石 勇

（錦州市衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 錦州 121000）

大隱靜脈曲張是一種比較常見(jiàn)的下肢周圍血管疾病，我國(guó)此疾病患者一般就診較晚，CEAP（臨床-病因-解剖-病理生理）分期[1]基本達(dá)到C3～C6。因此，許多微創(chuàng)手術(shù)如激光、電凝、射頻、冷凍等無(wú)法達(dá)到臨床治愈目的，必須結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，這一經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式在臨床治療中具有重要地位。目前，大隱靜脈及其屬支在人體所有淺靜脈中的臨床測(cè)量、檢查和治療頻率最高。因此，掌握大隱靜脈及其屬支的解剖知識(shí)可以為大隱靜脈曲張治療、血管移植及改善患者未來(lái)的生活質(zhì)量等提供全面、系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)及治療依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

錦州市衛(wèi)生學(xué)校解剖教研室近5年在教學(xué)過(guò)程中所提供的成人捐獻(xiàn)尸體51具（所選標(biāo)本均無(wú)肉眼所見(jiàn)大隱靜脈曲張），其中男尸34具，女尸17具，左右下肢共102例標(biāo)本。

1.2 實(shí)驗(yàn)器具

游標(biāo)卡尺（上海量具刃具廠，誤差0.02mm）、鋼尺、手術(shù)刀等。

1.3 測(cè)量方法及內(nèi)容

對(duì)所選102例下肢標(biāo)本按局部解剖層次，依次在卵圓窩處皮膚做9～10cm切口，鈍性分離皮下各組織、淺筋膜，清除脂肪、淋巴結(jié)，完全顯露大隱靜脈及其屬支，觀察屬支匯入情況，測(cè)量大隱靜脈各屬支匯入處外徑、匯入處到隱股點(diǎn)、左右髂前上棘連線的間距，大隱靜脈特別點(diǎn)外徑，測(cè)量靜脈外徑以清除靜脈內(nèi)部血凝塊壓扁靜脈狀態(tài)為準(zhǔn)。本文所測(cè)大隱靜脈外徑取內(nèi)踝前下緣尖平面、股骨內(nèi)外側(cè)髁上緣、隱股點(diǎn)3處為標(biāo)志點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

間距用鋼尺測(cè)量，匯入處外徑與特別點(diǎn)外徑用游標(biāo)卡尺測(cè)量，結(jié)果用（±s）來(lái)表示，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。

2 結(jié)果

2.1 大隱靜脈各屬支匯入類型

大隱靜脈各屬支的命名依據(jù)教材來(lái)定[2]。大隱靜脈各屬支匯入類型報(bào)道不一。筆者依據(jù)陳學(xué)洪、曾志誠(chéng)等[3-4]報(bào)道的分型，將各屬支匯入歸納為五大類型，12種亞型，具體結(jié)果見(jiàn)表1，亞型依據(jù)百分比自高到低排序。

表1 大隱靜脈各屬支匯入類型

2.2 大隱靜脈及各屬支外徑

大隱靜脈各屬支匯入處外徑見(jiàn)表2，大隱靜脈主干特別點(diǎn)外徑見(jiàn)表3。

2.3 大隱靜脈各屬支匯入處定位測(cè)量結(jié)果

各屬支匯入處到隱股點(diǎn)、左右髂前上棘連線的間距見(jiàn)表4。

表2 大隱靜脈各屬支匯入處外徑（±s，cm）

表2 大隱靜脈各屬支匯入處外徑（±s，cm）

屬支名稱旋髂淺靜脈陰部外靜脈腹壁淺靜脈股內(nèi)側(cè)淺靜脈股外側(cè)淺靜脈平均外徑0.35±0.10 0.29±0.09 0.33±0.10 0.40±0.11 0.44±0.12最大外徑（cm）0.46 0.40 0.48 0.52 0.59最小外徑（cm）0.21 0.19 0.22 0.24 0.30

表3 大隱靜脈主干特別點(diǎn)外徑（±s，cm）

表3 大隱靜脈主干特別點(diǎn)外徑（±s，cm）

部位內(nèi)踝前下緣尖平面股骨內(nèi)外側(cè)髁上緣隱股點(diǎn)平均外徑0.77±0.15 1.01±0.18 1.33±0.21最大外徑（cm） 最小外徑（cm）1.21 1.33 1.78 0.35 0.56 0.74

