田 暉，曹艷梅，劇紅娟，張彤迪，劉振通

彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves disease，GD)是甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，是內(nèi)分泌疾病中的多發(fā)病和常見病，占甲狀腺功能亢進(jìn)患者的80% ～85%［1］。聲輻射力脈沖成像 (acousticradiationforce impulse，ARFI)技術(shù)是一種新型的超聲彈性成像技術(shù)，也稱為聲觸診組織定量(virtual touch quantification，VTQ)技術(shù)，可定量評(píng)估組織或器官的質(zhì)地或彈性［2］。近年來該技術(shù)廣泛應(yīng)用在良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別，在甲狀腺彌漫性病變中的應(yīng)用較少。本研究擬應(yīng)用ARFI探討GD患者甲狀腺組織剪切波速度 (SWV)的變化，從而評(píng)估ARFI對(duì)GD的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月—2013年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院確診為GD的初發(fā)患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者首次就診，未經(jīng)任何治療;(2)經(jīng)超聲檢查甲狀腺組織內(nèi)無明顯結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)性占位病變;(3)符合2007年《中國甲狀腺疾病診治指南》［3］GD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選;(4)無高血壓、糖尿病、腎病、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及其他原因引起的高代謝綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié);(2)甲狀腺組織回聲明顯不均質(zhì);(3)出現(xiàn)癥狀后采取藥物治療。最終納入42例作為GD組，其中男9例，女33例;年齡18～73歲，平均 (30.2±16.1)歲。同期選取本院體檢甲狀腺功能正常、甲狀腺回聲均勻、超聲未見結(jié)節(jié)、無甲狀腺相關(guān)疾病的健康志愿者40例作為對(duì)照組，其中男20例，女20例;年齡 19～68歲，平均 (35.6±13.8)歲。GD組與對(duì)照組的性別構(gòu)成、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=0.997，P=0.456;t年齡=2.189，P=0.137)。

1.2 SWV值測(cè)定 使用Siemens Acouson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率8 MHz。患者取仰臥位，常規(guī)檢查甲狀腺，記錄甲狀腺體積，血流分級(jí)，然后進(jìn)行ARFI，分別對(duì)左、右葉上、中、下極甲狀腺組織進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)部位重復(fù)測(cè)量7次，剔除最高值和最低值，取其平均值作為該患者甲狀腺組織的SWV。

1.3 甲狀腺體積測(cè)定 測(cè)量雙側(cè)甲狀腺長度 (CC)、寬度 (LM)、厚度 (AP)及峽部AP。按照橢圓球體公式V=0.512× (左葉CC×LM ×AP+右葉CC×LM×AP)+1.197計(jì)算甲狀腺各葉的體積［4］。

1.4 血流分級(jí)［5］0級(jí):甲狀腺內(nèi)僅見少量點(diǎn)狀血流，此為正常甲狀腺血流;Ⅰ級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見點(diǎn)條狀血流，無融合，彩色信號(hào)面積占甲狀腺面積＜1/3;Ⅱ級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)融合成片，未覆蓋整個(gè)甲狀腺組織，彩色信號(hào)面積占甲狀腺面積的1/3～1/2;Ⅲ級(jí):甲狀腺實(shí)質(zhì)血流信號(hào)豐富，幾乎覆蓋整個(gè)甲狀腺組織。

1.5 促甲狀腺激素 (TSH)水平測(cè)定 GD組及對(duì)照組均晨起空腹抽取靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心8 min(離心半徑17.5 cm)，取上清液。采用Siemens公司的自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定儀及配套的TSH試劑盒測(cè)定血清TSH水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，GD組與對(duì)照組的SWV值采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，GD組不同部位甲狀腺組織的SWV值采用單因素方差分析;GD組患者SWV與TSH的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析;繪制受試者工作特征曲線 (ROC曲線)，獲取ROC曲線下面積 (AUC)、截點(diǎn)值，計(jì)算靈敏度、特異度、診斷的正確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺體積及血流分級(jí) GD組甲狀腺體積為 (27.5±10.3)cm3大于對(duì)照組的 (8.2±1.9)cm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=12.857，P＜0.05)。GD 組患者中23例 (54.8%)血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)，16例 (38.1%)為Ⅱ級(jí) (見圖1)，3例 (7.1%)為Ⅰ級(jí)。

2.2 兩組甲狀腺組織不同部位SWV值比較 GD組甲狀腺組織不同部位的SWV值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 GD組不同部位甲狀腺組織SWV值比較 GD組不同部位甲狀腺組織的SWV值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=1.800，P=0.312)。

