宋建瓊 胡張春 陳代途

（達州市中心醫(yī)院超聲科，四川 達州635000）

子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎在剖宮產(chǎn)后的切口瘢痕處生長發(fā)育，發(fā)生可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)不全、血供減少、切口愈合不良以及瘢痕裂開等有關(guān)，屬于一種特殊類型異位妊娠［1］。本病如不及時終止妊娠，極易引起嚴重出血、休克，甚至會危及孕婦生命，故早期明確診斷并及時以正確的方法終止妊娠，對患者的預(yù)后顯得尤為重要［2］。本研究對33例CSP的病例資料進行回顧性分析，以探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color doppler sonography，TVCDS）在早期診治CSP中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月～2013年12月在我院術(shù)后病理診斷為CSP患者33例，年齡21～42歲，平均31歲；有剖宮產(chǎn)病史1～2次，且均采用子宮下段橫切口術(shù)式，上次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時間為1～6年，平均3年；均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間38～82d；以停經(jīng)、尿HCG陽性就診，其中19例伴無痛性陰道少量流血，4例在外院以宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)后陰道流血而就診。

1.2 儀器與方法 使用HP－4500彩色超聲診斷儀，探頭頻率腹部3.5MHz，腔內(nèi)5～7.5MHz。檢查時囑患者排空膀胱，取截石位，將套上無菌避孕套的陰道探頭緩慢放入陰道內(nèi)，在顯示子宮圖像后進行多方向、多角度觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度及有無分離、宮內(nèi)有無妊娠囊、雙側(cè)卵巢大小及形態(tài)、雙側(cè)附件區(qū)有無包塊及盆腹腔有無積液。對子宮峽部及子宮下段，子宮下段與宮頸交界處進行重點觀察，仔細辨別孕囊與剖宮產(chǎn)切口、宮腔及宮頸管的關(guān)系，以及孕囊周邊血流分布情況。必要時宜給予腹部彩超配合檢查，以更好了解宮壁及宮腔內(nèi)回聲，雙側(cè)卵巢及盆腔情況。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果 在33例CSP患者中，經(jīng)TVCDS正確診斷30例，診斷符合率90.91%，誤診3例分別為滋養(yǎng)葉細胞疾病、不全流產(chǎn)和宮頸妊娠各1例，誤診率為9.09%。

2.2 超聲圖像特征 二維超聲特征：子宮大小正常，形態(tài)失常，內(nèi)膜線居中，厚約6～11mm，子宮下段原切口部位呈不均質(zhì)或混合性回聲包塊，緊貼子宮前壁峽部或位于前壁肌層內(nèi)，向前壁凸出，團塊直徑約為25～46mm，內(nèi)可有或無“孕囊樣”結(jié)構(gòu)，前壁峽部肌層菲薄，甚至僅見一層菲薄漿膜層，其它部分肌層回聲尚均勻，宮頸形態(tài)也正常（見圖1），雙側(cè)附件區(qū)未見明顯腫塊回聲。CDFI特征：團塊周邊彩色血流較豐富（見圖2），頻譜多普勒可測及大量靜脈樣血流頻譜及高速低阻的動脈血流頻譜，阻力指數(shù)（RI）約為0.24～0.52。

圖1 CSP的2D圖像特征（CX：宮頸，GS：孕囊）。Figure 1 2Dimage features of CSP（CX：cervical，GS：gestational sac）

圖2 CSP的CDFI圖像特征（CX：宮頸，GS：孕囊）Figure 2 CDFI image features of CSP

2.3 臨床治療經(jīng)過 在33例患者中，19例行肌肉注射氨甲蝶呤（MTX）50mg＋口服米非司酮3片，1次／d，連服2d；11例行雙側(cè)子宮動脈栓塞灌注70mlMTX化療。全部患者在保守治療后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。治療后的超聲監(jiān)測顯示子宮前壁下段的病灶逐漸縮小，內(nèi)部及周邊血流信號逐漸減少，血β－HCG下降至正常值。3例患者誤診，孕13～14周，引產(chǎn)失敗后鉗刮清宮，但血β－HCG持續(xù)高，超聲掃描探及切口瘢痕處混合回聲團塊，考慮為CSP可能性大，經(jīng)過持續(xù)治療、觀察3個月，血β－HCG緩慢下降。

3 討論

近年來，隨剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率也呈上升趨勢。子宮切口瘢痕處為子宮動脈分支入口，血供極為豐富，且此部位肌層菲薄，CSP時常并發(fā)絨毛或胎盤的植入，導(dǎo)致肌層收縮功能差，出血后不易止血［3］。如診斷不明確即行終止妊娠術(shù)極易發(fā)生難以控制的大出血，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，故產(chǎn)前準確診斷并及時處理對于CSP患者的預(yù)后具重要意義［4］。

TVCDS是早期診斷CSP的極重要手段，必要時結(jié)合經(jīng)腹部超聲檢查更能夠為診斷CSP提供直觀、準確的依據(jù)［5］。通過對本組資料的分析，并查閱各種文獻資料，總結(jié)出本病的聲像圖特征如下［6］：①宮腔及宮頸管內(nèi)均未探及孕囊。②子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處回聲不均勻。③切口處見無回聲、孕囊或不均質(zhì)回聲團塊。④妊娠囊或不均質(zhì)團塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的界限不清，回聲紊亂。⑤CDFI顯示病變周邊彩色血流較豐富，PW能檢測到大量靜脈樣血流頻譜及高速低阻的動脈血流頻譜，阻力指數(shù)約為0.24～0.52。由以上幾點聲像圖征可知：一般情況下，臨床資料再加上典型超聲表現(xiàn)，如停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，血或尿HCG陽性，超聲檢查顯示子宮下段前壁見胚囊或不均質(zhì)團塊，局部血流信號豐富，診斷CSP并不困難［7］。個別病例，胚囊的大部分位于宮腔內(nèi)，僅小部分伸達下段切口處，檢查時應(yīng)高度重視，筆者認為應(yīng)常規(guī)測量胚囊下段距子宮下段切口的距離以排除子宮切口妊娠的可能性。

