陳曉藝 彭禮清 余建群 李真林 杜毅力

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，貴州 遵義563000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 放射科，四川 成都610041）

法洛四聯(lián)癥 （Tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的紫紺性先天性心臟病。TOF主要包括四種主要心血管畸形：室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨及右心室肥厚［1］。此外，TOF還可伴有體－肺側(cè)枝血管、冠狀動脈異常以及主動脈畸形等［1～3］。

在臨床上，經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）常用于TOF的篩查和診斷。然而，聲窗受限及操作者依賴性會影響TTE的診斷準(zhǔn)確性。磁共振成像可以準(zhǔn)確評價TOF解剖結(jié)構(gòu)，但是其缺點(diǎn)是掃描時間長，對于難以配合檢查嬰幼兒需要全麻，冠狀動脈顯示困難［4］。近年來，多層螺旋CT發(fā)展迅速，掃描速度明顯加快，使其評價先天性心臟病成為可能［5，6］。尤其是雙源CT的問世，其時間分辨率達(dá)到83ms，使得不控制心率清晰掃描心臟成為可能［7］。此外，雙源 CT （Dual－source computed tomography，DSCT）“胸痛序列”（triple－rule－out）掃描，一種設(shè)計用于排查胸痛原因的序列，可以同時掃描心臟及胸部心外大血管，并且只對心臟范圍進(jìn)行心電門控。這種掃描方式可能會有利于減低先天性心臟病掃描輻射劑量［8，9］。國內(nèi)雖有多篇CT評價TOF的報道［10～12］。但未見采用胸痛序列低劑量DSCT評價TOF的相關(guān)研究。為此，我們收集30例經(jīng)過手術(shù)證實，并 行 DSCT 血 管 成 像 （Dual－source computed tomography angiography，DSCTA）及 TTE檢查的TOF患者資料，探討該低劑量DSCTA及TTE在TOF術(shù)前評價中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1～12月間30例臨床診斷或懷疑TOF患者，且均行DSCTA、TTE檢查和手術(shù)治療，其中男17例，女13例，年齡1～42歲，平均年齡（10.1±10.3）歲。

1.2 儀器與方法 所有病例均采用西門子DSCT掃描。對比劑為碘比樂370mg I／ml（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司），高壓注射器注射。年齡＜4歲無法配合的患者，檢前口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜。對于檢查能配合的患者，掃描時屏氣掃描。掃描時均采用回顧性心電門控胸痛序列（triple－rule－out）掃描。心電門控范圍35%～35%，選擇minidose－manual來降低輻射劑量。掃描范圍：肺尖到心底，心電門控的范圍從支氣管分叉到心底。管電壓：80～100kV，管電流100～250mAs，使用CareDose 4D技術(shù)根據(jù)體型降低管電流，準(zhǔn)直器：64×0.6mm；機(jī)架旋轉(zhuǎn)裝時間0.33 s；層厚0.75mm；與心率相適應(yīng)螺距：0.2～0.5；重建層厚0.75mm，Kernal：B26f。混合造影劑15～100 ml（70% 造影劑；30% 生理鹽水），采用自動注射器經(jīng)肘前靜脈以1～4.0ml／sec注射。采取團(tuán)注追蹤法，感興趣區(qū)置于降主動脈，閾值100HU。后處理及圖像分析：圖像后處理及分析工作均在西門子工作站（Syngo MultiModality Workplace）上完成。原始圖像自動重建，胸部薄層序列，層厚1.0mm，重建間隔1.0mm；心臟序列，層厚0.75mm，重建間隔0.6mm。將所有圖像傳輸至西門子專門工作站，采用3D軟件，進(jìn)行多平面重建（multiplanar reconstructions，MPR）、最大強(qiáng)度投影（maximum intensity projection，MIP）及容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendered technique，VRT）進(jìn)行后處理及圖像分析。圖像由兩個心血管方向放射科醫(yī)生進(jìn)行分析和診斷，不同意見通過協(xié)商一致解決。輻射劑量：輻射劑量通過DLP×轉(zhuǎn)換系數(shù)估算。兒童的DLP轉(zhuǎn)換系數(shù)通過16cm體模計算，其他的轉(zhuǎn)換系數(shù)通過32cm體模計算。1歲以下：0.039 mSv／ ［mGy·cm］；1～5歲：0.026mSv／ ［mGy·cm］，5～10歲：0.013mSv／［mGy·cm］，成人：0.014 mSv／［mGy·cm］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計采用SSPS for Windows 11.0軟件。以手術(shù)及心導(dǎo)管造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用χ2檢驗比較DSCTA和TTE診斷TOF心血管結(jié)構(gòu)異常的準(zhǔn)確性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSCT及TTE診斷準(zhǔn)確性 30例疑為TOF患者均成功掃描，且圖像質(zhì)量滿足診斷要求。手術(shù)證實30例患者均為TOF（見圖1），DSCTA與TTE評價TOF心血管結(jié)構(gòu)異常比較（見表1）。手術(shù)（30例）及心導(dǎo)管（13例）證實心血管畸形共205處。DSCTA與TTE診斷TOF準(zhǔn)確性達(dá)100%。DSCTA誤診2例肺動脈二葉化畸形，漏診5例卵圓孔未閉和2例房間隔缺損（直徑分別為3mm和4mm，見圖2）。TTE誤診7例肺動脈二葉化畸形和5例肺動脈狹窄，漏診12例卵圓孔未閉和3例冠狀動脈異常。DSCTA對所有肺動脈狹窄、冠狀動脈異常及體－肺側(cè)枝均診斷正確（見圖2，3）。DSCTA與TTE對于各種心血管畸形的診斷準(zhǔn)確性分別約95.6%和86.8% （χ2＝12.691，P＜0.05）。