2.4 GD組患者TSH與SWV的關(guān)系 GD 組 TSH 為 (0.009 ±0.002)U/L，與甲狀腺組織的SWV無直線相關(guān)性 (r=0.254，P=0.120，見圖 2)。2.5 SWV值對(duì)GD的診斷價(jià)值 以SWV=2.1 m/s為截點(diǎn)時(shí)，AUC 最大為0.855，診斷GD的靈敏度為73.8%、特異度為90.0%、正確率為81.7%、陽性預(yù)測(cè)值為 88.6%、陰性預(yù)測(cè)值為 76.6% (見圖3)。

圖1 GD患者甲狀腺組織彩色血流分級(jí)Figure 1 The color flow in thyroid of patients with GD

表1 對(duì)照組與GD組甲狀腺組織不同部位SWV值比較 (±s，m/s)Table 1 Comparison of the shear wave velocities in different thyroid tissues between the control group and GD group

表1 對(duì)照組與GD組甲狀腺組織不同部位SWV值比較 (±s，m/s)Table 1 Comparison of the shear wave velocities in different thyroid tissues between the control group and GD group

注:SWV=剪切波速度，GD=彌漫性毒性甲狀腺腫

組別 例數(shù) 甲狀腺右葉上極 中極下極下極甲狀腺左葉上極 中極對(duì)照組 40 1.8 ±0.3 1.7 ±0.2 1.9 ±0.4 1.9 ±0.3 1.9 ±0.3 1.9 ±0.3 GD 組 42 2.2 ±0.4 2.2 ±0.4 2.3 ±0.3 2.3 ±0.5 2.3 ±0.4 2.3 ±0.4 t 值0.017 0.001 0.004 0.020 0.004 0.003 2.466 3.416 2.987 2.401 3.014 3.095 P值

圖2 GD患者的TSH水平與甲狀腺組織SWV的相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter plot of correlation between TSH levels and SWV in GD patients

圖3 SWV值診斷GD的ROC曲線Figure 3 ROC curve of SWV for diagnosing GD

3 討論

ARFI是彈性成像技術(shù)中的一種，在傳統(tǒng)超聲的基礎(chǔ)上通過測(cè)量組織的橫向SWV值可以直觀地顯示組織硬度，彌補(bǔ)了X線片、傳統(tǒng)超聲成像、MRI、CT等影像學(xué)檢查不能直接提供組織彈性的不足［6-7］。

GD是一種器官特異性自身免疫疾病，伴有甲狀腺激素增多，女性患者較多［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，GD組甲狀腺體積大于對(duì)照組，與劉媛媛等［9］和 Sporea 等［10］的研究結(jié)論相似，與羅洪霞等［11］對(duì)40例GD患者的研究結(jié)論相反，對(duì)于上述結(jié)論尚有待于進(jìn)行大樣本研究，并對(duì)GD病程予以分析。血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)，提示血流呈“火海征”，以往臨床將“火海征”作為彩色超聲診斷GD的依據(jù)之一［12］。有研究表明，彌漫性毒性甲狀腺腫“火海征”不能單純依靠超聲檢查診斷，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查確診［13-14］。

本研究應(yīng)用ARFI對(duì)GD患者與對(duì)照組甲狀腺組織不同部位進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，GD組甲狀腺組織不同部位的SWV值均高于對(duì)照組;而GD組患者不同部位甲狀腺組織的SWV值比較無差異，這可能與GD 甲狀腺組織的病理變化密切相關(guān)［9，11］。正常甲狀腺實(shí)質(zhì)由充滿膠質(zhì)的濾泡細(xì)胞構(gòu)成，濾泡間有豐富的毛細(xì)血管，質(zhì)地中等。甲狀腺功能亢進(jìn)患者的甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤及纖維化。以上均會(huì)導(dǎo)致甲狀腺組織硬度增加，彈性降低，SWV值升高。本研究發(fā)現(xiàn)，GD組不同部位甲狀腺組織的SWV比較無明顯差異，表明初發(fā)的GD甲狀腺左、右葉及上、中、下極受累程度相同。

本研究對(duì)GD組SWV與TSH進(jìn)行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示SWV與TSH不存在直線相關(guān)性。而羅洪霞等［9］的研究認(rèn)為，GD患者甲狀腺組織的SWV與TSH呈中度正相關(guān)。這可能與本研究樣本量較小，初發(fā)患者的病程不同有關(guān)。因此，尚需要大樣本的研究及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的精細(xì)化來進(jìn)一步證實(shí)SWV與TSH間是否存在相關(guān)性。

甲狀腺彌漫性病變的SWV值國內(nèi)外研究報(bào)道較多，但關(guān)于診斷GD的SWV值截點(diǎn)報(bào)道卻很少，本研究以平均SWV值做ROC曲線，發(fā)現(xiàn)當(dāng) SWV值以2.1 m/s為截點(diǎn)時(shí)，AUC 最大為 0.855，診斷GD的靈敏度、特異度、正確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.8%、90.0%、81.7%、88.6%、76.6%，診斷準(zhǔn)確度為中等。提示以SWV=2.1 m/s為截點(diǎn)診斷GD有一定的臨床意義。

