陳海燕 黃娟 廖方勇 魏曉燕 尤志勇

（1.龍泉驛區(qū)中醫(yī)院放射科，四川 成都610100；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都610041）

急性闌尾炎為外科最常見的急腹癥，多數(shù)能通過特異性的臨床表現(xiàn)和結(jié)合實驗室檢查進(jìn)行診斷，但約有30%的患者并無特異性的臨床表現(xiàn)，診斷較困難，稱為非典型急性闌尾炎［1］。目前，高頻彩超是診斷急性闌尾炎的首選影像檢查方法［2］，但其在診斷非典型畸形急性闌尾炎時較易發(fā)生漏診、誤診，故選擇更恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查方法以提高非典型闌尾炎的診斷率是臨床必需解決的問題。本文分析我院60例臨床擬診急性闌尾炎，但無典型癥狀患者的病歷資料，術(shù)前均行螺旋CT與高頻彩超檢查，將兩種檢查方法的結(jié)果比較分析，以探討螺旋CT在診斷不典型急性闌尾炎中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月～2013年12月臨床擬診斷急性闌尾炎，但臨床癥狀不典型患者60例，男性36例，女性24例，年齡16～70歲，平均年齡42歲。術(shù)前均行螺旋CT與高頻彩超檢查，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 螺旋CT檢查 選用SIEMENS Emotion螺旋CT掃描儀，做仰臥非增強(qiáng)掃描，未服用腸道對比劑，一次屏氣連續(xù)掃描。參數(shù)選擇90～120KV，100～200mAs，2mm 層厚，5mm 層距，250～300Hu窗寬，50～60窗位，掃描界限為L3椎體至恥骨聯(lián)合，重點(diǎn)觀察回盲部結(jié)構(gòu)及闌尾形態(tài)，當(dāng)橫斷面顯示欠佳時采用多層面掃描觀察闌尾及回盲部。

1.2.2 高頻彩超檢查 選用GE Voluson 730彩色超聲診斷儀，探頭頻率9.0～15.0MHz?；颊哐雠P位，適度充盈膀胱，探查右下腹顯示盲腸及回肓部，探頭適當(dāng)加壓排除腸內(nèi)氣體，壓痛最明顯處為闌尾位置，以此為中心作多方位切面探查，直至滿意顯示闌尾聲像圖。重點(diǎn)觀察闌尾走向、管徑及管徑內(nèi)情況、周圍組織器官情況，并顯示闌尾壁及周圍組織血流情況。

1.3 觀察項目 以術(shù)后－病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析螺旋CT與高頻彩超診斷非典型急性闌尾炎的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)－病理檢查結(jié)果 60例患者均行手術(shù)治療，病理最后確診為正常闌尾20例，急性闌尾炎40例，其中水腫性15例，蜂窩織炎性15例，壞疽性10例，見圖1。

圖1 急性闌尾炎的超聲圖像（a）與CT圖像（b）Figure 1 Acute appendicitis ultrasound image（a）and CT image（b）

2.2 兩種方法的診斷結(jié)果比較 在20例正常闌尾中，CT正確診斷17例，誤診為闌尾炎3例，超聲正確診斷11例，誤診9例；在40例急性闌尾炎中，CT正確診斷37例，誤診3例為正常闌尾，超聲正確診斷26例，誤診14例。CT診斷非典型急性闌尾炎的特異性85.0%（17／20）、敏感性為92.5%（37／40）、準(zhǔn)確性為90.0%（54／60），而高頻彩超診斷非典型急性闌尾炎的特異性44.0%（11／25）、敏感性為74.3%（26／40）、準(zhǔn)確性為61.7%（37／60），兩種方法間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同類型急性闌尾炎的診斷敏感性比較 在40例急性闌尾炎中，水腫性15例，CT正確診斷13例，敏感性為86.7%，超聲診斷正確6例，敏感性為40.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；蜂窩織炎性闌尾炎15例，CT正確診斷14例，敏感性為93.3%超聲診斷正確10例，敏感性為66.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。壞疽性闌尾炎10例，CT與超聲均正確診斷，敏感性均為100%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

急性闌尾炎發(fā)作的典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、心率增快、腹脹、腹瀉等癥狀。右下腹固定壓痛是其重要體征，常伴有腹膜刺激征，形成膿腫時右下腹可捫及包塊。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、腹部體征以及實驗室檢查白細(xì)胞升高等一般都能對急性闌尾炎做出正確診斷，但實際工作中，約30%～45%急性闌尾炎病例并無上述典型的癥狀、體征，較易與消化道穿孔、急性膽囊炎、尿路結(jié)石及一些婦科疾病的臨床癥狀混淆，這對急性闌尾炎的臨床診斷造成了一定的困難，稱之為“非典型急性闌尾炎”［2］。要做好這部分病人的診治工作，高頻彩超、螺旋CT等影像學(xué)檢查手段就顯得尤為重要。

