陳洪 曾浩 沈小程 胡納

（遂寧市中心醫(yī)院放射影像科，四川 遂寧629000）

百草枯（paraquat，PQ），又名克蕪蹤，是一種廣泛使用的農(nóng)用除草劑，口服是中毒的主要途徑，口服吸收率為5.0%～15.0%［1］。中毒后，可損害多個(gè)重要臟器，其中以肺損害最為常見，又稱百草枯肺，是百草枯中毒患者的主要死亡原因［2］。口服病死率達(dá)60.0%～87.7%［3］。肺部CT檢查的密度分辨率高，圖像解剖層次清晰，是評(píng)價(jià)百草枯中毒肺損害的主要手段［4］。為探討百草枯中毒肺損害的CT表現(xiàn)及其與服藥劑量、中毒時(shí)間的相關(guān)關(guān)系，本文就48例百草枯中毒肺損傷患者的臨床及CT資料進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集本院2010年1月～2014年1月百草枯中毒患者48例，其中男20例，女28例；年齡11～62歲，平均38.5歲。均為口服質(zhì)量分?jǐn)?shù)為20%的百草枯原液中毒，中毒劑量按照每一口平均10ml計(jì)量，將48例患者按服藥劑量分為：小劑量組（＜20ml）15例、中等劑量組（20～40ml）15例、大劑量組（＞40ml）18例三組［5］。又按CT檢查時(shí)間分為：早期組（＜1周內(nèi)）、中期組（1～2周）、晚期組（＞2周）［6］。各組患者在年齡、性別、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？诜俨菘葜卸净颊咧饕R床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐，胃部灼熱感，上腹痛，呼吸困難、胸悶、心慌，咽喉腫痛，口腔糜爛，肺功能受損、血氧飽和度降低。48例患者中，均因自殺服用百草枯，其中6例在首次CT檢查前隱瞞服用百草枯的病史，4例因病情危重?fù)尵葻o效2天內(nèi)死亡。所有患者均排除肺炎、結(jié)核、腫瘤等引起的肺部疾患。

1.2 檢查方法 采用德國Siemens Sensation 16層螺旋CT掃描機(jī)，從肺尖到肺底連續(xù)掃描，掃描參數(shù)120KV，100mA；層厚及層距均為10mm，并作1.5mm薄層重建，重建卷積值B80f。采用肺窗、縱隔窗及多平面重建（MPR）技術(shù)分析觀察。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者均采用Siemens后處理容積測量（Volume）軟件進(jìn)行肺損害范圍測量，根據(jù)患者肺損害范圍分為①輕度損傷：肺損害范圍＜30%。②中度損傷：肺損害范圍30%～60%或肺損傷范圍＜30%并出現(xiàn)肺實(shí)變。③重度損傷：肺損害范圍＞60%或肺損傷范圍＜60%并出現(xiàn)胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 百草枯中毒的影像學(xué)表現(xiàn) 48例患者中，肺部首診CT主要表現(xiàn)為肺紋理增多35例。肺過度通氣12例，胸膜下線16例，表現(xiàn)為胸膜下方線條狀弧形影。磨玻璃密度影14例。肺實(shí)變10例，表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片、大片狀高密度影，部份邊緣較模糊。肺纖維化12例，表現(xiàn)為雙肺條狀、網(wǎng)格狀高密度影，邊緣清晰。氣管擴(kuò)張9例，表現(xiàn)為支氣管管腔呈雙軌狀。胸腔積液7例。所有病例均為雙側(cè)胸部受累，見圖1。

圖1 百草枯中毒患者肺部CT圖像Figure 1 CT of lung

2.2 肺部損傷程度與服藥劑量的相關(guān)分析 48例患者中小劑量組15例，肺部輕度損傷12例，中度損傷2例，重度損傷1例；中等劑量組15例，其中肺部輕度損傷5例，中度損傷7例，重度損傷3例；大劑量組18例，其中肺部輕度損傷2例，中度損傷6例，重度損傷10例。服藥劑量與肺部損傷程度相關(guān)分析提示，線性回歸分量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，偏離線性回歸分量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即服藥劑量與肺部損傷程度之間不僅存在相關(guān)關(guān)系且為線性關(guān)系），見表1，2。

2.3 檢查時(shí)間肺部損傷程度的相關(guān)分析 48例患者＜1周檢查：肺部輕度損傷19例，中度損傷15例，重度損傷14例；1～2周檢查：肺部輕度損傷11例，中度損傷17例，重度損傷20例；＞2周檢查：肺部輕度損傷5例，中度損傷18例，重度損傷25例。檢查時(shí)間與肺部損傷程度相關(guān)分析提示，線性回歸分量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，偏離線性回歸分量也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即檢查時(shí)間與肺部損傷程度之間存在相關(guān)關(guān)系，但并非單純的線性關(guān)系），見表3，4。

