張 敏，應(yīng)蓮琴，包曉英，陳 光

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海 317000）

近年來(lái)下肢深靜脈血栓的發(fā)病率越來(lái)越高。傳統(tǒng)治療下肢深靜脈血栓方法是單純?nèi)盱o脈予以溶栓藥物及臥床制動(dòng)的方法，存在溶栓效果欠佳、血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且遠(yuǎn)期可引發(fā)下肢深靜脈血栓后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。使用深靜脈導(dǎo)管溶栓可以使藥物直接到達(dá)病變部位的深靜脈，局部達(dá)到有效的溶栓濃度，最大程度避免全身用藥帶來(lái)臟器出血等并發(fā)癥。2012年12月開(kāi)始，本院血管外科采用腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓的方法治療下肢深靜脈血栓，配合良好的護(hù)理，取得較好療效，現(xiàn)將置管溶栓治療的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年12月至2013年11月本院血管外科共收治下肢深靜脈血栓患者108例，排除近期有腦梗死和或消化道出血等基礎(chǔ)疾病，有83例患者采用腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療，平均病程25h，主要表現(xiàn)為程度不同的下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色不同程度改變等癥狀。83例患者中男35 例（其中15 例有吸煙嗜好）、女48例；年齡21～83歲，平均年齡54.5歲；均經(jīng)彩超檢查證實(shí)為下肢深靜脈血栓形成，其中左下肢73 例、右下肢10 例；髂股靜脈血栓形成45例，髂靜脈至腘靜脈血栓形成20 例，股靜脈血栓形成18例；單泵治療48例，雙泵治療35例；置管溶栓時(shí)間為3～7d，平均4.5d。

1.2 置管溶栓治療方法 患者在B 超引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈置入6F血管鞘，行下肢深靜脈順行造影，顯示所在血栓的靜脈走向及長(zhǎng)度決定溶栓導(dǎo)管長(zhǎng)度，取超滑泥鰍導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管，將單彎導(dǎo)管引導(dǎo)至下腔靜脈處，退出單彎導(dǎo)管，置入50cm Unifuse溶栓導(dǎo)管，將其頭端定位于血栓近心端處。單泵治療：溶栓導(dǎo)管連接尿激酶微量推注泵，每天持續(xù)推注尿激酶液60～90萬(wàn)U；雙泵治療：導(dǎo)管鞘另接肝素液微量推注泵，每天持續(xù)推注肝素液12 500U。

1.3 結(jié)果 置管溶栓治療前后患者下肢健患側(cè)各部位周徑差比較見(jiàn)表1。

表1 置管溶栓治療前后患者下肢健患側(cè)各部位周徑差比較（n＝83） cm

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 溶栓導(dǎo)管置入后，協(xié)助患者取平臥位，用三角海棉墊抬高患肢15～30°，注意患肢保暖，囑患者一切活動(dòng)在床上進(jìn)行；加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，協(xié)助小幅度翻身，必要時(shí)應(yīng)用氣墊床，以減少骶尾部、髂脊或大轉(zhuǎn)子骨突處受壓；加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教及飲食指導(dǎo)，告知飲食宜低脂、清淡、易消化，禁煙酒，強(qiáng)調(diào)低脂飲食的重要性及煙草中尼古丁對(duì)血管的損害作用，使患者達(dá)到自覺(jué)遵醫(yī)行為。本組1例高齡患者遵醫(yī)行為較差，不配合翻身，致使骶尾部皮膚稍有發(fā)紅，經(jīng)耐心解釋并定時(shí)協(xié)助翻身后好轉(zhuǎn)，其余患者遵醫(yī)行為較好，未發(fā)生壓瘡、便秘等；15例吸煙患者均能自覺(jué)禁煙。

2.2 舒適護(hù)理 因溶栓導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置的刺激，在留置溶栓導(dǎo)管開(kāi)始的24～72h內(nèi)會(huì)使患肢腫痛更加明顯，加之需長(zhǎng)時(shí)間臥床、抬高患肢等，嚴(yán)重影響患者休息，甚至引發(fā)全身不適。因此，舒適護(hù)理非常重要。

2.2.1 指導(dǎo)患肢活動(dòng) 指導(dǎo)患者如何進(jìn)行床上平移、小幅度翻身及床上大小便，健側(cè)肢體避免壓在患側(cè)肢體之上；進(jìn)食及大小便時(shí)可適當(dāng)抬高床頭30～45°，完畢后立即改為平臥位；患肢持續(xù)抬高會(huì)引起患者不適，可予間斷平放床上10～30min，置管部位關(guān)節(jié)避免過(guò)度屈曲和活動(dòng)，屈膝屈髖活動(dòng)不宜超過(guò)20°，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和避免出血［2］；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)小幅度的伸屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，間斷按摩置管下肢足部及小腿部肌肉，促進(jìn)靜脈回流。

