費(fèi) 斐，殷曉紅，張曉輝

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

腹膜透析是終末期腎病腎臟替代治療的有效手段之一。目前世界范圍內(nèi)包括加拿大和美國(guó)在內(nèi)的發(fā)達(dá)國(guó)家和大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家均在探討增加腹膜透析使用率的可能性［1］。但患者行腹膜透析治療仍存在許多并發(fā)癥，如腹膜炎、漂管、營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致其不能繼續(xù)腹膜透析治療。隨著中老年慢性腎衰竭患者的逐年增加，中老年透析患者的比例在全球呈快速進(jìn)行性增長(zhǎng)趨勢(shì)。如何做好中老年腹膜透析患者早期的培訓(xùn)工作，促使其養(yǎng)成良好的自我護(hù)理操作習(xí)慣，減少腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善其健康狀況，是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要課題之一。本研究通過(guò)對(duì)新置管患者或其家屬進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)，比較不同健康教育培訓(xùn)對(duì)象對(duì)中老年腹膜透析患者早期透析質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院腎病中心2011年12月至2012年6月期間新進(jìn)入維持性腹膜透析，且年齡≥45 歲、門診隨訪≥6個(gè)月的患者70 例，按患者意愿分為A 組24例、B 組20例和C 組26例，A 組培訓(xùn)對(duì)象為患者本人，B 組培訓(xùn)對(duì)象為家屬，C組培訓(xùn)對(duì)象為患者及家屬。3 組患者一般資料比較見表1；B組、C組培訓(xùn)家屬一般資料見表2。

表1 3組患者的一般資料比較

表2 B組和C組培訓(xùn)家屬的一般資料比較

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 病房?jī)?nèi)培訓(xùn) 腹膜透析治療早期的培訓(xùn)考核工作是由病房?jī)?nèi)1名具有腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）資格證書的?？谱o(hù)士實(shí)施。采用腹膜透析7d培訓(xùn)內(nèi)容，通過(guò)PPT 講課、發(fā)放腹膜透析培訓(xùn)手冊(cè)、實(shí)物模型訓(xùn)練、播放腹膜透析操作錄像、新老患者互相交流等形式，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)3組培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行自我管理教育、自我護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容涉及與疾病相關(guān)知識(shí)和處理問(wèn)題的技巧兩大部分。在疾病相關(guān)知識(shí)方面，包括規(guī)范腹膜透析操作步驟，出口處護(hù)理，腹膜透析相關(guān)知識(shí)，正確監(jiān)測(cè)體重、血壓、出入量平衡等方法，預(yù)防和處理腹膜透析并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，合理運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容。在處理問(wèn)題技巧方面，包括設(shè)置目標(biāo)和計(jì)劃，提高藥物依賴性和減少藥物不良反應(yīng)，尋求社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，有效應(yīng)用各種醫(yī)療資源，與醫(yī)務(wù)人員有效溝通的方法等。患者出院前，根據(jù)培訓(xùn)的內(nèi)容對(duì)3組培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行考核，不合格者需重新培訓(xùn)、考核。出院后患者本人或由培訓(xùn)家屬幫忙在家中完成腹膜透析治療，定期本院門診隨訪，有疑問(wèn)可通過(guò)24h門診值班電話咨詢。

1.2.2 院外隨訪 在門診，對(duì)患者和培訓(xùn)家屬進(jìn)行每月1次隨訪，內(nèi)容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關(guān)情況（換液操作情況、出口處評(píng)估、管路情況、透析處方執(zhí)行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發(fā)癥等）、貧血、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、鈣磷代謝、透析充分性、殘腎功能、生化指標(biāo)、用藥情況、生活質(zhì)量、心理狀況、回歸社會(huì)情況等，并做出個(gè)體化透析方案調(diào)整。對(duì)路途遙遠(yuǎn)及病情出現(xiàn)變化的患者實(shí)施電話隨訪，內(nèi)容同上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并提醒患者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 研究評(píng)價(jià)指標(biāo)包括3組培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)完成后的考核成績(jī)、新置腹膜透析管后第1個(gè)月患者門診復(fù)評(píng)成績(jī)、新置腹膜透析管后第6個(gè)月患者主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）評(píng)定結(jié)果，新置腹膜透析管后第6個(gè)月采集患者血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)腹膜炎發(fā)生情況、患者結(jié)局等。

