鄭路 張麗 王玉杰 張立東 安恒慶

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊830054

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

鄭路 張麗 王玉杰 張立東 安恒慶#

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，烏魯木齊830054

目的分析前列腺癌患者的臨床資料，探討前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。方法以SPECT全身骨顯像為診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析235例前列腺癌患者的臨床資料，采用單因素及多因素Logistic回歸方法對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果單因素分析顯示，兩組在年齡、Gleason評(píng)分、TPSA值、FPSA值、F/T值及是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的構(gòu)成分布方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=14.93）、年齡（OR=1.08）、Gleason評(píng)分（OR=2.90）、TPSA值（OR=1.05）與前列腺癌骨轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性，其中年齡≥70歲、Gleason評(píng)分≥8分、TPSA值≥20 ng/m l和F/T值≤0.16的前列腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的例數(shù)明顯多于其他患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡、Gleason評(píng)分及TPSA值是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要預(yù)測(cè)因素。對(duì)于年齡≥70歲、TPSA值≥20 ng/m l、Gleason評(píng)分≥8、F/T值≤0.16或者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者應(yīng)該行SPECT全身骨顯像檢查，以便為患者臨床早期發(fā)現(xiàn)及治療提供幫助。

前列腺癌；前列腺特異性抗原；骨轉(zhuǎn)移；全身核素骨顯像

Oncol Prog,2015,13(6)

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之 一，其病死率在男性腫瘤中已上升至第二位[1]。由于其發(fā)病隱匿，早期多無(wú)明顯癥狀，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已達(dá)到晚期。其中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者因出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等癥狀，而使生活質(zhì)量下降，生存時(shí)間縮短。并且與歐美國(guó)家患者不同的是，我國(guó)的前列腺癌患者在確診時(shí)多已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2-3]。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移可能與Gleason評(píng)分及TPSA值因素有關(guān)，但其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)的TPSA值及Gleason評(píng)分卻各有不同。故本研究擬回顧性分析235例前列腺癌患者的臨床資料，初步探討前列腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取自2012年9月至2014年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后確診為前列腺癌的患者共235例。所有患者均在確診后行SPECT全身骨顯像檢查，并對(duì)可疑病灶進(jìn)一步行MRI檢查。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，將患者分為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移組（101例）和前列腺癌非骨轉(zhuǎn)移組（134例）。其中，合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者78例，無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者35例。按慣例將年齡分為，＜60歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲四組。根據(jù)2014版中華泌尿外科診療指南[4]，①將Gleason評(píng)分歸納為3組，≤6分的高分化組，=7分的中分化組和≥8分的低分化組；②將TPSA值分為：≤10.0 ng/m l、10.1～20.0 ng/m l、20.1～100.0 ng/m l、＞100.0 ng/m l四組；③F/T值分為≤0.16和＞0.16兩組。前列腺組織標(biāo)本由病理科醫(yī)師閱片。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①長(zhǎng)期居住于新疆地區(qū)并在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院入院確診的患者；②病理診斷為前列腺腺癌；③既往無(wú)其他惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①確診前長(zhǎng)期口服5-α還原酶抑制劑的患者；②病例資料不完善的患者。

1.2研究方法

1.2.1全身核素骨顯像 采用SIEMENS符合線路SPECT，配低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×256。檢查前靜脈注射99Tcm-MDP，劑量為740 MBq（20 mCi），注射后囑患者飲水1000m l并排尿，2～3 h后行SPECT前后位99Tcm-MDP全身骨顯像檢查。結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分別閱片核定。骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：①局部有放射性濃聚，并且高于健側(cè)或鄰近組織，且排除有骨折等假陽(yáng)性因素；②≥2處部位出現(xiàn)散在放射性濃聚灶；③骨顯像結(jié)果為陰性，但CT、MRI檢查示有骨破壞。ECT圖像由兩名以上高年資放射科醫(yī)師分析做出診斷。

1.2.2 TPSA值、FPSA值的測(cè)定及病理分級(jí)的評(píng)估 全部患者于入院后取清晨空腹靜脈血標(biāo)本，采用Liaison全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行血清TPSA值測(cè)定，采血前避免肛診、尿道內(nèi)操作和前列腺穿刺等操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)檢驗(yàn)計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，故組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，資料分布用中位數(shù)（M）、全距（R）表示。二分類變量和無(wú)序變量采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)單因素分析結(jié)果，結(jié)合專業(yè)知識(shí)，選擇有意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，篩選出前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，用比值比OR（odds ratio）表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