2.2.2 疼痛護(hù)理 耐心指導(dǎo)患肢疼痛的自我評(píng)估及放松方法，如疼痛評(píng)分＞5分（NRS評(píng)分法），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予氨酚曲馬多片口服。為促進(jìn)患肢腫脹消退，減輕疼痛，在溶栓導(dǎo)管穿刺入口處上段（患肢腫脹明顯處）用50%硫酸鎂溶液進(jìn)行保溫式熱濕敷［3］，熱敷時(shí)在溶栓導(dǎo)管穿刺入口處用3M 透明大敷貼外加保護(hù)，所用的毛巾應(yīng)吸水良好、清潔、全棉及宜稍擰干，絕對(duì)避免滲濕及污染溶栓導(dǎo)管穿刺入口敷料。本組17例患者因患肢疼痛明顯，應(yīng)用氨酚曲馬多片，止痛效果良好；19 例采用50%硫酸鎂溶液保溫式熱濕敷，2～3d后患肢腫脹基本消退，疼痛感明顯改善。

2.3 安全護(hù)理

2.3.1 溶栓導(dǎo)管護(hù)理 當(dāng)患者從DSA 室返回病房后，用滌綸膠布妥善固定溶栓導(dǎo)管，在導(dǎo)管穿刺引出處以記號(hào)筆劃線標(biāo)記，記錄外露長(zhǎng)度，并做紅色醒目標(biāo)識(shí)，便于觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出，以高危導(dǎo)管要求做好記錄、嚴(yán)格交接班。嚴(yán)密觀察導(dǎo)管穿刺處敷料有無(wú)滲出、穿刺局部有無(wú)感染，每次更換穿刺點(diǎn)敷料動(dòng)作輕柔，一手固定導(dǎo)管，另一手逆導(dǎo)管方向撕揭敷料，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管造成導(dǎo)管移位或脫出。教會(huì)患者及家屬有關(guān)溶栓導(dǎo)管安全護(hù)理方面知識(shí)，尤其對(duì)于老年患者留陪護(hù)24h照看，杜絕因床上大幅度活動(dòng)、坐起或下床等引起導(dǎo)管扭曲、折斷、脫出及自行拔管等。本組1例老年患者，溶栓導(dǎo)管留置第3天欲坐起解小便時(shí)，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)壓增高血液倒流至整條血管鞘，最后沖管無(wú)效而拔管。

2.3.2 微量推注泵護(hù)理 溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘連接口正壓肝素帽排盡藥液中的空氣、緊密連接注射器乳頭，可有效防止漏液及空氣栓塞；每次更換微量泵藥液時(shí)，嚴(yán)格檢查微泵每小時(shí)靜脈推注量，并在藥液標(biāo)簽上寫(xiě)明起始時(shí)間，每30～60min巡視1次，了解微量泵性能是否完好，微量泵起始開(kāi)關(guān)及靜脈延長(zhǎng)夾是否打開(kāi)，并告知患者及家屬大概的注射時(shí)間，以防止微量泵暫停、夾管及走量不準(zhǔn)而耽誤治療。本組未發(fā)生因微量泵問(wèn)題引起安全隱患。

2.4 病情觀察 溶栓導(dǎo)管行尿激酶單泵治療或加用肝素液雙泵治療，可加快靜脈血栓的溶解，增加了治療效果，減少后期血栓后遺癥，但同時(shí)也會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥。因此，必須加強(qiáng)病情觀察，以及時(shí)調(diào)整藥量、了解療效、防止并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.1 治療效果觀察 密切觀察患肢腫痛、皮膚色澤、皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，分別在膝關(guān)節(jié)上15cm、膝下10cm 處及踝部以記號(hào)筆劃線定位標(biāo)記，每日定時(shí)測(cè)量記錄患肢周徑，與健側(cè)或術(shù)前患肢肢周徑對(duì)照，以判斷療效及了解溶栓效果。本組患者置管溶栓治療前健、患側(cè)大腿周徑差、小腿周徑差、腳踝周徑差分別為（7.31＋2.57）cm、（6.15＋1.50）cm、（3.57＋1.10）cm，置管溶栓治療后患者健、患側(cè)大腿周徑差、小腿周徑差、腳踝周徑差分別為（2.31＋1.43）cm、（1.23＋1.20）cm、（0.67＋0.36）cm。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.2.1 出血傾向 密切觀察患者全身皮膚及黏膜有無(wú)出血傾向，有無(wú)血尿及黑便，有無(wú)牙齦及鼻黏膜出血、皮下淤血、穿刺點(diǎn)滲血等［4］，詢問(wèn)患者有無(wú)頭昏、頭痛，女性患者了解經(jīng)期、經(jīng)量情況。常見(jiàn)以溶栓導(dǎo)管穿刺局部滲血及局部血腫，如發(fā)現(xiàn)溶栓導(dǎo)管穿刺局部滲血現(xiàn)象，及時(shí)更換溶栓導(dǎo)管穿刺處敷料，必要時(shí)以滌綸膠布進(jìn)行加壓包扎；皮下注射低分子肝素鈣及靜脈采血時(shí)，局部壓迫大于5min，動(dòng)脈穿刺后壓迫10～15 min；定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血系列，一旦發(fā)現(xiàn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞正常值的2.5倍、血漿纖維蛋白原＜1.2g／L，或發(fā)現(xiàn)有出血傾向時(shí)，立即停用溶栓抗凝藥。本組2例溶栓導(dǎo)管穿刺處有滲血現(xiàn)象，經(jīng)更換敷料及調(diào)整抗凝、溶栓藥量后無(wú)繼續(xù)滲血。

