彭 凌，傅麗紅

（溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，浙江瑞安 325200）

近年來，有關患者安全議題已成為各國醫(yī)療改革的關注重點，如何減少醫(yī)療差錯，提升患者安全水平，是世界各國推動各項醫(yī)療管理工作的根本目標［1］。美國醫(yī)學會在其研究報告中指出，安全文化建立可有效避免或降低差錯及意外事件的發(fā)生，并建議醫(yī)療機構(gòu)通過安全文化測評促進其現(xiàn)狀的積極轉(zhuǎn)變［2］。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）要求所有參加評審的醫(yī)院必須自2007年起進行年度醫(yī)院患者安全文化自我測評［3］。但國內(nèi)對于醫(yī)院患者安全文化研究尚處于起步階段［4］。因此，本研究對溫州地區(qū)2家綜合性醫(yī)院的醫(yī)務人員的患者安全文化水平進行了現(xiàn)狀調(diào)查。通過醫(yī)務人員對患者安全文化認知的測評，找出醫(yī)療系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)和潛在的隱患，進而防范或減少醫(yī)療不良事件，以提高患者安全管理水平。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取整群抽樣方法，于2013年1月抽取溫州地區(qū)2家綜合性醫(yī)院的持有執(zhí)業(yè)證書、從事臨床醫(yī)療工作的在崗醫(yī)務人員進行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量署設計的醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表，具有良好的信度（Cronbach’sα0.63～0.84）和效度（r＝0.23～0.30）［5－6］。調(diào)查表包括兩部分內(nèi)容。第一部分：背景資料，內(nèi)容包括性別、年齡、學歷、專業(yè)、婚姻狀況、職稱、用工形式、所在科室、工作年限等。第二部分：患者安全文化調(diào)查，包括團隊氛圍（維度1）、個人價值觀及滿意度（維度2）、個人行為和能力（維度3）、差錯上報認知（維度4）、差錯上報率（維度5）共5維度40條目，用來了解醫(yī)務人員的患者安全文化態(tài)度及其機構(gòu)相關的患者安全文化水平。測試條目分正向和負向測試，每個條目均采用Likerts Scales 5級評分制：正向測試條目中強烈反對1分、反對2分、中立3分、同意4分、強烈同意5分；負向測試條目中強烈反對5分、反對4分、中立3 分、同意2 分、強烈同意1 分?？偡郑ɑ蚓S度得分）＝條目得分之和／條目數(shù)，總分或維度、得分在1～5之間，中位數(shù)為3，因此設定3分為中等水平。得分越高，意味著被試者對患者安全文化的感受越好。

1.2.2 調(diào)查方法 向調(diào)查對象說明研究目的、意義以及自愿、保密原則，然后發(fā)放調(diào)查問卷，并由調(diào)查員給予統(tǒng)一指導語，采用不記名方法，消除調(diào)查對象的顧慮，答卷完成后統(tǒng)一收回。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 將收集的資料進行整理，用Excel及SPSS 18.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計分析及單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 問卷回收情況 共發(fā)放問卷248份，回收有效問卷239份，回收有效率為96.37%。

2.2 調(diào)查對象基本情況 239名調(diào)查對象中，男79人，女160 人；20～30 歲146 人，31～40 歲54人，≥41歲39人；已婚112人，未婚127人；護士112人，醫(yī)生（包括醫(yī)生和麻醉師）88人，醫(yī)技人員（包括檢驗員和藥劑師）39 人；職稱：初級162人，中級49人，高級28人；學歷：大專及以下74人，本科157人，研究生及以上8人；工作年限：≤5年126人，6～10年50人，＞10年63人；所在科室：內(nèi)科48 人，外科41人，婦產(chǎn)科22 人，兒科26人，ICU 12人，手術室11 人，急診16 人，檢驗科13人，藥房19人，麻醉科22人，輸液室9人；事業(yè)編制193人，合同工46人。

2.3 醫(yī)務人員患者安全文化測評總體與各維度得分 問卷總體得分（3.69±0.17）分，其中個人行為和能力得分（3.82±0.35）分，團隊氛圍得分（3.80±0.61）分，差錯上報認知得分（3.74±0.55）分，個人價值觀及滿意度得分（3.67±0.45）分，差錯上報率得分（3.41±0.16）分。