骨轉(zhuǎn)移組中位年齡73歲（56.0～88.0歲），中位FPSA值為14.34 ng/m （l0.40～105.52 ng/m l），中位F/T值為0.13（0.03～0.64）；非骨轉(zhuǎn)移組中位年齡70歲（53.0～81.0），中位FPSA值為3.40 ng/m （l0.34～28.33 ng/m l），中位F/T值為0.19（0.04～0.61）。兩組患者在年齡、Gleason評(píng)分、TPSA值、FPSA值及F/T值、是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=14.93）、Gleason評(píng)分（OR=2.90）、年齡（OR=1.08）、TPSA水平（OR=1.05）均是骨轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

2.3 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

以年齡、Gleason評(píng)分、TPSA值合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為骨轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲，Gleason評(píng)分≥8，TPSA值≥20.0 ng/m l、F/T值≤0.16、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

3 討論

隨著前列腺癌的發(fā)病率逐漸升高，該病已經(jīng)成為老年男性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，30%的患者初診時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移占70%左右[5]。據(jù)前列腺癌患者的病理生理分析，一方面由于骨的血液循環(huán)豐富，包括骨干營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)、骨骺-干骺端系統(tǒng)、骨膜、骨皮質(zhì)系統(tǒng)及骨髓毛細(xì)血管系統(tǒng)；另一方面，骨的動(dòng)靜脈廣泛吻合，而靜脈網(wǎng)的直徑亦較大，血運(yùn)較快。1940年Batson首次提出，在前列腺與低位腰椎之間存在著一條“門脈樣”靜脈系統(tǒng)，它具有壓力低、容積大，與肋間靜脈、肺靜脈、腔靜脈及門靜脈廣泛交通的特點(diǎn)，癌細(xì)胞容易沿著靜脈血流轉(zhuǎn)移至脊柱，并通過各交通靜脈轉(zhuǎn)移至骨骼其他部位，導(dǎo)致前列腺癌患者發(fā)生脊椎轉(zhuǎn)移的概率增加。SPECT全身骨顯像是診斷骨轉(zhuǎn)移的有效方法，其敏感度為62%～89%，與X射線相比，能提前3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的情況[6]。由于前列腺癌患者發(fā)病具有明顯的種族及地區(qū)差異，本研究在結(jié)合國(guó)內(nèi)外既往文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析了我國(guó)晚期前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，以便為患者早期發(fā)現(xiàn)及診斷提供幫助。

表1 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移組與非骨轉(zhuǎn)移組的基線特征分布n（%）

表2 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移Logistic回歸分析結(jié)果

既往研究已經(jīng)證實(shí)，年齡是前列腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素[4]。本研究顯示，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移組中位年齡為73.0歲（55.0～88.0歲）與非骨轉(zhuǎn)移組患者相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多因素分析結(jié)果提示，年齡是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素之一。Merdan[7]對(duì)416例前列腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，其骨轉(zhuǎn)移率為11.8%，骨轉(zhuǎn)移的中位年齡為68.2歲，而本文發(fā)現(xiàn)我國(guó)前列腺癌患者隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率也隨之增大，其中年齡≥70歲的患者中骨轉(zhuǎn)移占70.3%，與發(fā)達(dá)國(guó)外相比其發(fā)病年齡及發(fā)病率普遍偏高，其原因可能與我國(guó)患者初級(jí)保健知識(shí)缺乏，就診時(shí)間不及時(shí)有關(guān)。綜上我們認(rèn)為應(yīng)該對(duì)年齡≥70歲的前列腺癌患者行SPECT骨顯像常規(guī)檢查，以明確是否存在骨轉(zhuǎn)移；70歲以下患者需要依據(jù)綜合情況而定。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是前列腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，對(duì)于該類患者是否更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，本研究分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)合并骨轉(zhuǎn)移患者是僅發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者的9.6倍，兩組患者分布差異明顯。結(jié)合專業(yè)知識(shí)分析，也可以將術(shù)前是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視作骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素之一。因此，對(duì)于目前僅發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者應(yīng)警惕骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。

