徐剛

側(cè)腦室穿刺及腰大池置管持續(xù)引流對腦室內(nèi)出血預(yù)后的影響

徐剛

目的 探討側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流法治療腦室內(nèi)出血的有效性。方法 將接收的206例腦室內(nèi)出血患者資料按照治療方法分為2組，普通治療組（n=123）采用普通療法，穿刺引流組（n=83）采用側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流法，分析其死亡率和致殘率。結(jié)果 穿刺尿激酶引流法相對于普通療法有明顯的治療效果，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流法對腦室內(nèi)出血治療效果明顯，預(yù)后較好，可以在臨床上廣泛的展開應(yīng)用。

穿刺；引流；腦出血；ADL評分；顱內(nèi)壓

腦室內(nèi)出血常分為原發(fā)性腦室內(nèi)出血（primary ventricular hemorrhage,PIVH）和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血（secondum intraventricular hemorrhage,SIVH）兩種，常見病因為顱內(nèi)動脈瘤、高血壓使動脈硬化、腦動靜脈畸形和煙霧病[1]。腦室內(nèi)出血是一種危害性非常大的急性病癥，而且重度腦室出血病死率非常高，不管是保守治療還是單純的腦室引流治療的療效都不是很理想[2]。大多的腦室出血是因為腦實質(zhì)出血破入導(dǎo)致的，一般的內(nèi)、外科治療病死率達75%～100%，是高風險的手術(shù)，所以不宜直接開顱進行血腫的清除[3]。本研究收集206例腦室內(nèi)出血患者以探討側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流以及腦室內(nèi)出血預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集江西省樂平市人民醫(yī)院2008年1月～2014年12月腦室內(nèi)出血患者206例，隨機分為普通治療組與穿刺引流組2組。普通治療組123例，其中男82例，女41例；年齡24～73歲，平均年齡（45.6±6.7）歲；所有的患者在發(fā)病后24h內(nèi)送至醫(yī)院進行治療，患者采用內(nèi)科和單純外引流的普通方法進行治療，根據(jù)后期的隨訪調(diào)查研究統(tǒng)計和分析其死亡率和致殘率。穿刺引流組接受診治的腦室內(nèi)出血患者83例，其中男45例，女38例；年齡20～69歲，平均年齡（47.5±5.5）歲，臨床分級為Ⅱ級的有31例，Ⅲ級的有39例，Ⅳ級的有13例。根據(jù)CT和臨床的患者表現(xiàn)，行側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流的手術(shù)，降顱壓方式進行配合治療，并根據(jù)這些患者的臨床資料統(tǒng)計分析其死亡率和致殘率。2組患者年齡、性別、病情方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 普通療法 在內(nèi)科予單純腦外引流，采用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針進行穿刺，作單側(cè)或者雙側(cè)腦室外的引流手術(shù)。常規(guī)CT掃描患者的頭部，做定位片，逐層掃描橫斷面，結(jié)合標記點與血腫關(guān)系選擇穿刺的體表位置，以及預(yù)測深度。局部消毒之后，使用利多卡因局部麻醉侵潤，電力驅(qū)動YL-1型一次性穿刺到患者顱骨腦內(nèi)的預(yù)想靶點。確認穿刺位置后使用20mL注射器負壓抽吸血腫。

1.2.2 側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管的持續(xù)引流 手術(shù)方法是使用雙側(cè)側(cè)腦室外引流手術(shù)?；颊咴跍p顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、保持呼吸暢通、血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，在發(fā)病后6～18h內(nèi)在局部麻醉的基礎(chǔ)上進行穿刺手術(shù)。手術(shù)時在患者發(fā)際后面的2cm或者冠狀縫前的2cm中線旁開直徑為2.5cm左右大小的顱骨鉆孔，穿刺方向和矢狀位必須平行，連線時對準患者兩耳孔，使用針進入5～8cm，等腦脊液流出時放慢動作拔出引流管，在腦脊液不再流出時再用針進入約1cm，患者抬高引流管約10～15cm，復(fù)查時頭顱CT常見腦室體積會縮小很多，有時見腦室引流管不通暢，在注入2～3次/天尿激酶和2萬～4萬U/5mL生理鹽水，用夾子關(guān)閉2h后打開引流管，讓腦脊液和腦室內(nèi)積血緩慢流出，可以防制腦顱內(nèi)壓的快速下降；在引流管發(fā)生堵塞時應(yīng)該使用無菌操作手法調(diào)整位置或者用滅菌的生理鹽水進行沖洗。引流的時間根據(jù)所引流的腦脊液的形狀、流量、大腦CT檢查的結(jié)果而定，1周后引流管拔出?；颊咴谶M行穿刺手術(shù)后的2～3d必行要進行腰大池穿刺的治療，每天的腰放腦脊液大概是20mL左右，要與相同等容積的生理鹽水交換，每進行1次隔1天的時間，治療期間應(yīng)該密切的觀察注意患者病情發(fā)展情況，在恢復(fù)過程中進行頭顱CT復(fù)查。