2.4 醫(yī)務人員患者安全文化測評得分最高和最低5項的條目排序 見表1。

2.5 醫(yī)務人員一般資料與患者安全文化測評得分比較 醫(yī)務人員不同性別、年齡、學歷、婚姻狀況、職稱、用工形式、工作年限等組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而不同專業(yè)和目前所在科室各維度總得分情況見表2、表3。

表1 醫(yī)務人員患者安全文化測評得分最高和最低5項的條目排序

表2 護士、醫(yī)生及醫(yī)技人員在患者安全文化測評各維度及總體得分的差異 分

表3 醫(yī)務人員所在科室在患者安全文化測評各維度及總體得分情況 分

3 討 論

3.1 本文資料特點分析

3.1.1 醫(yī)務人員對患者安全文化整體認知水平中等偏上 結(jié)果顯示，醫(yī)務人員對醫(yī)院患者安全文化整體認知得分（3.69±0.17）分，稍高于中等水平，與田歡歡等［7］調(diào)查結(jié)果相似，表明所測醫(yī)院醫(yī)務人員對患者安全文化的感受較好，有利于患者安全；且醫(yī)務人員對團隊氛圍、個人價值觀持較肯定態(tài)度，說明所測醫(yī)院醫(yī)務人員對同事間共同合作和組織承諾感受較好，認同營造良好的團隊氛圍有助于提高醫(yī)務人員的醫(yī)院患者安全文化水平。這與我國對衛(wèi)生事業(yè)的高度重視密不可分：衛(wèi)生部從1989年開始進行了為期10年的醫(yī)院評審，2001年起開展了以患者安全為中心、以和諧醫(yī)患關系為主軸的“百姓放心示范醫(yī)院”活動，2005年開始在全國開展了以患者為中心、以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動，2006年起又進行了“患者安全目標”的完善、動態(tài)評價與考核，2009年提出進行“醫(yī)院安全文化”建設活動［8］?，F(xiàn)如今患者亦開始重視自身醫(yī)療安全，2004年10月WHO 成立全球患者安全聯(lián)盟，并提出了“患 者 為 患 者 安 全（patient for patient safety）”等6個行動計劃，將公眾納入患者安全項目，鼓勵患者為患者安全把關，教導患者及其家屬主動咨詢，共同杜絕各種醫(yī)療錯誤的發(fā)生［9］。當國家重視，患者自身也參與到患者安全文化中來時，醫(yī)院及下屬各科室也紛紛響應來促進醫(yī)院患者安全文化形成，因此，醫(yī)務人員對患者安全文化也會相對提高。

3.1.2 差錯上報認知雖高但行動欠佳 調(diào)查顯示，醫(yī)務人員的差錯上報認知維度得分為（3.74±0.55）分，在問卷5個維度中排名第三，但差錯上報率維度得分僅（3.41±0.16）分，排名最后，特別是問卷中“我犯了差錯后只要及時如實上報，個人不會被懲罰”的條目得分僅（2.66±0.16）分。究其原因是懲罰性報告文化對不良事件報告的影響，傳統(tǒng)觀念將差錯的發(fā)生歸責于某個人，處理方式以譴責和處罰為主，其直接后果是使醫(yī)務人員對報告和揭露錯誤行為持防范態(tài)度，甚至故意隱瞞錯誤，造成醫(yī)院無法了解客觀事實，更不能提出相應的改進措施，重犯類似問題的醫(yī)療風險增加。有調(diào)查顯示［10］，去除懲罰機制，醫(yī)療缺陷的報告率顯著上升，達10倍甚至20倍。然而精神性懲罰卻在無形中影響著醫(yī)務人員，特別是年輕醫(yī)務人員（年齡＜40歲者），其重視自身在醫(yī)院發(fā)展，擔心自己所犯差錯給科室及醫(yī)院領導留下不好印象，也擔心科室同事將戴有色眼鏡看待自己，讓自身名譽受損，這些成為醫(yī)務人員犯錯卻不敢上報的一個巨大障礙。

