開展了有效的宮頸癌篩查，其子宮頸癌發(fā)病率和病死率已經有了大幅度的下降。這證明宮頸癌能夠通過篩查達到很好的防治效果[2]。然而我國由于危險因素暴露增加，近年來宮頸癌的發(fā)病率和病死率卻呈上升趨勢，給患者、家庭帶來極大痛苦和經濟負擔，阻礙經濟發(fā)展，是疾病防控的重點領域[3]。

宮頸癌有較漫長的癌前病變期，通常為5～15年。針對宮頸癌前病變實施早期篩查和治療可以有效避免宮頸癌的發(fā)生。目前宮頸癌篩查方法主要包括巴氏涂片、VIA/VILI、薄層液基細胞學（liquid-based cytology，LBC）及人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）DNA檢測。巴氏涂片和LBC主觀性強，影響因素多，需要建立有較高質量控制的細胞學檢查系統(tǒng)，培養(yǎng)專業(yè)的技術人員，因此短期內難以在發(fā)展中國家推廣應用。HPV檢測技術準確性高，可重復性好，但大多數HPV檢測價格較高，對實驗室條件要求嚴格，不適宜在資源有限、經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)推廣。

2009—2011年我國啟動了公共衛(wèi)生重大專項——農村婦女兩癌篩查，其中VIA/VILI方案是一種推薦的子宮頸癌篩查方案。而早在2004年，國家在山西省襄垣縣建立了全國首批“宮頸癌早診早治示范基地”（簡稱示范基地），積極探索適宜我國國情的農村地區(qū)宮頸癌篩查和早診早治方案。從2005年12月起，中國癌癥基金會和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院利用“子宮頸癌早診早治VIA/ VILI方案”在山西省襄垣縣等全國5個高發(fā)地區(qū)開展大規(guī)模的人群篩查和早診早治工作，現(xiàn)將2006—2009年山西省襄垣縣VIA/VILI篩查宮頸癌的臨床效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 篩查對象

30～59歲已婚或有性生活的當地婦女（排除已經確診的宮頸癌患者、正在妊娠的婦女、已經行子宮切除的婦女、患有嚴重的內外科疾病而無法耐受檢查者），自愿參加并且同意接受檢查。2006—2009年共篩查4個隊列婦女，每一隊列婦女連續(xù)篩查兩年。

1.2 篩查方法與程序

首先進行VIA檢查，采用5%的冰醋酸浸泡的棉球涂抹宮頸，1m in后普通光源照明，直接觀察宮頸上皮對醋酸的反應。病變區(qū)域為白色。根據白色病變的厚薄、邊界、輪廓以及消失的快慢等做出初步診斷，VIA結果分為陰性、陽性和可疑癌。VIA陽性者（包括陽性和可疑癌）需要做VILI。以Lugol’s碘液涂抹宮頸，方法同VIA。正常宮頸上皮在涂碘后為赤褐色或黑色，著色異常區(qū)可能為可疑病變區(qū)。宮頸上皮內瘤樣病變或浸潤癌區(qū)域呈現(xiàn)厚重的芥末黃或橘黃色白斑。根據宮頸上皮著色異常區(qū)域的形態(tài)、邊界、大小、著色異常的程度、著色異常區(qū)域與鱗柱交界的距離以及著色異常區(qū)域消退的速度等，做出初步診斷，VILI結果分為陰性、陽性和可疑癌。對VIA/VILI陽性者（包括陽性和可疑癌）進行電子陰道鏡檢查，并在陰道鏡指示下直接取活檢。陰道鏡結果分為正常、低度病變、高度病變和浸潤癌。采用CIN系統(tǒng)記錄病理結果。中度CIN及以上（CIN2+）婦女，將通知進行治療。對VIA和VILI陰性、VIA/VILI陽性但陰道鏡檢查正常、VIA/VILI陽性但病理活檢結果為輕度CIN（CIN1）或正常的婦女，一年后用與第一年初篩同樣的方法進行復查。見圖1。

