紀風兵 李玉北 胡章勇 熊杰 鄒自英 朱義芳 王丹 劉媛 劉晨霞

（1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川 成都610500；2.劍閣縣人民醫(yī)院，四川 廣元628300；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川 成都610083；4.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都610031）

金黃色葡萄球菌是葡萄球菌屬中毒力最強的菌種，通過在宿主體內增殖、擴散和產生多種毒力因子而引起侵襲性及毒素性疾病，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染對人類健康的威脅巨大，美國每年因MRSA感染致死的患者人數(shù)相當于病毒性肝炎、AIDS、結核病死亡人數(shù)的總和［1］。1961年全球首次分離出耐甲氧西林金葡菌［2］，自上世紀80年代起檢出率逐漸增高，現(xiàn)階段我國綜合醫(yī)院中MRSA占臨床分離的金黃色葡萄球菌的平均檢出率為67.6%［3］，而且MRSA的多重耐藥現(xiàn)象有增多趨勢，更進一步增加了治療難度。國內研究報道，不同地區(qū)的MRSA菌株對常見抗菌藥物的耐藥率存在較大差異［4］，因此不同地區(qū)合理選擇抗菌的方案不同。本研究收集2013年2月～2014年4月成都地區(qū)3家三級甲等綜合醫(yī)院臨床分離的86株耐甲氧西林金葡菌，研究成都地區(qū)現(xiàn)階段MRSA的臨床分布特征，同時進行耐藥性監(jiān)測，為臨床實際工作中MRSA的合理治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 MRSA菌株來源 收集2013年2月～2014年4月成都地區(qū)3家三甲綜合醫(yī)院檢驗科于各類臨床標本中分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌86株（其中成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院41株，成都軍區(qū)總醫(yī)院33株，成都市第三人民醫(yī)院12株），剔除同一例患者相同標本來源送檢分離的重復株。同時抽取相同時間段112株非耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MSSA）菌株（其中成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院55株，成都軍區(qū)總醫(yī)院35株，成都市第三人民醫(yī)院22株）。質控菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC 29213），購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.1.2 實驗儀器 培養(yǎng)基及藥敏試劑；細菌鑒定及藥敏測試儀（ATB）為法國生物梅里埃公司產品。培養(yǎng)基購自鄭州安圖生物工程股份有限公司和法國生物梅里埃公司；藥敏試劑，購自法國生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 MRSA的判定 根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）推薦的標準，通過微量肉湯稀釋法將苯唑西林最低抑菌濃度（MIC）≥4mg／L的金葡菌判定為MRSA 菌株［5］。

1.2.2 藥敏試驗的方法及判定 藥敏試驗采用微量肉湯稀釋法測定各個抗菌藥物對MRSA菌株的MIC值，并按照2013年CLSI制定的M100－S23標準對藥敏結果進行判定，并與112株非耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MSSA）比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，通過χ2檢驗比較MRSA菌株與MSSA菌株對常用抗菌藥物耐藥率之間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRSA菌株的臨床分布情況 收集MRSA菌株共計86株，其中男性患者54例，女性患者32例；患者年齡分布為1～92歲，平均為（46.4±23.6）歲，其中少年組（＜18歲）6人，占6.9%，青年組（18～40歲）18人，占20.9%，中年組（40～65歲）19人，22.2%，老年組（＞65歲）43人，占50.0%；86株 MRSA菌株在各類標本中的分布情況（見表1），其中呼吸道標本的構成比最高，占60.5%，其次為傷口分泌物，占18.5%；在各個臨床科室中的分布情況（見圖1），其中排名前二位的科室為：ICU（占26.7%）、呼吸內科（占23.3%）。

表1 MRSA菌株在各類標本中的分布情況Tab.1 The distribution of MRSA strains in various specimens

圖1 MRSA菌株在各個臨床科室中的分布情況Fig.1 The distribution of MRSA strains in various clinical departments

2.2 MRSA菌株的耐藥性監(jiān)測

2.2.1 MRSA與MSSA之間耐藥率的比較 兩組菌株對利福平、慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率有顯著的統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表2。

2.2.2 MRSA菌株聯(lián)合耐藥模式 在86株MRSA菌株中，多重耐藥MRSA菌株共有75株，占87.2%，共有22種聯(lián)合耐藥模式（見表3），其中四種模式最常見：①聯(lián)合耐四環(huán)素、左氧氟沙星、利福平、紅霉素、慶大霉素25株，占29.1%。②聯(lián)合耐四環(huán)素、左氧氟沙星、克林霉素、利福平、紅霉素、慶大霉素15株，占17.4%。③聯(lián)合耐四環(huán)素、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素11株，占12.8%。④聯(lián)合耐四環(huán)素、克林霉素、紅霉素10株，占11.6%。