表1 不同服藥劑量與肺損傷程度比較Table 1 Lung damage and dosage of paraquat

表2 服藥劑量與肺損傷程度的線性回歸分析Table 2 Analysis of dosage of paraquat and lang damagee

表3 不同服藥時(shí)間與肺損傷程度比較Table 3 Lung damage and time of poisoning

表4 服藥時(shí)間與肺損傷程度的線性回歸分析Table 4 Analysis of lang damage and time of poisoning

3 討論

3.1 百草枯中毒肺損害機(jī)理 百草枯屬于氧化劑，口服后在胃腸道內(nèi)不代謝，中毒常導(dǎo)致多器官損害，而百草枯在肺組織中的濃度是其它組織的10～90倍，同時(shí)肺臟抗氧化劑濃度較低且氧含量較高，易形成氧自由基［7］，導(dǎo)致細(xì)胞中的抗氧化酶系耗竭，膜脂質(zhì)失去保護(hù)作用，損傷肺泡上皮及肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡炎、肺水腫、炎性細(xì)胞浸潤，同時(shí)肺部細(xì)胞發(fā)生凋亡，成纖維細(xì)胞增生，肺間質(zhì)內(nèi)膠原合成增加，并異常沉積，肺泡腔部分或完全融合并通過纖維素與間質(zhì)的結(jié)締組織相連接，重塑肺泡氣道組織結(jié)構(gòu)，形成肺纖維化，導(dǎo)致不可逆肺換氣功能消失［8］，最終引起呼吸衰竭而死亡。

3.2 百草枯中毒CT肺部損害范圍與中毒劑量的相關(guān)分析 本組48例患者百草枯中毒的CT肺損害范圍不一，病灶分別呈亞段性、段性、大葉性及彌漫性分布，口服劑量小于20ml的15例患者病灶多呈亞段性、段性分布，肺損害范圍基本都小于30%?？诜┝?0～40ml的15例患者病灶多呈段性、大葉性分布，肺損害范圍多數(shù)在30%～60%之間?？诜┝看笥?0ml的18例患者病灶均呈彌漫性分布，肺損害范圍基本大于60%。根據(jù)表2的相關(guān)分析結(jié)果顯示：百草枯中毒肺部損傷程度與中毒劑量之間不僅存在相關(guān)關(guān)系且為線性關(guān)系，即隨著中毒劑量加大，肺損害程度越重、損傷范圍越大。黃林等［9］認(rèn)為CT測量肺損害范圍小于70%的患者治愈率為66.4%，而CT測量肺損害范圍大于70%判定百草枯中毒致死的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100%，84.7%和85.5%。

3.3 百草枯中毒CT肺部損害范圍與檢查時(shí)間的相關(guān)分析 百草枯中毒CT肺部損害程度隨中毒后距CT檢查時(shí)間長短而變化，有分期特征。Lee等［10］通過家兔試驗(yàn)表明，百草枯中毒早期氧自由基破壞肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮細(xì)胞，引起腫脹變性壞死，出現(xiàn)肺水腫、出血和炎性細(xì)胞浸潤，部分肺泡充滿液體、纖維蛋白及巨噬細(xì)胞，肺泡壁及肺泡間隔增厚，肺部CT主要表現(xiàn)為雙肺支氣管、血管束增粗、磨玻璃密度影，出現(xiàn)胸膜下線和肺氣腫征象。百草枯中毒中期，肺泡內(nèi)炎性滲出物機(jī)化、間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生，肺泡間質(zhì)增厚，肺部CT主要表現(xiàn)為肺實(shí)變及輕度纖維化。百草枯中毒晚期，肺泡內(nèi)炎性滲出物進(jìn)一步機(jī)化，同時(shí)肺泡上皮及基膜的破壞不能被Ⅰ型上皮細(xì)胞修復(fù)，成纖維細(xì)胞伸入肺泡內(nèi)，肺泡外成纖維細(xì)胞增生，肺部CT主要以纖維化為主，伴有不同程度的支氣管擴(kuò)張及囊狀改變。在本研究資料中，早期中毒后肺損傷患者的CT表現(xiàn)主要為雙肺紋理增多、增粗，以雙肺外帶分布為主的磨玻璃密度影，部分患者出現(xiàn)胸膜下線和肺氣腫征象，僅6例出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液。中期患者CT主要表現(xiàn)為雙肺對(duì)稱分布的不同程度肺實(shí)變，并出現(xiàn)間質(zhì)纖維化病灶，部分患者肺部仍有磨玻璃密度影，但此時(shí)磨玻璃密度影密度均較高。部分患者出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)胸腔積液。晚期患者CT主要表現(xiàn)以雙肺纖維化為主，其中7例存在大面積肺實(shí)變，8例均出現(xiàn)了支氣管擴(kuò)張及囊狀影及肺氣腫。這與家兔試驗(yàn)中的肺部病理及CT表現(xiàn)大致相同，由此可見，百草枯中毒肺部的CT表現(xiàn)與進(jìn)行CT檢查時(shí)間密切相關(guān)，同時(shí)也反應(yīng)了百草枯中毒后肺損害的病理演變過程。檢查時(shí)間與肺部損傷程度之間存在相關(guān)關(guān)系，但并非單純的線性關(guān)系，即隨著檢查時(shí)間的延長肺部損傷程度逐漸加重。而影響百草枯中毒肺損傷的嚴(yán)重程度的主要因素是服藥劑量，而檢查時(shí)間僅影響肺部損傷程度的顯示而非導(dǎo)致肺部損壞程度加重。

4 結(jié)論

本文結(jié)果提示，百草枯中毒肺損傷嚴(yán)重程度與中毒劑量存在明顯的線性相關(guān)，也與中毒后檢查時(shí)間、施救時(shí)間和治愈成功率明顯相關(guān)。CT檢查的影像表現(xiàn)可對(duì)患者口服百草枯大致劑量、中毒的大致時(shí)間、肺損傷程度及預(yù)后和治療都具有重要的臨床意義。

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