表1 DSCT、TTE對30例TOF患者心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常的診斷Table 1 Diagnosis of intra－and extra－cardiac anomalies of TOF by DSCT and TTE

圖1 法洛四聯(lián)癥心臟基本結(jié)構(gòu)異常Figure 1 Basic anatomical anomalies of tetralogy of Fallot

圖2 法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄Figure 2 Pulmonary stenosis of tetralogy of Fallot

圖3 法洛四聯(lián)癥伴發(fā)心血管畸形Figure 3 Associated cardiovascular anomalies of tetralogy of Fallot

2.2 輻射劑量 DLP約（72.5±45.9）mGy·cm （范圍：20～189mSv），有效輻射劑量約（1.11±0.72）mSv（范圍：0.52～2.646mSv）。

3 討論

TTE診斷TOF并不困難。本研究DSCTA及TTE診斷TOF的準(zhǔn)確性均為100%。不過，TOF患者的術(shù)前評價并非簡單的明確診斷，而是全面、準(zhǔn)確地評價肺動脈發(fā)育、是否存在冠狀動脈異常以及粗大體－肺側(cè)枝血管等合并畸形［4］。

對于肺動脈發(fā)育評價，DSCTA較TTE準(zhǔn)確。通過對軸位圖像進(jìn)行MPR及VRT重建，可清晰顯示肺動脈結(jié)構(gòu)，評價是否存在肺動脈發(fā)育不良及肺動脈狹窄。而TTE由于受聲窗限制，評價肺動脈，尤其是周圍肺動脈，不及DSCTA準(zhǔn)確。盡管近年來三維超聲已經(jīng)應(yīng)用于臨床，但其圖像還不能達(dá)到各向同性，從而限制了其在復(fù)雜先天性心臟病心外結(jié)構(gòu)方面的應(yīng)用。

體－肺側(cè)枝是TOF重要的合并畸形，是指體循環(huán)和肺循環(huán)之間的側(cè)枝血管。主要表現(xiàn)為降主動脈、鎖骨下動脈、甲狀頸干發(fā)出的側(cè)枝動脈進(jìn)入左右肺動脈，少數(shù)可表現(xiàn)為直接與左或右肺動脈相通［13］。本研究結(jié)果表明，DSCTA與TTE均能準(zhǔn)確評價體－肺側(cè)枝，但DSCTA可以直觀、立體的顯示體－肺側(cè)枝的起始、直徑、走形及數(shù)目，為術(shù)前介入封堵提供了有力支持。而TTE僅能通過縱膈內(nèi)異常斑點(diǎn)狀血流信號推斷存在體－肺側(cè)枝，有時甚至難以同迂曲的動脈導(dǎo)管相鑒別。術(shù)前了解體－肺側(cè)枝發(fā)育十分重要，因為如果粗大體肺側(cè)枝不處理，手術(shù)疏通右室流出道后，入肺血流增加可導(dǎo)致灌注肺［14］。

右室流出道前壁是TOF手術(shù)的潛在切口位置。因此，TOF的另一個重要的合并畸形是橫過右室流出道前壁的異常冠狀動脈［1］。此種異常冠狀動脈的存在提示需要改變手術(shù)方式。由于DSCTA時間分辨率明顯提高，達(dá)83ms，掃描速度明顯加快，可以對跳動的心臟進(jìn)行清晰成像，顯示左右冠狀動脈走形，準(zhǔn)確排除是否存在此種冠狀動脈異常［7］。本研究顯示，TTE因受到聲窗限制，難以多方位分析冠狀動脈走形，對該種冠脈異常出現(xiàn)明顯漏診。

本研究病例中卵圓孔未閉高達(dá)80%，推測與右室流出道梗阻所致右心房壓力增加有關(guān)。卵圓孔未閉CT血管成像表現(xiàn)為原發(fā)性房間隔與繼發(fā)性房間隔之間的隧道樣結(jié)構(gòu)，伴心房內(nèi)造影劑“右向左”或“左向右”分流。據(jù)文獻(xiàn)報道［15，16］，CT冠狀動脈造影可以較準(zhǔn)確探查卵圓孔未閉。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道類似。

肺動脈瓣二葉化畸形在TOF患者較常見。DSCTA較TTE更能準(zhǔn)確診斷該病變。與肺動脈狹窄的評價相似，CT多平面重建有利于分析肺動脈瓣形態(tài)。本研究漏診2例直徑約3～4mm的小房間隔缺損。該結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致，對于小于5mm小房間隔缺損，CT容易漏診或誤診［14］。

對于小兒患者，降低CT輻射劑量十分重要［17］。為了控制輻射劑量，本研究采用了多種降低輻射劑量掃描設(shè)置，包括：降低管電壓、管電流、胸痛序列的應(yīng)用（心電門控范圍僅在心臟區(qū)域）以及收縮末期掃描（35%R－R 間 期）。Leschka 等［18］報道，心 率 大 于85.5次／分的患者，最佳圖像重建時相為收縮末期。因本組病例TOF患者多為小兒患者，心率較快，采用收縮末期掃描可明顯減低輻射劑量。本組病例平均輻射劑量約1.1mSv，輻射劑量最低患者僅為0.52mSv。由于國內(nèi)發(fā)表的TOF CT診斷研究缺乏輻射劑量數(shù)據(jù)分析，因此本研究無法與其他CT機(jī)型輻射劑量值比較［10～12］。

4 結(jié)論

本研究表明，胸痛序列低劑量DSCTA可全面評價TOF及合并心血管畸形，為術(shù)前提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息。在評價肺動脈發(fā)育、體－肺側(cè)枝及冠狀動脈方面，DSCTA優(yōu)于TTE。

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