表4 各屬支匯入處到隱股點(diǎn)、左右髂前上棘連線的間距（±s，cm）

表4 各屬支匯入處到隱股點(diǎn)、左右髂前上棘連線的間距（±s，cm）

屬支名稱旋髂淺靜脈陰部外靜脈腹壁淺靜脈股內(nèi)側(cè)淺靜脈股外側(cè)淺靜脈到隱股點(diǎn)間距 到左右髂前上棘連線間距0.72±0.15 0.90±0.17 0.69±0.15 4.76±0.38 2.55±0.28 8.98±0.54 9.64±0.57 8.94±0.54 12.94±0.65 12.81±0.65

3 討論

3.1 大隱靜脈各屬支匯入情況

3.1.1 屬支數(shù)目 由表1可見(jiàn)，大隱靜脈屬支分型復(fù)雜多變，醫(yī)師不容易掌握。Ⅰ五支型僅占23.5%（24例），手術(shù)時(shí)如需全部結(jié)扎不需要刻意尋找近1/4存在幾率的Ⅰ五支型。Ⅱ四支型最多，占41.2%（42例），其次為Ⅲ三支型、Ⅳ三支型占31.3%（32例），以上3個(gè)類型有近3/4的存在幾率，全部結(jié)扎只需結(jié)扎Ⅱ四支型或Ⅲ三支型、Ⅳ三支型即可。若曲張屬支明顯變粗，需準(zhǔn)確鑒別淺筋膜與闊筋膜局解層次[5]。

3.1.2 屬支曲張幾率 依據(jù)解剖體位，人體直立時(shí)，屬支注入大隱靜脈的血流方向：腹壁淺靜脈與旋髂淺靜脈自上向下，陰部外靜脈基本保持水平，股內(nèi)側(cè)淺靜脈與股外側(cè)淺靜脈自下向上[6]。按血流動(dòng)力學(xué)，受重力作用，股內(nèi)側(cè)淺靜脈與股外側(cè)淺靜脈承受的靜脈血壓較高，進(jìn)而增加了靜脈壁彈性與靜脈瓣關(guān)閉的負(fù)荷。因此，這兩條屬支會(huì)首先發(fā)生靜脈壁彈性變差，靜脈瓣關(guān)閉不全的情況，且?guī)茁屎芨?。同理，腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈與陰部外靜脈曲張幾率極低。故筆者認(rèn)為，大隱靜脈全部結(jié)扎Ⅱ四支型或Ⅲ三支型、Ⅳ三支型中（3.1.1所述），必須包括股內(nèi)側(cè)淺靜脈與股外側(cè)淺靜脈，當(dāng)腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈與陰部外靜脈無(wú)曲張時(shí)，可選擇性地予以保留，可在三者匯入前結(jié)扎大隱靜脈主干，其優(yōu)點(diǎn)為不影響此二屬支血供分區(qū)回流，不在隱股點(diǎn)結(jié)扎避免損傷股靜脈。

3.1.3 股內(nèi)側(cè)淺靜脈與股外側(cè)淺靜脈匯入形式 由表1可知，股內(nèi)側(cè)淺靜脈與陰部外靜脈和/或腹壁淺靜脈形成單干后匯入大隱靜脈占12.7%（13例），以陰部外靜脈（占9.8%，10例）為主；其余類型（除V其他型）匯入大隱靜脈占83.3%（85例）。股外側(cè)淺靜脈與旋髂淺靜脈和/或腹壁淺靜脈形成單干后匯入大隱靜脈占29.4%（30例），以旋髂淺靜脈（占26.5%，27例）為主；其余類型（除V其他型）匯入大隱靜脈占66.7%（68例）。故醫(yī)師結(jié)扎股內(nèi)側(cè)淺靜脈與股外側(cè)淺靜脈時(shí)，需注意二者約70%～80%以其余類型（除V其他型）匯入為主。