2.4.2.2 肺栓塞 肺栓塞是下肢深靜脈血栓患者急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。密切觀察患者的生命體征、血氧飽和度的變化，尤其是患者的意識(shí)和呼吸變化。若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、氣促、咳嗽、心率加快和SaO2下降，警惕肺栓塞發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生、取平臥位、予高濃度吸氧及配合實(shí)施綜合的急救措施；告知患者避免深呼吸、咳嗽及劇烈活動(dòng)的重要性。本組1例于置管溶栓治療后第1天出現(xiàn)輕度胸悶、胸痛，經(jīng)肺部CT 檢查發(fā)現(xiàn)有小范圍肺栓塞現(xiàn)象，予平臥、吸氧、抗凝溶栓等治療后痊愈。

2.5 出院指導(dǎo) 對(duì)于導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的患者，為了達(dá)到遠(yuǎn)期而理想的治療效果，需要長(zhǎng)時(shí)間的后續(xù)治療，這就要求患者及家屬知曉自我治療及護(hù)理方面更多的知識(shí)，因此，把好出院指導(dǎo)關(guān)顯得特別重要。出院前告知患者注意休息，同時(shí)結(jié)合適量的活動(dòng)，避免久站久走及翹“二郞腿”壓迫患肢靜脈，阻止靜脈回流；臥床休息時(shí)，抬高患肢20～50cm，促進(jìn)靜脈回流。褲帶、鞋祙松緊適宜，堅(jiān)持白天穿著彈力襪3個(gè)月以上，以鞏固治療效果，并經(jīng)常鍛煉用腳尖著地，加強(qiáng)腓腸肌的收縮，以促進(jìn)深靜脈血液回流，改善血流動(dòng)力學(xué)，防止血栓的再次形成。飲食宜低脂、清淡、高維生素，多食疏菜、水果及潤(rùn)腸食物，如木耳、洋蔥、紅薯、蕃茄、南瓜，空心菜等，既能降低血液黏稠度，又能起到通便潤(rùn)腸作用，同時(shí)多飲開(kāi)水，嚴(yán)格戒煙酒，保持大便通暢，避免用力排便。堅(jiān)持服用抗凝藥華法林6個(gè)月以上，每天定時(shí)2.5mg服用，按預(yù)約時(shí)間復(fù)查凝血功能，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到正常的2.5倍左右［5］。告知自我評(píng)估及監(jiān)測(cè)方法，如有皮膚黏膜及其他臟器出血傾向立即停藥，返院復(fù)診；對(duì)于女性患者特別強(qiáng)調(diào)自行觀察月經(jīng)情況。本組患者隨訪1 個(gè)月至1年，遵醫(yī)行為良好。

3 小 結(jié)

深靜脈置管溶栓是目前治療下肢深靜脈血栓安全有效的方法。做好深靜脈導(dǎo)管溶栓治療護(hù)理，加強(qiáng)治療效果觀察及并發(fā)癥的早期觀察與處理，做好溶栓導(dǎo)管的安全與舒適護(hù)理，并加強(qiáng)針對(duì)性的健康教育，是置管溶栓成功治療下肢深靜脈血栓的重要保證。

［1］王靈燕，金璐，周芳.導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成86例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（4）：343－344.

［2］錢多.深靜脈置管溶栓法治療下肢深靜脈血栓形成患者的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（16）：2075－2076.

［3］應(yīng)蓮琴，唐慧琳，王慧，等.局部藥物治療對(duì)下肢深靜脈血栓的療效影響［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16（2）：354－355.

［4］黃奕梅.7例剖腹產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（11）：54－56.

［5］應(yīng)蓮琴，王慧，鄭敏華.腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（1）：28－31.