在診斷CSP時應(yīng)與以下幾種疾病鑒別［9］。①惡性滋養(yǎng)細胞疾?。罕窘M1例患者誤診為惡性滋養(yǎng)細胞疾病。惡性滋養(yǎng)細胞疾病的子宮肌層常出現(xiàn)蟲蝕狀液區(qū)，CDFI血流信號異常豐富，呈五彩鑲嵌狀，有動靜脈瘺時頻譜呈毛刺狀，血β－HCG異常增高，而切口妊娠的CDFI血流信號不會異常豐富，血β－HCG也不會異常增高，故聲像特征結(jié)合臨床及血β－HCG可資鑒別。②不全流產(chǎn)：本組1例患者誤診為不全流產(chǎn)。不全流產(chǎn)時胚囊位置低下，此時胚囊已變形，可有部分胚囊已排出，但妊娠殘留物仍位于子宮腔內(nèi)，不累及肌層，宮頸管及宮頸內(nèi)口多已開放，而切口妊娠病灶位于前壁下段肌層內(nèi)，且子宮下段膨大。聲像特征結(jié)合臨床資料一般不難鑒別。③宮頸管妊娠：本組1例患者誤診為宮頸管妊娠。分析聲像圖特征：宮頸膨大，孕囊及不均質(zhì)回聲團位于宮頸管內(nèi)而非前壁下段肌層內(nèi)，與切口有一定距離，膨大部分為宮頸管而非子宮下段可資鑒別。

超聲不僅為臨床選擇恰當?shù)闹委煼桨柑峁┯欣罁?jù)，而且超聲還可可監(jiān)測該疾病治療過程中聲像圖變化，動態(tài)評估臨床治療的療效［10］。本組資料中，有11例患者經(jīng)治療后血β－HCG持續(xù)不降、下降緩慢、下降后反彈或超聲提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處腫塊增大，甚至有穿破漿膜層危險，選擇行雙側(cè)子宮動脈栓塞灌注70mlMTX化療，后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，效果良好。19例患者入院時患者血β－HCG值較低，超聲提示腫塊血供不豐富，考慮單純行氨甲蝶呤（MTX）保守治療，即行肌注射MTX50mg＋口服米非司酮3片，1次／d，連服2d，在保守治療過程中行超聲定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段病灶逐漸縮小，內(nèi)部及周邊血流信號逐漸減少，血β－HCG下降至正常值。3例誤診患者，孕13～14周，引產(chǎn)失敗后，經(jīng)鉗刮清宮，但血β－HCG持續(xù)高，超聲掃描見子宮下段原切口瘢痕處混合回聲團，考慮為CSP可能性大；持續(xù)治療、觀察3個月，血β－HCG緩慢下降。

4 結(jié)論

TVCDS是診斷CSP最為直觀、準確、簡便的方法。對于有剖宮產(chǎn)病史并再次妊娠的患者，通過仔細觀察妊囊的位置、妊囊與切口的關(guān)系、切口瘢痕處肌層厚度、妊囊與肌壁的分界以及宮頸與宮腔的情況，結(jié)合血流的分布情況與血流頻譜分析，TVCDS不僅有助于切口妊娠的早期診斷與鑒別，且有助于臨床選擇恰當?shù)闹委熓侄?，并動態(tài)評估療效，具有極其重要的臨床價值。

［1］鄧鳳蓮，姜振東，李銳，等.超聲對子宮切口妊娠的診斷價值［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2012，14（8）：555－556.

［2］姚超華，唐以銀，邱艷.經(jīng)陰道彩超對子宮切口妊娠的診斷價值［J］.西部醫(yī)學，2011，23（5）：967－968.

［3］屠菊紅.彩色多普勒超聲在切口妊娠診斷和治療中的應(yīng)用［J］.上海交通大學學報（醫(yī)學版），2013，33（3）：380－382.

［4］劉玉敏，朱秀玲，李金英，等.超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診治中的應(yīng)用價值［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（3）：342－343.

［5］雷俊華，盧麗娟，仝蕊.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口觀察中的價值［J］.昆明醫(yī)學院學報，2014，35（2）：128－129.

［6］施華芳，皮丕湘.經(jīng)腔內(nèi)陰道彩色多普勒超聲早期診斷剖宮產(chǎn)后切口妊娠的臨床價值分析［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（23）：2691－2692.

［7］張曉紅，石偉元，許趙旭，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠的臨床價值［J］.湘南學院學報（醫(yī)學版），2012，12（1）：37－38.

［8］廖明珠，王小燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠的超聲診斷［J］.廣西醫(yī)學，2013，35（6）：806－807.

［9］楊玲，魏敏，文麗莉，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對剖官產(chǎn)術(shù)后子官切口妊娠的診斷［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2012，34（9）：942－943.

［10］孫利穎.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠［J］.河北醫(yī)科大學學報，2012，33（2）：219－221.