美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）在2009年《臨床局限性前列腺癌管理指南》推薦：Gleason評(píng)分≥8時(shí)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能性大[8]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）指南指出，當(dāng)PSA＞20 ng/m l或Gleason評(píng)分＞7時(shí)前列腺癌患者應(yīng)進(jìn)行骨轉(zhuǎn)移評(píng)估[9]。而本文研究顯示，Gleason評(píng)分和TPSA值與骨轉(zhuǎn)移存在明顯相關(guān)，是骨轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素，但FPSA及F/T值在多因素分析中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李琦等[10]的研究結(jié)果相似，但與徐海清等[11]研究結(jié)果不同，他們認(rèn)為FPSA及F/T值亦能增加前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是，TPSA測(cè)定易受年齡、民族、前列腺體積等多種因素影響使結(jié)果產(chǎn)生偏倚，同時(shí)前列腺發(fā)病的地域差異也可能是影響因素之一。雖然在多因素分析中發(fā)現(xiàn)F/T值不是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可知，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移與患者年齡、術(shù)前TPSA值、F/T值及術(shù)后Gleason評(píng)分具有相關(guān)性。隨著TPSA值及Gleason評(píng)分的升高，骨轉(zhuǎn)移患者的構(gòu)成比也明顯增加，而當(dāng)F/T值≤0.16時(shí)前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增大。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，前列腺癌的腫瘤細(xì)胞分化越低，其侵襲能力越強(qiáng)，癌細(xì)胞更易通過血液發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，同時(shí)高洪文[13]等認(rèn)為前列腺癌患者術(shù)前TPSA值與Gleason評(píng)分呈正相關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn)TPSA值≥20 ng/m l的患者占62.2%，Gleason評(píng)分≥8的患者占63.6%，這進(jìn)一步證明了低分化前列腺癌更易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，故當(dāng)病理檢查確診為低分化（Gleason評(píng)分≥8）的前列腺癌及TPSA值≥20 ng/L時(shí)患者亦應(yīng)該定期行SPECT全身骨顯像檢查。

表3 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移組和非骨轉(zhuǎn)移組相關(guān)因素分析

惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與遺傳、地區(qū)、職業(yè)、生活習(xí)慣、環(huán)境等多種因素相關(guān)。本研究?jī)H考慮了機(jī)體本身的因素，而未考慮到環(huán)境、遺傳等因素。因此，即使機(jī)體對(duì)某種疾病易感，但如果離開環(huán)境等因素的作用，這種易感性也不易表達(dá)。我們?cè)诜治銮傲邢侔┕寝D(zhuǎn)移的相關(guān)因素時(shí)，也應(yīng)考慮到環(huán)境、遺傳等多種因素的作用。綜上所述，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Gleason評(píng)分、年齡、術(shù)前TPSA值是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于Gleason評(píng)分≥8、高齡（≥70歲）、TPSA值≥20 ng/m l的患者，應(yīng)積極行SPECT全身骨顯像檢查；對(duì)于僅發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)警惕是否有骨轉(zhuǎn)移，以預(yù)防不良事件的發(fā)生，為臨床早期診斷及治療提供幫助，從而改善患者的生存質(zhì)量，提高生存時(shí)間。

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Analysisof related factorsofbonemetastasisof prostate cancer

ZHENG Lu ZHANG Li WANG Yu-jie ZHENG Li-dong AN Heng-qing#
Departmentof Urology,FirstA ffiliated Hospitalof Xinjiang MedicalUniversity,Urumqi830054,China

ObjectiveTo analyze the clinical data of patients w ith prostate cancer for better understanding of the factors related to bonemetastasis of prostate cancer.MethodWith SPECT bone scan being the golden standard for the diagnosis of prostate carcinoma w ith bonemetastasis,the clinical data of 235 cases of prostate cancer was retrospectively analyzed,the univariate and multivariate Logistic regression analysis was a to evaluate the risk factors for bone metastasis of prostate cancer.ResultIn the univariate analysis,statistically significant differences were observed in respect of age,Gleason score,TPSA,FPSA and F/T values and lymph nodemetastasis(P＜0.05);While the multivariate Logistic regression analysis showed that lymph node metastasis(OR=14.93),age(OR=1.08),Gleason score(OR=2.90),TPSA values(OR=1.05)were the independent risk factors,and patients aged≥70 years,w ith Gleason score≥8,TPSA value≥20 ng/m l,and F/T≤0.16 had developed significantly more bonemetastases then other patients(P＜0.05).ConclusionLymph nodemetastasis,age,Gleason score and TPSA values are independent predictors for bone metastasis of prostate cancer.For those aged≥70 years,w ith TPSA≥20 ng/m l,Gleason score≥8,F/T≤0.16 or lymph nodemetastasis,SPECT bone scan is recommended for early diagnosis and initial treatment.

prostate cancer;prostate-specific antigen;bonemetastasis;radionuclide imaging

R737.25

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.13

#通信作者（corresponding author），e-mail：429884301@qq.com

2014-12-19）