1.3.1 培訓(xùn)完成后的考核 理論考核由培訓(xùn)對(duì)象單獨(dú)完成1 份試卷，內(nèi)容包括腹膜透析相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的處理、飲食及活動(dòng)注意事項(xiàng)，題型為單選題，滿分為100分，完成后由病房?jī)?nèi)?？谱o(hù)士批改，≥80分為合格，＜80 分給予存在問(wèn)題重點(diǎn)講解后再次考核。操作考核包括換液操作、出口處護(hù)理、管路特殊情況處理，培訓(xùn)對(duì)象均需通過(guò)該考核，滿分為50分，≥40分合格，不合格者練習(xí)后重新考核。

1.3.2 腹膜透析門診復(fù)評(píng)考核 新置腹膜透析管后第1個(gè)月的復(fù)評(píng)工作是由門診4名具有SOP資格證書的?？谱o(hù)士實(shí)施。腹膜透析培訓(xùn)對(duì)象管理問(wèn)卷，內(nèi)容涉及腹膜透析管理的5個(gè)方面，透析操作相關(guān)知識(shí)（包括腹膜透析液存放、操作程序、出口處護(hù)理及緊急情況處理等）、服藥依從性、飲食和水鹽控制、疾病監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理，共20條目，每條目得分分為3 個(gè)等級(jí)（0～2 分），未達(dá)標(biāo)為0分，基本達(dá)標(biāo)為1分，完全達(dá)標(biāo)為2 分。復(fù)評(píng)考核成績(jī)?yōu)楦鳁l目的總分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的自我管理能力越好。

1.3.3 SGA 評(píng)定 患者的SGA 評(píng)定由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹膜透析?？漆t(yī)生在患者新置腹膜透析管第6個(gè)月評(píng)定。SGA 是一個(gè)可重復(fù)的、有用的評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，是一種基于病史和體格檢查的主觀性簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)方法［2］。內(nèi)容包括體重改變、飲食改變、胃腸道改變、身體檢查（身體檢查包括體重指數(shù)、右側(cè)中臂圍及三頭肌皮褶厚度，并計(jì)算出中臂肌圍），每項(xiàng)以1～7分進(jìn)行評(píng)分，總分范圍4～28分。營(yíng)養(yǎng)正常：7分，A 級(jí)；營(yíng)養(yǎng)輕－中度不良：8～15 分，B 級(jí)；營(yíng)養(yǎng)重度不良：≥16 分，C級(jí)。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查主要為患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面的檢查，內(nèi)容包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白。血紅蛋白正常參考值131～172g／L、血清白蛋白正常參考值35～55g／L、血清前白蛋白正常參考值18～45g／L。

1.3.5 腹膜炎發(fā)生情況 腹膜炎是指患者在腹膜透析治療過(guò)程中由于各種原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染性炎癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)為腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發(fā)熱；透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106／L、中性粒細(xì)胞比例＞50%；透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)［2］，符合其中的2項(xiàng)及以上者即可診斷為腹膜炎。

1.3.6 患者結(jié)局 患者結(jié)局指腹膜透析患者6個(gè)月后的生存情況，分為繼續(xù)腹膜透析、改為血液透析、進(jìn)行腎移植手術(shù)或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用one－way ANOVA 檢驗(yàn)并用q 檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出院時(shí)3 組培訓(xùn)對(duì)象的考核成績(jī)比較 見表3。