1.3 篩查效果評價方法

用Visual FoxPro 9.0軟件建立數據庫，兩遍錄入原始數據，雙遍核查后生成最終數據庫。嚴格按照篩查流程，以組織學診斷為金標準，統(tǒng)計2006—2009年VIA/VILI方案初篩及復查過程中的陰道鏡轉診率、CIN2+和高度CIN及以上（CIN3+）檢出率等，分析各年陰道鏡轉診率和病變檢出率的變化趨勢，綜合評價VIA/VILI篩查宮頸癌的臨床效果。各年合計陰道鏡轉診率=各年累計VIA/VILI陽性人次/各年累計篩查人次（包括初篩和復查）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.3軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率（%）和構成比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行差異性比較，對2006—2009年上述指標的變化進行Cochran-Am itage趨勢性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 篩查人群基本信息及任務完成情況

2006—2009年共登記注冊9671名適齡女性，實際接受初次篩查共9618人；第二年應復查9532名女性，實際復查7085人。30～39、40～49、50～59歲女性分別占39%（3766/9618）、40%（3815/9618）和21%（2037/9618），初中及以上文化程度者占66%（6364/9618），平均月經初潮年齡、第一次性交年齡分別為（15.3±1.7）、（20.9±2.1）歲，其中6%（609/ 9618）女性性伴侶個數≥2個，97%（9356/9618）女性不吸煙，99%（9515/9618）女性不飲酒。

2.2 臨床檢查結果分析

2.2.1 VIA/VILI及陰道鏡檢查結果①基本情況：2006—2009年參加初篩共9618人，VIA/VILI陽性438人（4.6%），陰道鏡陽性431人（4.5%）；2007—2010年復查 7085人，VIA/VILI陽性 221人（3.1%），陰道鏡陽性216人（3.0%）。2006年篩查人群，復查與初篩相比，陰道鏡轉診率，即VIA/VILI陽性率升高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.0，P＜0.001）；2007年篩查人群，雖然復查陰道鏡轉診率仍較高，但與初篩相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.6，P＞0.05）；2008—2009年篩查人群，復查陰道鏡轉診率明顯低于初篩，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.6、104.1，P＜0.001）；4年復查人群累計陰道鏡轉診率同樣低于初篩人群（χ2=22.2，P＜0.001）。各年情況詳見表1。②趨勢分析：2006—2009年，初篩人群中隨著VIA/VILI陽性人群比例的增加，陰道鏡轉診率從2006年的2.2%（62/2846）上升到2009年的7.0%（139/1987），呈升高趨勢（Z=-7.8，P＜0.001）。復查陰道鏡轉診率由6.0%（75/1250）下降到0.5%（9/1770），總體呈下降趨勢（Z=7.6，P＜0.001）。每年參加篩查人群總陰道鏡轉診率除2007年外，無顯著性差異（χ2=5.5，P＞0.05）。見圖2。

2.2.2病理活檢結果及治療情況 ①基本情況：2006—2009年初篩人群陰道鏡陽性431名，其中427人采集病理標本，最終病理確診110例CIN1、38例CIN2+、34例CIN3+和10例浸潤癌，CIN2+和CIN3+檢出率分別為0.9%和0.5%。2007—2010年復查人群216名陰道鏡陽性中有215人采集病理標本，最終病理確診72例CIN1、23例CIN2+、16例CIN3+和3例浸潤癌，CIN2+和CIN3+檢出率分別為0.6%和0.2%。4年參加篩查人群累計CIN2+檢出率為1.3%（124/9618），CIN3+檢出率為0.7%（63/9618）。除2006年，其余各年初篩檢出CIN2+占各年累計檢出CIN2+的比例分別為77.1%（27/ 35）、72.4%（21/29）和96.8%（30/31）。2006年參加篩查人群，復查CIN2+檢出率高于初篩，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.3，P＜0.001）；2007、2008年復查與初篩檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.2、3.1，P＞0.05）；2009年復查CIN2+檢出率低于初篩，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.2，P＜0.001）。各年病理活檢結果及治療具體情況詳見表1。②趨勢分析：2006—2009年參加篩查人群，初篩CIN2+檢出率從2006年的0.1%（4/2846）升高到2009年的1.5%（30/1987），呈升高趨勢（Z=-5.0，P＜0.001）；復查CIN2+檢出率從2006年的1.0%（25/2492）降低到2009年的0.1%（1/1770），呈下降趨勢（Z= 3.9，P＜0.001）；各年累計CIN2+檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.1，P=0.38），見圖3。初篩CIN3+檢出率由 0.1%（4/2846）升到 0.9%（18/ 1987），呈升高趨勢（Z=-3.6，P＜0.001）；各年累計CIN3+檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.1，P=0.3）。