1.2.3 療效評價標準 通過ADL評分與GOS評分進行療效評定，ADL評分方法：5分是恢復(fù)比較良好，可以正常的生活，但是有輕度的缺陷；4分是輕度的殘廢，但是可以獨立照料自己，可以在一般保護的狀態(tài)下進行工作生存；3分是重度的殘疾，意識雖然清醒，但是行動不方便，日常生活需要專人照料；2分是人們常說的植物人生存，有少量的反應(yīng)，比如睡眠或清醒的時候，患者眼睛能打開；1分為死亡，即生物學死亡。GOS評分方法：1分：死亡；2分：植物生存僅有最小反應(yīng)（隨著睡眠清醒周期，眼睛能睜開）；3分：重度清醒殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能再正常保護情況下工作；5分：恢復(fù)良好的正常生活。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組GOS評分比較 普通治療組的預(yù)后低于穿刺引流組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組GOS評分比較[n(%)]

2.2 2組ADL評分比較 穿刺引流組預(yù)后成功的ADL4～5（恢復(fù)正常-生活自理）水平顯著高于普通療法組，穿刺引流組預(yù)后差A(yù)DL1～3（需人照顧-植物人-死亡）水平顯著低于普通療法組，差異是有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組ADL評分比較（x±s）

3 討論

行側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流的手術(shù)方法可以緊急解除腦積水與腦室膨脹，并且快速降低顱內(nèi)壓，可以盡早清除患者部分腦室的積血，使患者的腦血腫加快迅速溶解，能有效打通患者的腦室，解除腦脊液的梗阻，可緩解患者在腦血腫擴大的第Ⅲ、Ⅳ腦室對腦部周圍的重要腦組織壓迫，從而改善腦部組織周圍的微循環(huán)且根據(jù)病情在全麻下以及局麻下行出血少時的一側(cè)側(cè)腦室穿刺手術(shù)或者行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。

能否盡快溶解血凝塊的關(guān)鍵所在是要看腦室外引流管的情況[4-5]，而腰大池穿刺置管持續(xù)外引流管的情況通暢與否能盡快解決引流血性腦脊液、促進腦脊液循環(huán)的關(guān)鍵所在。

為了避免患者引流管的血凝塊堵塞腦室，在情況緊急下可行雙側(cè)腦室外引流手速；手術(shù)引流過程中一定要注意患者引流的情況，注意防止堵塞并且保持引流的通暢，以及引流過度可能導(dǎo)致再一次出血的情況；時刻注意顱內(nèi)壓和引流量的情況變化調(diào)整引流的高度。經(jīng)過頭顱CT的復(fù)查后血凝塊基本清除時，應(yīng)該及時拔除患者腦室外的引流管，不要造成患者顱內(nèi)感染情況出現(xiàn)。在患者引流的時候，必須主動有效的控制病人的原發(fā)病和預(yù)防、治療手術(shù)過后出現(xiàn)并發(fā)癥。如果遺留有腦積水癥狀者時可以進行腦室腹腔引流手術(shù)[6-8]。

普通療法組患者的GOS評分在4～5分有75例，占總數(shù)的60.97%；穿刺療法組的GOS評分在4～5分的有64例，占總數(shù)的77.02%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；普通療法組患者GOS評分1～3分的有48例，占總數(shù)的39.03%;穿刺療法組的GOS評分1～3分的患者有19例，占總數(shù)的23.98%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明穿刺治療組能夠明顯的提升患者的預(yù)后良好，幫助患者能夠擁有更好的預(yù)后情況，為患者的生存以及生活提高質(zhì)量。

綜上所述，患者在側(cè)腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流治療中腦室內(nèi)出血在腰大池置管引流有效的避免了多次腰穿的麻煩，減少了患者二次感染的情況，并且加速了腦室積血清除的治療時間，避免了過度引流致使腦疝的發(fā)生，可在臨床上廣泛的使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.021

江西 333300 江西省樂平市人民醫(yī)院 （徐剛）