3.1.3 人力配置及醫(yī)務人員的工作滿意度有待提高 調(diào)查顯示，“科室的人員編制足夠承擔現(xiàn)有的工作量”及“我所在科室里的工作強度不是很高”條目得分最低，分別為（2.58±1.22）分和（2.14±1.24）分，低于劉義蘭等［11］2008年的調(diào)查結(jié)果，說明所測醫(yī)院的醫(yī)務人員認為醫(yī)院人力配置不足。國內(nèi)學者指出衛(wèi)生人力資源是醫(yī)院資源中最基本、最活躍的要素，決定著醫(yī)療服務的質(zhì)量和效果［12］，若以犧牲醫(yī)療服務質(zhì)量為代價，對醫(yī)療組織來說，將是一種自殺行為，特別是護理人力資源短缺是患者安全系統(tǒng)的嚴重隱患。國內(nèi)調(diào)查顯示，一半以上的護理人員認同護士配置不足［4，11］。Talsma等［13］的研究顯示，護理人力配置與患者安全密切相關，提示醫(yī)院管理者需對護理人員人力配置不足加以改進。另外，所測醫(yī)院醫(yī)務人員在“我喜歡我的工作，并為在這家醫(yī)院工作而感到自豪”及“我對我在醫(yī)院的福利和待遇感到滿意”條目得分在總體得分水平以下，說明醫(yī)務人員的工作滿意度不高。

3.1.4 醫(yī)務人員患者安全文化認知程度因?qū)I(yè)及科室不同有差異 不同專業(yè)醫(yī)務人員對患者安全文化認知程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中護士相較于醫(yī)生和醫(yī)技人員不僅在總體水平得分最高，且在問卷5個維度中得分均最高，說明護士對患者安全文化的認同程度在某種程度上好于醫(yī)生和醫(yī)技人員。雖然醫(yī)生和醫(yī)技人員受教育時間長，知識結(jié)構(gòu)完整，學習能力與評判思維能力較強，容易接受新思想，但是近幾年政府和各大醫(yī)院相較于醫(yī)生和醫(yī)技人員來說，更強調(diào)護理人員對患者安全文化的重要性，并且也展開了大量的相關研究。所測醫(yī)院對于臨床在崗護士的患者安全文化培訓十分重視，且科室里一旦有護理差錯，不僅在科室里展開差錯原因的分析討論，同時護理部會召集全院各科室護士長對此差錯進行分析討論及制定相應防范措施以杜絕此類型差錯再次發(fā)生。另外，不同科別的醫(yī)務人員對患者安全文化認知程度有差異，與Huang等［14］的研究結(jié)果一致。其中得分最低的科室是藥房，為（3.57±0.51）分，得分最高的科室是輸液室，為（4.29±0.47）分，不同于Singer等［15］對美國92所醫(yī)療機構(gòu)的安全文化調(diào)查結(jié)果。分析其原因，這與科室的工作環(huán)境有關，所測醫(yī)院輸液室的醫(yī)療差錯發(fā)生率和員工的獎金掛鉤及重視患者安全文化教育，以至輸液室醫(yī)務人員重視患者安全文化，盡可能避免醫(yī)療差錯的發(fā)生；而藥房承擔醫(yī)院全部科室的用藥，對于藥物的劑量、生產(chǎn)日期等細節(jié)需要細心去查對，特別是當各科室到藥房領藥的高峰期時，藥房人員短缺，可能對醫(yī)療質(zhì)量造成影響，此外藥房對患者安全培訓可能存在薄弱之處。

3.2 對策

3.2.1 加強對醫(yī)務人員的教育培訓 在衛(wèi)生保健機構(gòu)創(chuàng)造患者安全文化的一個不可缺少的要素是向管理者、醫(yī)生、護士以及其他的員工提供安全科學的教育和培訓［16］，向醫(yī)院所有的新成員介紹患者安全計劃，并對新成員進行關于創(chuàng)造和保持患者安全文化目標以及行動計劃的教育和培訓。通過加強對醫(yī)務人員的教育培訓，以提高全院職工素質(zhì)來保障患者安全。例如根據(jù)不同主題邀請院外專家來院進行醫(yī)療安全方面的講座；同時由醫(yī)務科、護理部牽頭收集院內(nèi)的典型投訴、糾紛病例，召開全院醫(yī)務人員大會作分析，使醫(yī)務人員從身邊的事例中汲取經(jīng)驗和教訓。