表1 2006—2009年初篩VIA/VILI陽性、陰道鏡檢查異常者活檢結果

3 討論

VIA/VILI是WHO推薦在發(fā)展中國家和地區(qū)宮頸癌篩查的主要方法[4]。在一些國家的研究中發(fā)現(xiàn)，低頻率甚至一生一次的VIA/VILI篩查是減少宮頸癌疾病負擔較為經濟有效的方法[5-7]。2007年，在印度開展的以人群為基礎的大樣本隨機對照試驗再一次證明了VIA/VILI可作為有效的子宮頸癌篩查手段用于發(fā)展中國家[8]。

自2006年起，農村地區(qū)“子宮頸癌早診早治VIA/VILI方案”就已納入到我國中央財政轉移支付項目中，山西省襄垣縣作為農村早診早治示范基地，結果顯示：2006—2009年，隨著VIA/VILI方案在人群中的推廣，雖然篩查人群總陰道鏡轉診率除2007年外，均無顯著性差異，各年累計CIN2+、CIN3+檢出率也無統(tǒng)計學差異，但有以下變化：①針對每一年篩查人群，初篩陰道鏡轉診率逐年升高，復查率則逐年下降。②各年初篩人群CIN2+檢出率、CIN3+檢出率均隨項目開展呈現(xiàn)升高趨勢，而相對應的復查人群檢出率則呈下降趨勢；其中2007—2009年，70%以上的CIN2+病例在初篩中檢出。Li等[9]在重慶的的研究中也發(fā)現(xiàn)一次VIA/VILI檢測即可發(fā)現(xiàn)超過一半以上的CIN2+病例，大部分的CIN3+病例以及所有的宮頸癌，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。我國多中心大樣本人群研究顯示VIA/VILI檢測CIN2+與CIN3+的靈敏度分別為50.3%、55.7%，特異度分別為87.4%、86.9%，與醫(yī)生取樣HPV檢測相比，靈敏度較低，但特異度較高[10]。上述證據表明，VIA/VILI篩查效果主觀性強，受衛(wèi)生服務人員技術水平影響較大，但由于其價格低廉、簡單易行，且可以通過對基層醫(yī)療專業(yè)人員的持續(xù)培訓和實踐提高準確性，所以在衛(wèi)生資源有限的地區(qū)VIA/VILI技術是一種行之有效的宮頸癌篩查方法。2014年WHO指南指出：HPV檢測用于初篩在降低癌癥發(fā)病率和病死率方面比VIA效果更佳，但在資源有限而無法進行HPV檢測的情況下，建議使用VIA檢測進行初篩[4]。

綜上所述，VIA/VILI是一種適合在資源有限、經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)推廣的經濟有效的宮頸癌及其癌前病變篩查方法。且可以通過加強基層技術隊伍的培訓提高篩查效果。因此，重視基層篩查技術隊伍的持續(xù)培訓和實踐學習，是VIA/VILI宮頸癌篩查技術在資源有限、經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)順利推廣的重要質控措施和有力保證。

［1］WHO.GLOBOCAN 2012 Estimated Incidence,Mortality and Prevalence Worldw ide in 2012[R/OL].http://globocan.iarc.fr/Default.aspx.

［2］Januszek-M ichalecka L,Nowak-Markw itz E,Banach P, et al.Effectiveness of the National Population-Based Cervical Cancer Screening Programme in Poland-Outcomes,problems and possible solutions 7 years after implementation[J].Ann Agric Environ Med,2013,20(4): 859-864.

［3］胡尚英,鄭榮壽,趙方輝,等.1989至2008年中國女性子宮頸癌發(fā)病和死亡趨勢分析[J].中國醫(yī)學科學院學報,2014,36(2):119-125.

［4］WHO.Comprehensive cervical cancer control:a guide to essential practice[M/OL].http://www.who.int/cancer/publications/9241547006/en/.

［5］Sankaranarayanan R,Basu P,Wesley RS,et al.Accuracy of visual screening for cervical neoplasia:Results from an IARC multicentre study in India and Africa[J].Int J Cancer,2004,110(6):907-913.