3.1.4 大隱靜脈走行變異 表1顯示，本研究中Ⅴ其他型中大隱靜脈走行變異1例。本文采用102例大隱靜脈中1例（男性，約60歲，身高162cm），右側(cè)大隱靜脈起點(diǎn)、小腿走行正常，在大腿下1/3處分成兩支，位置為內(nèi)側(cè)、外側(cè)，外徑相當(dāng)，上行平行，內(nèi)側(cè)有腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈匯入；外側(cè)有旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈匯入，直徑分別為0.48cm、0.50cm，穿卵圓孔二者相距0.26cm分別匯入股靜脈。大隱靜脈主干變異少見(jiàn)，此情況已有報(bào)道[4，7]，占比不高，容易忽視，術(shù)中難以辨認(rèn)，在進(jìn)行臨床相關(guān)操作時(shí)，醫(yī)師應(yīng)予以注意。

3.2 大隱靜脈各屬支匯入處外徑及大隱靜脈主干特別點(diǎn)外徑

由表2可見(jiàn)，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈管徑較窄，而股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈管徑較寬。這與前三者負(fù)責(zé)收集的回流血液皮膚面積小，后二者收集回流血液皮膚面積大呈正相關(guān)（P＜0.05）[8]。當(dāng)肢體血管損傷需要血管移植時(shí)，需選擇大隱靜脈及其屬支，因其具有以下特性：（1）位置表淺；（2）長(zhǎng)度理想；（3）管徑介于 0.30cm與 1.30cm之間；（4）通暢率高；（5）相容性好。依據(jù)表2～3筆者認(rèn)為，口徑0.40～0.45cm及較短的自體靜脈移植，應(yīng)選取股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈為宜，避免損傷大隱靜脈主干、引起較多并發(fā)癥；口徑0.45～1.30cm及較長(zhǎng)的自體靜脈移植方可選取大隱靜脈主干[9]。

3.3 各屬支匯入大隱靜脈處到隱股點(diǎn)、左右髂前上棘連線的間距

由表4可見(jiàn)，在各屬支中，股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈匯入大隱靜脈處距隱股點(diǎn)、左右髂前上棘連線的間距最遠(yuǎn)，位置居于隱股點(diǎn)最內(nèi)下方與最外下方。大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)切口在隱股點(diǎn)下方5.0cm處，適宜長(zhǎng)度為5.5～6.0cm，股部脂肪厚者，應(yīng)適當(dāng)加長(zhǎng)。行股內(nèi)側(cè)淺靜脈與股外側(cè)淺靜脈結(jié)扎時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)以隱股點(diǎn)、左右髂前上棘連線的解剖結(jié)構(gòu)位置關(guān)系來(lái)確定此二屬支匯入處的體表投影：距左右髂前上棘連線下方12.88cm做一平行線，以隱股點(diǎn)為中心，畫(huà)以4.76cm為半徑的圓弧，在與上述平行線內(nèi)側(cè)交匯點(diǎn)首先尋找距離最遠(yuǎn)的股內(nèi)側(cè)淺靜脈；同理，以隱股點(diǎn)為中心，畫(huà)以2.55cm為半徑的圓弧，在與上述平行線外側(cè)交匯點(diǎn)尋找股外側(cè)淺靜脈。如3.1.2所述，此二屬支必須結(jié)扎，避免將其他屬支誤認(rèn)為此二屬支。

[1]Allecrac，Antignanl P L，Bercan J J，et al． The“c”of CEAP：suggested definitions and refinements：an International Union of Phlebology conference of experts[J]．J Vasc Surg，2003，37（1）：129-131．

[2]王根本，洛樹(shù)東，崔慧先.醫(yī)用局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[3]陳學(xué)洪，劉仰斌，盛瑤環(huán).大隱靜脈屬支的解剖學(xué)觀測(cè)及臨床意義[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25（3）：292-294.

[4]曾志誠(chéng)，徐玲，黃群武，等.大隱靜脈的應(yīng)用解剖學(xué)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，1993，2（1）：2-5.

[5]陳志宏，齊聰儒，王福，等.大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，19（4）：267-269.

[6]吳開(kāi)柱，劉振興，韓誠(chéng)，等.保留大隱靜脈上段及三大屬支的次高位結(jié)扎和剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張65例分析[J].邯鄲醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，15（4）：536-537.

[7]陳擁彬，胡圣望，黃朝雁.右側(cè)大隱靜脈異常1例[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，20（4）：304.

[8]景玉萍.大隱靜脈及其屬支的應(yīng)用解剖觀察[J].湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，15（2）：107-109.

[9]陳曄明.術(shù)中選用下肢靜脈通道的再思考[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（12）：62.