ARFI能夠無創(chuàng)、快捷、定量地測(cè)量甲狀腺組織的硬度，聯(lián)合彩色多普勒超聲，對(duì)甲狀腺彌漫性病變的診斷與鑒別診斷有一定的臨床意義。由于甲狀腺各種彌漫性病變隨著病程的演變、組織成分及病理基礎(chǔ)均發(fā)生變化，組織的彈性也隨之變化，將會(huì)導(dǎo)致同一疾病不同時(shí)期的彈性圖像表現(xiàn)不同，不同疾病的彈性圖像表現(xiàn)類似，所以甲狀腺彌漫性病變的鑒別診斷仍需要進(jìn)行大量的臨床研究，加大樣本量進(jìn)一步研究SWV值與TSH、三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、甲狀腺素 (T4)的相關(guān)性，探討GD患者SWV值的變化情況以及橋本甲狀腺炎等其他甲狀腺彌漫性病變之間SWV的差異，以便更全面地評(píng)估ARFI在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

同行評(píng)議:

ARFI技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝臟纖維化的評(píng)價(jià)及分級(jí)，對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別也有很多研究，但是對(duì)甲狀腺彌漫性病變的研究較少，SWV值能客觀、有效定量評(píng)價(jià)甲狀腺組織的彈性變化，操作簡便，可重復(fù)性較好，主觀因素較少，能夠有助于提高超聲對(duì)甲狀腺彌漫性病變的鑒別診斷。本研究測(cè)量GD患者甲狀腺組織SWV值，初步定量評(píng)估GD與正常甲狀腺各指標(biāo)的差異，并試圖找出GD患者甲狀腺組織SWV與TSH的相關(guān)性，為臨床制定合理的治療方案提供較為客觀的依據(jù)，便于推廣。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué) ［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:725.

［2］ Palmeri ML，Nightingale KR.Acoustic radiation force-based elasticity imaging methods ［J］.Interface Focus，2011，1(4):553-564.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(10):876-882.

［4］錢曉芹，夏澤.三維超聲體積自動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)精確測(cè)量甲狀腺體積 ［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25(5):424-427.

［5］朱雯.二維超聲與彩色多普勒血流顯像在甲狀腺病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用 ［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(9):1560-1561.

［6］ HuZA， HanEH， ZhangP， etal.Application of virtual touch tissue quantification in diagnosis of diffuse thyroid disease［J］.Acta Academiae Medicinae Jiangxi，2011，51(12):47，Letter 3，48-49，53.(in Chinese)

胡智安，韓鄂輝，張頻，等.聲觸診組織定量技術(shù)在甲狀腺彌漫性病變?cè)\斷中的應(yīng)用［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，51(12):47， 封 3，48-49，53.

［7］梅艷，蔡敏.二維及彩色多普勒在甲狀腺疾病中的應(yīng)用［J］.中國超聲診斷雜志，2001，2(3):68-69.

［8］ Zhang JL，Tuo SJ，Song HP，et al.An epidemiological survey of thyroid disease in Yan'an City［J］.Chinese Journalof Clinical Medicine，2013，20(4):548-550.(in Chinese)

張建蕾，拓勝軍，宋宏萍，等.延安市甲狀腺疾病的流行病學(xué)調(diào)查 ［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20(4):548-550.

［9］劉媛媛，徐輝雄，張一峰，等.聲輻射力脈沖成像聲觸診組織定量技術(shù)在診斷彌漫性甲狀腺疾病中的應(yīng)用 ［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2012，9(10):915-918.

［10］ Sporea I，Vlad M，Bota S，et al.Thyroid stiffness assessment by acoustic radiation force impulse elastography(ARFI)［J］.Ultraschall Med，2011，32(3):281-285.

［11］ Luo HX，Zhao SD，Wang XH，et al.The changes of the shear wave velocities on thyroid tissuesin patientswith Graves disease and its correlation with thyrotropin［J］.Chinese Journal of Ultrasonography，2011，20(11):962-964. (in Chinese)

羅洪霞，趙淑丹，王小花，等.Graves病患者甲狀腺組織剪切波速度的變化及其與促甲狀腺激素的相關(guān)性［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20(11):962-964.

［12］ Zhao R.Application ofcolor doppler sonography on diagnosis and differential diagnosis of hyperthyroidism and subclinical hypothyroidism ［J］.Chinese Journal of Ultrasound in Medicine，2001，17(3):184-186.(in Chinese)

趙榮.彩色多普勒超聲在甲狀腺功能亢進(jìn)與亞臨床甲狀腺功能低下診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(3):184-186.

［13］秦麗嬌.彩色多普勒超聲在彌漫性甲狀腺疾病鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(12):138-139.

［14］ Gharib H，Papini E.Thyroid noudules:clinical importance， assement and treatment［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2007，36(3):707-735.