3.2.2 進一步營造患者安全氛圍

3.2.2.1 重視患者安全文化建設 重視患者安全文化建設需要醫(yī)院領導牽頭，以機制、法規(guī)、制度帶頭規(guī)范和約束自己的行為和作風，自上而下灌輸，以身作則，培養(yǎng)每一位員工，使其均具有嚴謹?shù)墓ぷ鞣椒ㄒ约疤剿鞯墓ぷ鲬B(tài)度，并充分調(diào)動職工重視改進安全的積極性，最大限度減少人為的失誤。

3.2.2.2 進一步建立非懲罰性不良事件報告系統(tǒng) 對待醫(yī)療不良事件，不應以懲罰出錯的個人為主，而應重在改善系統(tǒng)，防患于未然，避免再次造成患者傷害。故醫(yī)院應有計劃地、正確地、持續(xù)地開展患者安全與安全文化建設的宣傳教育活動，使醫(yī)務人員理解主動報告醫(yī)療不良事件絕非用于個人責任的追究，而是收集信息，作為改進醫(yī)院系統(tǒng)和流程的依據(jù)，使其自愿、主動地報告各類意外事件和安全方面的隱患，甚至可以在醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療差錯而主動上報時給予獎勵，從而建立有效、暢通、無障礙、非懲罰性的不良事件報告系統(tǒng)。

3.2.2.3 完善質(zhì)量控制體系 醫(yī)院從下往上形成患者安全的醫(yī)療質(zhì)量控制氛圍，如從科室質(zhì)控員、科主任、護士長及醫(yī)院的職能科室對醫(yī)療安全進行質(zhì)量控制。

3.2.3 加大對醫(yī)務人員的招聘力度 醫(yī)院領導應增加工作強度大、風險高科室的醫(yī)務人員人數(shù)，或為滿足醫(yī)院對醫(yī)務人員編制需要與當?shù)厝耸戮稚逃懺黾铀獞羔t(yī)務人員總數(shù)，以保證減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

3.2.4 提高醫(yī)務人員對工作的滿意度

3.2.4.1 建立行之有效的績效考核和薪酬系統(tǒng) 科學公平的績效評估制度和薪酬體系可以營造一個公平競爭、相互尊重的良好工作環(huán)境，不僅能滿足醫(yī)務人員的生活物質(zhì)需要，而且能提供良好的個人職業(yè)發(fā)展空間。尤其在收入分配制度和獎懲制度以及績效評估制度等方面的制定和完善，對于提升職工的個人滿足感具有重要的作用。

3.2.4.2 重視醫(yī)院員工的個人發(fā)展 醫(yī)院應該關心醫(yī)務人員個人的發(fā)展，有針對性地提供系統(tǒng)的培訓和再教育機會。按照“引進來，走出去”的原則，制定培訓和外出進修學習計劃，或邀請國內(nèi)外知名專家來院作學術講座，更好地幫助醫(yī)務人員尤其是年輕醫(yī)務人員實現(xiàn)職業(yè)發(fā)展目標，進而激發(fā)其工作積極性，提高其對工作的滿意度。

3.2.5 加強患者入院后的安全教育 有研究表明［17］，患者較低的健康知識水平會導致潛在的患者安全風險增加。因此，向就醫(yī)患者普及患者安全知識、開展患者安全教育是非常必要的。患者應當以積極的態(tài)度主動保護自己，并認識到參與醫(yī)療安全工作并不意味著醫(yī)院和醫(yī)護人員推卸責任，而是更好地對自己的行為負責，對家庭負責，對社會負責。可采用各種方式向患者進行健康教育（預防跌倒、用藥安全教育、自我防范意識），如櫥窗專欄展示、宣傳手冊、音像資料、電視廣播及互聯(lián)網(wǎng)宣傳等。

3.2.6 政府營造良好行醫(yī)風氣 政府應該借鑒國外成功經(jīng)驗，采取措施凈化規(guī)范醫(yī)療市場，提高打擊“醫(yī)鬧”力度，維護衛(wèi)生技術人員和患者的合法利益；加強輿論導向引導，保證媒體醫(yī)療報道客觀公正；加強醫(yī)學科普知識宣傳力度，宣傳醫(yī)學發(fā)展和復雜性；建立醫(yī)患溝通渠道，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，讓醫(yī)務人員在行醫(yī)上無顧慮，對自己的職業(yè)有安全感和歸屬感。

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