安 碧，劉高珍，呂梅青，梁小嬌

（廣東省信宜市人民醫(yī)院，廣東信宜 525300）

甘露醇作為減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的有效藥物，在神經(jīng)科的應(yīng)用十分廣泛。靜脈滴注要求速度快，因濃度高，刺激性強(qiáng)，滲透壓高于血漿滲透壓，可刺激血管局部內(nèi)膜或損傷內(nèi)皮細(xì)胞，血液內(nèi)的炎癥細(xì)胞通過受損的血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁釋放出多種活性物質(zhì)，使靜脈壁水腫或纖維組織增生，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)以上靜脈硬化，這不僅降低了靜脈的使用率，造成靜脈穿刺的困難，而且增加了患者的痛苦［1］。熱敷能使局部動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，血流加速，局部組織、血管的氧供應(yīng)增加，代謝產(chǎn)物及時(shí)運(yùn)走，減輕對(duì)局部血管的刺激，有利于損傷血管的修復(fù)，從而預(yù)防靜脈變性硬化［2］，但臨床發(fā)現(xiàn)單純使用熱敷法效果不佳。為有效緩解靜脈輸注甘露醇所致靜脈局部硬化的護(hù)理問題，筆者在熱敷穿刺靜脈的基礎(chǔ)上予外涂萬金油、建立2條靜脈通道交替輸注甘露醇等聯(lián)合干預(yù)措施，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年10月至2014年9月本院神經(jīng)內(nèi)科住院需q 8h靜脈滴注甘露醇的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組：男45 例，女15 例；年齡55～67歲，平均（59.0±2.5）歲；腦梗死44例，腦出血16例；病程10～15d，平均（12.0±0.5）d。對(duì)照組：男50例，女10例；年齡58～68歲，平均（60.0±3.0）歲；腦梗死42 例，腦出血18 例；病程11～14d，平均（13.0±0.5）d。兩組患者性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 預(yù)防靜脈硬化的方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防。在輸注甘露醇完畢6h后用45℃（冬天50℃）熱毛巾在穿刺針眼處上下3cm 濕熱敷10min。

1.2.2 觀察組 在左右上肢各留置一靜脈留置針，利用2條靜脈留置通道進(jìn)行交替輸注甘露醇；每次輸注甘露醇完畢6h后穿刺局部濕熱敷同對(duì)照組；濕熱敷后，評(píng)估患者無萬金油過敏史后，在穿刺靜脈段外涂萬金油，以穿刺點(diǎn)為中心向左、右外涂1cm 向上外涂15cm，用薄面紗包裹外涂部位，6h后用溫水清洗外涂肢體，在再次輸注甘露醇完畢6h后重復(fù)上述步驟。

1.3 觀察指標(biāo) 輸注甘露醇3d后，觀察穿刺部位靜脈上段局部靜脈硬化發(fā)生率。靜脈硬化判斷標(biāo)準(zhǔn)：觸摸無明顯囊性感或觸摸無囊性感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者輸注甘露醇3d后靜脈硬化發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組患者輸注甘露醇3d后靜脈硬化發(fā)生率 例（%）

3 討 論

3.1 多種方法聯(lián)合預(yù)防靜脈硬化的效果分析 20%甘露醇為高滲性藥液，使用過程中靜脈炎的發(fā)生率較高［3］?？焖?、多次同部位輸注可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮、脫水，血小板出現(xiàn)凝集反應(yīng)，釋放PGE1、PGE2，血管壁的通透性增加，白細(xì)胞滲出，產(chǎn)生炎性介質(zhì)，其釋放高濃度的氧自由基進(jìn)一步引起組織和內(nèi)皮損傷，加重血管壁的通透性，同時(shí)白細(xì)胞釋放的組胺使血管收縮、變硬［4］。甘露醇致局部靜脈硬化的原因有兩個(gè)，一是高滲及低溫度液體刺激血管，使血管痙攣，血管壁低氧缺血，長時(shí)間的低氧缺血導(dǎo)致血管壁變性、滲出直至硬化；二是在一根血管反復(fù)使用所造成的機(jī)械性損傷也是導(dǎo)致靜脈硬化的另一重要因素，特別是當(dāng)一根血管反復(fù)長期靜脈滴注甘露醇時(shí)，其硬化率明顯增高［2］。臨床上，常規(guī)采用輸注甘露醇完畢6h后在局部予以熱敷，也就是使穿刺血管經(jīng)過6h修復(fù)后，針眼已經(jīng)閉合，在針眼不會(huì)滲血的情況下再予以熱敷，有效降低因針眼滲血引起的局部血管損傷，而且充分利用熱敷擴(kuò)張血管、加速血流的作用，減輕對(duì)局部血管的刺激，促進(jìn)血管的修復(fù)，從而預(yù)防靜脈變性硬化。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)單純使用熱敷預(yù)防措施對(duì)于預(yù)防甘露醇所致的靜脈硬化效果卻不理想，可能與上述甘露醇的特性有關(guān)。鑒于此，本研究選擇了在患者左右上肢各留置1條靜脈通道，進(jìn)行交替輸注甘露醇，使該段血管在輸注甘露醇后至少得到16h的自我修復(fù)，有效避免了快速、多次同部位輸注引起的不良刺激，在降低穿刺血管局部硬化中起到了舉足輕重的作用；同時(shí)在熱敷基礎(chǔ)上，在靜脈穿刺段外涂萬金油，其機(jī)制在于萬金油含薄荷、樟腦、玉樹、丁香成分，其中薄荷辛涼、疏風(fēng)散熱、透疹，樟腦辛苦溫、行氣止痛、消腫止癢，玉樹、丁香辛溫，可止痛［5］，且具有通經(jīng)活絡(luò)、軟堅(jiān)散瘀的作用。3 種方法聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到理想的預(yù)防效果。表1顯示，觀察組的靜脈硬化發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 多種方法合用預(yù)防靜脈硬化時(shí)的注意點(diǎn) 在熱敷過程中嚴(yán)防燙傷及穿刺點(diǎn)污染，操作時(shí)注意控制溫度在50 ℃左右，濕熱敷過程詢問患者的感覺，一旦懷疑穿刺點(diǎn)被污染，穿刺點(diǎn)局部及時(shí)消毒，更換敷貼［6］；在濕熱敷時(shí)毛巾過濕易沾濕被服、過干影響溫度，毛巾擰干程度以不滴水為宜，避免沾濕被服［7］；避免外涂萬金油后不慎傷及眼睛及使用過程中出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象，在患者上肢外涂萬金油時(shí)使用薄面紗包裹，如不慎傷及眼睛時(shí)立即使用大量清水清洗，出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)立即停止使用，并切底清洗外涂肢體，必要時(shí)按醫(yī)囑使用抗過敏藥物。

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