高頻彩超具有簡便、快捷、可重復(fù)性、無損傷、價廉，無放射線等優(yōu)點(diǎn)成為診斷急性闌尾炎首選影像檢查方法，其中無放射線這一優(yōu)點(diǎn)對妊娠期婦女及兒童急性闌尾炎的篩查尤其具有重要意義［3］。高頻彩超是利用不同組織的聲阻抗差異形成的微小界面的成像原理來成像，具有良好的組織分辨率，然而彩超受檢查者主觀因素、患者因素以及成像原理因素等的影響較大，在診斷非典型急性闌尾炎時，較易發(fā)生漏診、誤診。分析原因：非典型急性闌尾炎沒有典型的臨床癥狀，僅僅表現(xiàn)出急腹癥的一般癥狀，其診斷存在很多可能性，超聲檢查操作者主觀上往往更傾向于其認(rèn)為更可能疾病方面或患者疼痛部位的探查，而忽略闌尾區(qū)的詳細(xì)探查，對一些闌尾形態(tài)改變不明顯的急性闌尾炎較易漏或誤診［4］；急性闌尾炎通常為急腹癥，病人由于腹痛嘔吐等因素檢查過程中常不能配合檢查過程中所必須實施的加壓檢查，而超聲檢查操作者又因為病人癥狀不典型而無明確的檢查方向，致使闌尾檢查不細(xì)致［5］；高頻彩超盡管具有良好的組織分辨率，急性闌尾炎病人由于腹部疼痛、嘔吐等因素導(dǎo)致腹腔腸管產(chǎn)生較多積氣對圖像質(zhì)量的影響較大，以及個別病人的肥胖也加大了探查闌尾的難度［6］。

螺旋CT目前也常用于急性闌尾炎的診斷中，其利用不同密度組織對X射線具有不同的吸收衰減來成像，具有良好的密度分辨率，與高頻彩超檢查比較，由于其受檢查者主觀因素、患者因素、及成像原理因素影響較小，在診斷不典型闌尾炎中很有優(yōu)勢［7］。分析原因：CT診斷受病人癥狀影響較少，CT診斷醫(yī)生僅僅需要認(rèn)真觀察掃描野內(nèi)的臟器，即使臨床癥狀不典型，但是只要具有急性闌尾炎的典型CT表現(xiàn)即可做出正確的診斷［8］；CT檢查只需要病人平臥，在較短時間內(nèi)保持腹部靜止即可獲得清晰的圖像，極大程度地減少患者因素對診斷的影響［8］；CT由于成像原理與超聲的不同，受腹腔腸管積氣及病人肥胖影響不大，深部軟組織及表淺軟組織均能夠清晰顯示［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，CT診斷非典型急性闌尾炎的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均明顯高于高頻彩超（P＜0.05），這也充分說明螺旋CT診斷非典型急性闌尾炎較高頻彩超檢查更有優(yōu)勢。

另外，本組資料中，螺旋CT診斷不典型急性闌尾炎的敏感度較超聲高，這在水腫型及蜂窩織炎性闌尾炎中均有所體現(xiàn)，而水腫性急性闌尾炎表現(xiàn)的尤為顯著。在壞疽性闌尾炎的診斷中兩種檢查方法均能夠全部診斷。分析原因［10］：水腫性急性闌尾炎闌尾形態(tài)改變輕微，而其周圍通常又無顯著的間接征像，高頻彩超由于上述干擾因素容易發(fā)生漏診、誤診，這就是兩種檢查方法在水腫性闌尾炎診斷上出現(xiàn)如此大的差異的原因；對于壞疽性闌尾炎，形態(tài)變化顯著，闌尾周圍積液及炎性表現(xiàn)明顯，臨床癥狀上除不典型的急性闌尾炎的非特異性癥狀外，大多有右下腹癥狀，故CT及高頻彩超均不容易漏診；而蜂窩織炎性闌尾炎的影像表現(xiàn)介于兩者之間，故其敏感度也介于其間。

4 結(jié)論

螺旋CT與高頻彩超檢查對非典型急性闌尾炎的診斷均具有重要的作用，由于螺旋CT相對于高頻彩超干擾因素較少，在非典型急性闌尾炎的診斷中更具有優(yōu)勢，在實際應(yīng)用中，如臨床癥狀不典型可以先選擇超聲檢查，如陰性但仍然疑診急性闌尾炎，宜再選擇螺旋CT檢查，以提高非典型急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確率。

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