表2 MRSA與MSSA對常見抗菌藥物的耐藥率比較Table.2 Comparison of MRSA and MSSA on the resistance rates of common antimicrobial drugs

表3 MRSA菌株常見的聯(lián)合耐藥模式分布Table.3 Common joint resistance pattern distribution of MRSA strains

2.2.3 比較ICU與非ICU科室MRSA菌株的耐藥率 ICU病房內的MRSA菌株對利福平、慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均高于非ICU病房（P＜0.05）。所有 MRSA菌株對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、喹奴普?。_福普汀的耐藥率均為零。ICU病房內MRSA菌株對克林霉素、復方新諾明的耐藥率低于30%，非ICU病房內MRSA菌株對復方新諾明的耐藥率低于30%，見表4。

表4 ICU與非ICU科室MRSA菌株對常見抗菌藥物耐藥率比較Tab.4 Comparison of ICU and non－ICU departments on the resistance rates of common antimicrobial drugs

2.2.4 常見抗菌藥物對MRSA菌株的MIC值情況13種臨床常見抗菌藥物對本研究的86株MRSA菌株的 MIC50、MIC90、MICrange具體情況（見表5），萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、喹奴普?。_福普汀對MRSA菌株的MIC均在敏感范圍之內，MRSA菌株對其他抗菌藥物呈不同程度耐藥，其中，克林霉素對MRSA的體外抗菌活性相對最好（MIC50為0.25mg／L，MIC90為 16mg／L），其次為莫西沙星 （MIC50為4mg／L，MIC90為32mg／L）；利福平對 MRSA 的體外抗菌活性最差（MIC50為32mg／L，MIC90為256m／L）。

表5 常見抗菌藥物對MRSA菌株的MIC值情況Table.5 The MIC values of MRSA strains against common antimicrobial drugs

2.2.5 萬古霉素對MRSA菌株的MIC情況 在本次調查中，萬古霉素對63.9%的MRSA菌株MIC值≤0.5mg／L，有7.0%的 MRSA 菌株的 MIC值為2 mg／L，見表6。

表6 萬古霉素對MRSA菌株的MIC分布Table.6 The MIC distribution of MRSA strains against Vancomycin

3 討論

耐甲氧西林金葡菌的臨床檢出率逐年增高，是目前醫(yī)院感染最重要的革蘭陽性菌之一，且耐藥性日益嚴重，對公眾健康造成了重大威脅，MRSA感染現(xiàn)已成為全球共同關注的感染性疾病之一［6］。我國是MRSA菌株流行的高強度地區(qū)，而MRSA的流行病學特點及耐藥性存在地域性差異，因此，我們進行本項研究，以了解成都地區(qū)目前MRSA菌株臨床分布的基本特點及耐藥現(xiàn)狀，為現(xiàn)階段抗感染治療方案的合理制定以及今后MRSA菌株的動態(tài)監(jiān)測提供重要依據(jù)。

本次研究中，成都地區(qū)現(xiàn)階段分離的MRSA菌株大多數(shù)來源于呼吸道標本（占60.7%），這與徐紅云等2008～2010年對云南省昆明市MRSA菌株臨床分布的報道一致［7］，說明呼吸道是本地區(qū)MRSA感染的重要部位；本資料提示多數(shù)MRSA感染者為65歲以上的老年病人，考慮與該年齡組人群免疫功能減低、呼吸道防御功能下降有關；MRSA分離標本主要來自ICU、呼吸內科，與耿先龍等的研究結果一致［8］，考慮與入住這二個科室病人的基礎疾病較重、接受侵入性操作機會多以及科室環(huán)境等因素有關。因此，應重視ICU和呼吸內科的65歲以上老年肺部感染患者，盡早進行MRSA的主動篩查，以期早期診斷、早期隔離治療，并注意院感預防，積極控制MRSA感染的院內流行。

本資料可見，成都地區(qū)現(xiàn)階段絕大多數(shù)MRSA呈多重耐藥現(xiàn)象，最常見的3個聯(lián)合耐藥模式均包含同時對四環(huán)素、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素耐藥，且本研究發(fā)現(xiàn)MRSA菌株對四環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利福平、慶大霉素的耐藥率顯著高于MSSA菌株，與趙自云等的報道一致［9］，考慮與 MRSA菌株內存在葡萄球菌盒式染色體（SCCmec）有關，該元件內含多種耐藥基因的質?；蜣D座子，形成耐藥基因連鎖，從而導致MRSA菌株具有多重耐藥性。SCCmec基因型目前分為五個型別，不同的基因型對應不同的耐藥譜，據(jù)相關研究報道［10］，SCCmec基因型與MRSA的流行背景有關，不同的地區(qū)的SCCmec分型可能不同，我們課題組下一步擬研究本地區(qū)現(xiàn)階段SCCmec基因型別的分布規(guī)律。