表3 出院時(shí)3組培訓(xùn)對(duì)象的考核成績(jī)比 分

2.2 出院時(shí)3組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見表4。

表4 出院時(shí)3組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 g／L

2.3 新置腹膜透析管后第1月3組培訓(xùn)對(duì)象的門診復(fù)評(píng)成績(jī)比較 見表5。

表5 患者新置腹膜透析管后第1月3組培訓(xùn)對(duì)象的門診復(fù)評(píng)成績(jī)比較 分

表5（續(xù)） 分

2.4 新置腹膜透析管后第6個(gè)月3組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見表6。

表6 新置腹膜透析管后第6個(gè)月3組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 g／L

2.5 新置腹膜透析管后第6 個(gè)月3 組患者的SGA 評(píng)定比較 見表7。

表7 新置腹膜透析管后第6個(gè)月3組患者的SGA 評(píng)定比較 例

2.6 新置腹膜透析管后6個(gè)月內(nèi)3組患者的腹膜炎發(fā)生情況及原因 見表8。

表8 3組患者腹膜炎發(fā)生情況及原因 例

2.7 腹膜透析患者6個(gè)月后的結(jié)局 A 組中1例患者改血液透析，B 組和C 組46例患者均繼續(xù)行腹膜透析治療。

3 體 會(huì)

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中老年腹膜透析患者來(lái)說(shuō)，不論開始培訓(xùn)的對(duì)象是患者本人還是家屬，其出院時(shí)考核成績(jī)及出院6個(gè)月內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及腹膜炎發(fā)生率均無(wú)明顯的差異性。而文獻(xiàn)報(bào)道［3－4］的結(jié)果卻顯示，他人操作增加腹膜炎的發(fā)生率。導(dǎo)致不同結(jié)果的原因有很多，其中最主要的還是規(guī)范化的培訓(xùn)和隨訪。本中心采取腹膜透析一體化護(hù)理患者，即以腹膜透析為中心，配置?？谱o(hù)士，將術(shù)前護(hù)理、術(shù)后透析質(zhì)量管理及出院后門診、家庭隨訪等護(hù)理工作為一體，量化所有的工作指標(biāo)及患者的透析質(zhì)量指標(biāo)，以培養(yǎng)患者的自我管理意識(shí)，以及對(duì)定期門診隨訪、病情變化及就診重要性的認(rèn)知［5］。這種反復(fù)教育和培訓(xùn)使患者及照顧者均高度重視，達(dá)到較好健康教育效果。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)在門診復(fù)評(píng)中，飲食和水鹽控制的評(píng)分C組高于A 組、B組，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，腹膜透析患者的飲食及水鹽控制主要是在家中完成，C組為患者及患者家屬共同參與培訓(xùn)，利于患者和家屬之間互動(dòng)，幫助理解和記憶，并起到督促的作用。同時(shí)在長(zhǎng)期的門診隨訪中，腹膜透析患者和家屬一同前來(lái)復(fù)診，使得家屬幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者的需求，及時(shí)收集和反饋信息，不斷提高患者自我管理的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，建議對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行健康教育培訓(xùn)時(shí)請(qǐng)盡量選擇家屬同患者一起進(jìn)行培訓(xùn)。

［1］周雪麗，董捷.他人操作的腹膜透析患者的培訓(xùn)體會(huì)［J］.中國(guó)血液凈，2011，10（8）：451－452.

［2］陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：115－122，81.

［3］Lobbedez T，Moldovan R，Lecame M，et al.Assisted peritoneal dialysis.Experience in a French renal department［J］.Perit Dial Int，2006，26：671－676.

［4］Verger C，Duman M，Durand PY，et al.Influence of autonomyand type of home assistance on the prevention of peritonitisin assisted automated peritoneal dialysis patients.Ananalysis of data from the French Language Peritoneal DialysisRegistry［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22：1218－1223.

［5］閻成美，陶小琴，馬予潔，等.全程健康教育對(duì)腎移植患者定期門診隨訪依從性的影響［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6（5）：47－48，56.