［6］Goldie SJ,Gaffikin L,Goldhaber-Fiebert J,et al.Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries[J].N Engl JMed,2005,353(20):2158-2168.

［7］Sritipsukho P,Thaweekul Y.Accuracy of visual inspection w ith acetic acid(VIA)for cervical cancer screening:a systematic review[J].JMed Assoc Thai,2010,93 (Suppl 7):S254-S261.

［8］Sankaranarayanan R,Esmy PO,Rajkumar R,et al.Effect of visual screening on cervical incidence and mortality in Tam il Nadu,India:a cluster-random ised trial[J]. Lancet,2007,370(9585):398-406.

［9］Li R,Lewkow itz AK,Zhao FH,et al.Analysis of the effectiveness of visual inspection w ith acetic acid/Lugol’s iodine in one-time and annual follow-up screening in rural China[J].Arch Gynecol Obstet,2012,285(6):1627-1632.

［10］Zhao FH,Lew kow itz AK,Chen F,et al.Pooled analysis of a self-sampling HPV DNA Test as a cervical cancer primary screeningMethod[J].J Natl Cancer Inst, 2012,104(3):178-188.

Clinicalevaluation of the performanceof VIA/VILIfor cervical cancer screening during 2006-2009 in Xiangyuan county,Shanxiprovince△

MA Jun-fei1ZHAO Xue-lian2ZHANG Li2XIANG Xi-e1WANG Su-mei1QIU Li-zhi1ZHANGQian2HU Shang-ying2#ZHAO Fang-hui21Women and Children’sHospitalof Xiangyuan,Changzhi046200,Shanxi,China2Departmentof Epidem iology,Cancer Institute,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of popularization and application of visual inspection w ith acetic acid/Lugol’s iodine(VIA/VILI)program for cervical cancer screening in rural areas through analyzing the performance of cervical cancer screening in Xiangyuan County,Shanxi Province during 2006-2009.MethodWomen aged 30-59 years from Xiangyuan County in Shanxi Province were recruited for cervical cancer population-based screening from 2006 to 2009.VIA/VILIwas used as the primary screeningMethodfollowed by colposcopy if the VIA/VILI re-sult was positive,and direct biopsies were taken if the colposcopy results were abnormal.Women w ith negative VIA/ VILI,w ith positive VIA/VILIbut normal colposcopy,or w ith positive VIA/VILI,yet abnormal pathological biopsy results,and normal cervical intraepithelial or cervical intraepithelial neoplasia grade 1(CIN1)were scheduled to repeated the same screening procedure in the next year.ResultA total of 16 703 screening were performed between 2006－2010,including 9618 in the 1stround and 7085 in the 2ndround.The 4-year accumulative colposcopy referral rate,positive rate of moderate CIN and above,and positive rate of severe CIN and above(CIN3+)were 4.6%(438/ 9618),0.9%(82/9618)and 0.5%(44/9618)in the 1stround screening,respectively,and were 3.1%(221/7085),0.6% (42/7085)and 0.2%(19/7085)in the 2ndround screening,respectively,while the results were 4.0%(659/16 703), 1.3%(124/9618)and 0.7%(63/9618)as the two round screening combined,respectively.With the continuous implementation of the program,the colposcopy referral rate and the positive rates of CIN2+and CIN3+tended to increase in the 1stround screening(P＜0.001);but the colposcopy referral rate and the positive rate of CIN2+showed a downtrend in the 2ndround screening(P＜0.001).ConclusionWith the popularization of the VIA/VILI-based screening program in rural pilot sites,the performance of the program became more and more significant.It is perceived that VIA/VILImay be appropriately applied as a cost-effective cervical cancer screening procedure in rural areas w ith limited resources and lower income.Continuous training and practice is the key to ensuring the effective implementation of VIA/VILI-based screening.

cervical cancer;early diagnosis and treatment;visual inspection w ith acetic acid/Lugol’s iodine (VIA/VILI);cervical intraepithelial neoplasia;screening

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.16

中央財政轉移支付子宮頸癌早診早治項目

#通信作者（corresponding author），e-mail：shangyinghu@cicams.ac.cn

2015-05-18）