本調查ICU病房內的MRSA菌株對利福平、慶大霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率顯著高于非ICU病房，與郭靚等研究報道相似［11］，考慮可能由于這兩個病區(qū)中危重病人數(shù)量、有創(chuàng)性操作機會、空氣質量、用藥習慣等不同，導致兩個病區(qū)中整合在MRSA菌株盒式染色體上的多種耐藥基因連鎖的機會不同。ICU病房內的MRSA菌株除對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、喹奴普?。_福普汀全部敏感外，僅對克林霉素、復方新諾明的耐藥率低（均低于30%），對其余的抗菌藥物耐藥情況嚴重（均大于80%），與劉琴2012年對湖南省岳陽市某醫(yī)院監(jiān)護室的相關研究比較［12］，耐藥情況有所不同，考慮可能與兩個地區(qū)ICU內SCCmec基因型別以及用藥習慣不同有關，應避免以上耐藥率大于80%的抗菌藥物在本地區(qū)ICU病房內的應用，盡可能逐步降低其耐藥率，并加強對ICU內MRSA菌株的耐藥性監(jiān)測及控制工作。

由本研究常見抗菌藥物對MRSA菌株的MIC值（包括 MIC50、MIC90、MICrange）提示，所有 MRSA 菌株對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、喹奴普?。_福普汀均無耐藥情況，除此之外，對MRSA菌株的體外抗菌活性相對最好的抗菌藥物依次是克林霉素、莫西沙星，體外抗菌活性最差的藥物為利福平，這與陳智鴻等2000年對本地區(qū)MRSA耐藥性監(jiān)測的結果有所不同［13］，兩次調查間隔十余年，考慮隨著抗菌藥物的新舊更替、用藥習慣及選擇性壓力的變化，MRSA的流行背景已發(fā)生改變。本資料中萬古霉素對63.9%MRSA菌株的MIC值≤0.5mg／L，但需要重視的是：有7.0%MRSA菌株的 MIC值為2mg／L，此濃度為金葡菌對萬古霉素的敏感折點，因此應動態(tài)監(jiān)測本地區(qū)萬古霉素對MRSA菌株的MIC值，警惕萬古霉素MIC漂移現(xiàn)象［14］。

4 結論

臨床對入住ICU、呼吸內科65歲以上的老年肺部感染患者應盡早進行MRSA的主動篩查，以期早期診斷、隔離治療。成都地區(qū)現(xiàn)階段絕大多數(shù)MRSA具有多重耐藥性，且對大多數(shù)抗菌藥物耐藥性嚴重；加強對ICU內MRSA的耐藥性監(jiān)測及控制工作；應動態(tài)監(jiān)測本地區(qū)萬古霉素對MRSA菌株的MIC值。

［1］Boucher HW，Corey GR.Epidemiology of methicillin－resistant Staphylococcus aureus［J］.Clin Infect Dis，2008，46（5）：344－349.

［2］Matouskova I，Janout V.Current knowledge of methicillin－resistant Staphylococcus aureus and community－associated methicillinresistant Staphylococcus aureus［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2008，152（2）：191－202.

［3］肖永紅，王進，朱燕，等.Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（16）：2377－2383.

［4］郭燕，朱德妹，胡付品，等.2010年中國CHINET葡萄球菌屬細菌耐藥性監(jiān)測和分析［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（2）：86－92.

［5］Tenover FC，Moellering RC Jr.The rationale for revising the Clinical and Laboratory Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for Staphylococcus aureus［J］.Clin infect Dis，2007，44（9）：1208－1215.

［6］耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識（2011年版）［J］.中華實驗和臨床感染病雜志，2011，5（3）：66－72.

［7］徐紅云，劉春林，袁文麗，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性［J］.中國感染控制雜志，2012，11（1）：52－54.

［8］耿先龍，吳國榮，葉燕，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分布特征與耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（8）：1661－1662.

［9］趙自云，牟曉峰，江秀愛，等.2007－2009年青島地區(qū)部分醫(yī)院MRSA感染耐藥性分析［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2011，26（6）：541－543.

［10］葉慧，高燕渝，呂曉菊，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌SCCmec分型研究［J］.西部醫(yī)學，2009，21（4）：527－529.

［11］郭靚，范紅，陳知行，等.華西醫(yī)院5年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（9）：1151－1154.

［12］劉琴.重癥監(jiān)護室耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥性分析［J］.實用預防醫(yī)學，2012，19（2）：272－273.

［13］陳智鴻，呂曉菊，范昕建，等.金黃色葡菌萄球耐藥性監(jiān)測［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3（1）：13－15.

［14］Gregory S，Roger W，Lawrence F，etal.Vancomycin MIC creep in nonvancomycin－intermediate Staphylococcus aureus（VISA），vancomycinsusceptible clinical Methicillin－resistant S.aureus（MRSA）blood isolates from 2001－05 ［J］.Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2007，60（10）：788－794.